Билингвальная афазия (Bilingual/Multilingual Aphasia; BWA) — это потеря способности понимать и выражать речь после повреждения мозга у билингвальных или мультилингвальных лиц. Нарушение возникает на двух или более языках, но степень нарушения может различаться в зависимости от языка.
Эпидемиология :
Исторический контекст: Исследования афазии долгое время были ориентированы на одноязычие, однако в последние годы исследования двуязычной афазии быстро развиваются1).
В США ежегодно происходит около 300 000 случаев афазии, из которых примерно 45 000 случаев приходится на билингвальную афазию. Также известно, что примерно у трети пациентов с инсультом развивается афазия.
При билингвальной афазии преобладают речевые нарушения, но в зависимости от локализации поражения мозга может присоединяться нарушение полей зрения.
Характер дефекта поля зрения различается в зависимости от локализации поражения головного мозга.
Поражение затылочной доли
Гомонимная гемианопсия: наиболее частая причина гомонимной гемианопсии. Основная причина — ишемия в бассейне задней мозговой артерии.
Сохранность макулы: макулярная область может быть не затронута дефектом.
Гомонимная скотома: скотома возникает только в части поля зрения.
Алексия: обусловлена поражением левой затылочной доли и валика мозолистого тела. Способность писать сохраняется.
Поражение височной и теменной долей
Верхнеквадрантная гемианопсия: при поражении височной доли возникает дефект поля зрения в верхних квадрантах, что отражает повреждение петли Мейера.
Дефект нижнего поля зрения : при поражении теменной доли возникает гомонимная гемианопсия с преобладанием в нижних квадрантах.
Высшие зрительные нарушения : зрительная агнозия, одностороннее пространственное игнорирование, синдром Балинта и др.
Сочетанная гемиплегия: При инфарктах в бассейне средней мозговой артерии часто наблюдается гемиплегия на той же стороне, что и гемианопсия.
Кроме того, при биомикроскопии с щелевой лампой обычно не выявляется отклонений. При поражении доминантного полушария головного мозга (чаще левого) возникают речевые нарушения. Офтальмологически необходима проверка остроты зрения, полей зрения и зрачкового рефлекса.
Затылочная доля функционирует как визуальная начальная точка языковых путей, и при поражении мозга, затрагивающем затылочную долю, возникает дефект поля зрения. Типична гомонимная гемианопсия вследствие ишемии задней мозговой артерии, а при поражении левой затылочной доли к гомонимной гемианопсии может присоединиться алексия.
Основной причиной билингвальной афазии является церебральный инфаркт, и примерно у трети пациентов с инсультом развивается афазия1). Другие причины включают травмы, эпилептические припадки и токсические метаболиты.
Основные типы инфаркта головного мозга следующие.
| Тип заболевания | Особенности | Основные факторы риска |
|---|---|---|
| Атеротромботический инфаркт | Возникает у людей среднего и пожилого возраста, медленное прогрессирование | Гипертония, диабет, дислипидемия |
| Кардиогенная церебральная эмболия | Внезапное начало, большая зона инфаркта | Фибрилляция предсердий, порок клапана |
| Лакунарный инфаркт | Мелкий инфаркт перфорирующих артерий менее 15 мм | Артериальная гипертензия (часто у пожилых) |
Основные факторы риска:
Оценка билингвальной афазии требует комплексного обследования, охватывающего все языки, на которых говорит пациент.
Сравнение основных инструментов оценки.
| Инструмент оценки | Целевая группа и характеристики | Структура |
|---|---|---|
| BAT (Тест на двуязычную афазию) | Параллельная оценка многоязычного анамнеза и способностей на каждом языке | Состоит из трех частей: часть A (50 пунктов), B (472 пункта), C (58 пунктов) |
| CAT (Комплексный тест на афазию) | Многомерная оценка речи, когнитивных функций и качества жизни | Предоставляет общий балл тяжести афазии |
| WAB·BNT | Доступны многоязычные версии | Прямой перевод с английского, сложно отражает культурные и языковые различия |
Трехвременная фаза оценки (документ C):
Проводится проверка остроты зрения, поля зрения, зрачкового рефлекса и щелевая биомикроскопия.
Лечение билингвальной афазии основано на мультидисциплинарном подходе, центральное место в котором занимает логопедическая терапия 1).
Анализ семантических признаков (SFA)
Цель : нарушение подбора слов.
Метод : систематическое генерирование и анализ семантических признаков целевого слова, таких как категория, использование и физические характеристики.
Доказательства : метаанализ у билингвальных пациентов показал умеренный размер эффекта для тренируемых слов (L1: TE=8,36).
Укрепление глагольной сети (VNeST)
Цель : нарушение припоминания глаголов.
Метод : систематическое порождение и обсуждение тематических ролей (агенс-пациенс) глагола.
Особенность : укрепление всей семантической сети глагола.
Фонологический компонентный анализ (PCA)
Цель : нарушение фонологической сети.
Метод: Укрепление сети на основе фонологических характеристик слов.
Отчет: После 15 часов лечения двуязычные пациенты показали лучшие результаты, чем одноязычные.
Этот метод полезен при нехватке многоязычных реабилитационных ресурсов. Он использует межъязыковое обобщение (Cross-Linguistic Generalization; CLG), при котором эффект лечения на одном языке распространяется на другой язык1).
Смешение языков признается адаптивной стратегией, а не патологией, и ответы оцениваются независимо от языка. При спонтанном выборе языка сообщается о 84,9% правильных ответов, что превосходит одноязычные условия (нидерландский 79,7%, английский 73,1%) 1).
Считается эффективной для пациентов с дефектами полей зрения.
Можно ожидать «межъязыкового переноса», когда эффект лечения на одном языке распространяется на другой язык. Однако в мета-анализах размер эффекта составляет g=0,14, что ограничено по сравнению с внутриязыковым эффектом (g=0,36). Возраст усвоения (AoA) является самым сильным предиктором, и лечение на языке, усвоенном во взрослом возрасте, как правило, имеет более высокий размер эффекта.
В настоящее время доминирующей теорией языковой организации в двуязычном мозге является «теория слияния». После ранних теорий «раздельной локализации» и «общего языкового представления» теперь понимается, что язык представлен как в специфических, так и в общих областях 1).
Передняя экспрессивная область
Расположение : моторные области лобной доли (зона Брока).
Особенность : включает общие зоны L1 и L2.
Влияние повреждений: Повреждения передней экспрессивной области часто вызывают нарушения, затрагивающие несколько языков.
Задняя рецептивная область
Локализация: Речевая рецептивная область в височной доле (зона Вернике).
Особенности: Включает участки, специфичные для L2.
Влияние повреждений: Повреждения задней рецептивной области часто вызывают избирательные нарушения L2.
Модель Брока-Вернике-Гешвинда:
Основной путь: зрительная кора → зона Вернике (понимание) → дугообразный пучок → зона Брока (речевая продукция) → моторная кора, а область Гешвинда (нижняя теменная долька: надкраевая извилина + угловая извилина) отвечает за мультимодальную интеграцию информации.
Концепция гибридной архитектуры:
Интраоперационные исследования корковой стимуляции показывают, что один и тот же участок коры поддерживает оба языка. У пациентов с BWA со сдвигом в сторону L2 наблюдается повышенная активность в левой префронтальной и передней поясной коре при слабой обработке L1. Это объясняется теорией кодирования популяции (одна и та же область коры поддерживает несколько функций с помощью различных распределенных паттернов активации)1).
Механизм языкового контроля: Дорсолатеральная префронтальная кора (DLPFC), передняя поясная кора (ACC) и базальные ганглии опосредуют выбор, подавление и переключение языка1).
Затылочная доля обеспечивает зрительный вход как начальную точку языковых путей. При ишемии задней мозговой артерии возникают гомонимная гемианопсия и высшие зрительные нарушения, а поражение левой затылочной доли и валика мозолистого тела приводит к алексии.
Механизм межъязыковой генерализации (CLG):
Основой является совместное использование концептуальных и семантических представлений. Усиление одного языка распространяется на другой язык через общее нейронное кодирование посредством «распространяющейся активации» (spreading activation)1).
Согласно современной «смешанной теории», языки представлены как в общих, так и в специфических областях мозга. В передних экспрессивных зонах L1 и L2 разделяют общие области, тогда как задние рецептивные зоны включают области, специфичные для L2. Эта структура объясняет, почему паттерны нарушений различаются в зависимости от локализации поражения.
Marte и соавт. (2025) выполнили прогнозирование межъязыковой генерализации с помощью машинного обучения на когорте из 48 двуязычных пациентов с афазией (испанско-английский), достигнув F1-меры 0,790. Наиболее сильными предикторами были показатель WAB-R AQ нелеченого языка и когнитивные функции 1).
С помощью вычислительной модели BiLex точность прогнозирования R² от 0,54 до 0,82 была достигнута уже на 4-м сеансе лечения. При обнаружении CLG сообщалось о специфичности 100% (7/7 случаев) и чувствительности около 80% (4/5 случаев) 1).
Обнаружение афазии на основе ASR (автоматического распознавания речи) показало F1-меру 0,99, а классификация подтипов — F1-меру 0,91 (Wagner и др.) 1).
Идентификация трех вариантов первичной прогрессирующей афазии (ППА) с использованием вложений на основе GPT показала 88,5% диагностического согласия и 97,9% точности классификации (Rezaii и др.) 1).
При межъязыковой автоматической оценке модель, обученная на английском языке, показала точность 78% на французском и 74% на греческом (Chatzoudis и др.) 1).
У двуязычных пациентов с афазией наблюдается укорочение латентности негативности рассогласования (MMN), тогда как у одноязычных пациентов с афазией наблюдается удлинение латентности (De Letter и др.). Это предполагает, что двуязычие может обеспечивать когнитивный резерв 1).
Применение ТМС (транскраниальная магнитная стимуляция), tDCS (транскраниальная стимуляция постоянным током) и tACS прогрессирует.
Комбинация tDCS мозжечка и поведенческой терапии показала улучшение тренированных и нетренированных слов и межъязыковую генерализацию при лечении L2 (Coemans и др.)1).
Мета-анализ показал, что комбинация NIBS и логопедии дает лучший эффект, чем только логопедия (Chai и др.)1).
Благодаря неинвазивности и портативности она подходит для мониторинга мозговой активности в клинических и естественных условиях, и ожидается ее применение для оценки и измерения эффективности лечения билингвальной афазии1).
