De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), 2,2 bilhões de pessoas no mundo têm deficiência visual. Metade delas poderia ter sido evitada. Nos Estados Unidos, a perda de visão é uma das dez principais causas de incapacidade (Saaddine, Narayan et al. 2003).
Na neuro-oftalmologia, existem barreiras que impedem o atendimento de alta qualidade em várias etapas do cuidado. Essas barreiras abrangem a fase de consideração da consulta, durante o atendimento e o acompanhamento. Elas são inter-relacionadas e formam uma rede complexa de difícil compreensão e resolução.
Os determinantes sociais da saúde (DSS) estão envolvidos em todas as três etapas da prestação de cuidados. Os DSS incluem as seguintes cinco categorias (Braveman and Gottlieb 2014).
Estabilidade econômica: Base econômica como renda, emprego e pobreza
Acesso aos cuidados de saúde: Situação do seguro de saúde e distância física até as instalações médicas
Educação: alfabetização em saúde, acesso a informações de saúde
Barreiras em qualquer uma dessas cinco áreas podem dificultar a busca, o recebimento e a continuidade de cuidados de alta qualidade.
QQual é a razão da escassez de especialistas em neuro-oftalmologia?
A
As principais razões incluem a dificuldade da especialidade, perspectivas salariais, não realização de cirurgias e prática centrada na academia (Frohman 2005). Isso torna difícil para residentes de oftalmologia e neurologia escolherem neuro-oftalmologia como subespecialidade.
As principais barreiras são divididas em três etapas: da consulta ao tratamento e acompanhamento.
Etapa de Consulta
Barreiras estruturais: Falta de transporte e distância geográfica de especialistas dificultam a consulta.
Barreiras cognitivas: Baixa alfabetização em saúde e experiências de tratamento inadequado em serviços de saúde reduzem a vontade de consultar.
Falta de percepção da necessidade de consulta: 50% dos entrevistados citaram “não sentir necessidade de consulta” como barreira (Ahmad, Zwi et al. 2015).
Encaminhamento excessivo e exames desnecessários: Em média, o paciente passa por 2 médicos antes do encaminhamento. Exames desnecessários foram realizados em 19% dos casos (Stunkel, Mackay et al. 2020).
Durante o Atendimento
Diagnóstico incorreto antes do encaminhamento: 40% dos pacientes encaminhados tiveram diagnóstico incorreto, 49% diagnóstico parcialmente incorreto, 7% diagnóstico incerto (Stunkel, Mackay et al. 2020).
Erro de neuroimagem: A taxa de diagnóstico incorreto antes da consulta chega a 69%. A causa mais comum é erro de análise de imagem (McClelland, Van Stavern et al. 2012).
Pressão de tempo e volume de atendimento: A falta de especialistas comprime o tempo de consulta por paciente.
Desafios de segurança do paciente: Erros de diagnóstico surgem de vieses cognitivos e fechamento precoce da avaliação diagnóstica (Stunkel, Newman-Toker et al. 2021).
Acompanhamento
Alto custo próprio: O custo por consulta impede o acompanhamento regular.
Carga de viagem de longa distância: A mediana da distância percorrida para consultas de neuro-oftalmologia é de 36,5 milhas (cerca de 58,7 km) (Stunkel, Mackay et al. 2020).
Subestimação da gravidade da doença: O paciente não compreende a seriedade de sua doença e não adere ao regime medicamentoso (Lee, Sathyan et al. 2008).
Falta de educação sobre a doença: A falta de educação sobre a doença, incluindo sinais de progressão, atrasa a detecção de sintomas visuais importantes.
QQuantos médicos são consultados antes de chegar a um neuro-oftalmologista?
A
Em média, 2 médicos são consultados, e 34% consultam vários médicos na mesma especialidade (Stunkel, Mackay et al. 2020). Esse encaminhamento excessivo aumenta o ônus financeiro do paciente e atrasa ainda mais a consulta.
QQuão grave é o diagnóstico incorreto antes do encaminhamento?
A
40% dos pacientes encaminhados recebem diagnóstico incorreto e 49% recebem diagnóstico parcialmente incorreto (Stunkel, Mackay et al. 2020). A taxa de diagnóstico incorreto antes da consulta neuro-oftalmológica chega a 69%, sendo a causa mais comum erros de análise de imagem (McClelland, Van Stavern et al. 2012).
A falta absoluta de especialistas em neuro-oftalmologia é uma barreira fundamental que limita a qualidade geral do atendimento. Por trás dessa escassez, existem os seguintes problemas estruturais (Frohman 2005).
Alta dificuldade da especialidade, exigindo longo tempo de aprendizado
Remuneração médica mais baixa que outras especialidades por não realizar cirurgias
Predomínio do modelo acadêmico, com opções limitadas de consultório particular
Dificuldade de residentes de oftalmologia e neurologia em escolher neuro-oftalmologia como carreira
Como resultado, pacientes em comunidades carentes de serviços (underserved communities) são desproporcionalmente afetados. Muitos neuro-oftalmologistas acadêmicos precisam equilibrar a prática clínica e as responsabilidades educacionais, aumentando ainda mais a pressão sobre o volume de atendimento (Frohman 2008).
Relação entre as 5 categorias de SDOH e as barreiras ao atendimento
A tabela a seguir mostra o impacto de cada categoria de SDOH nas três etapas do atendimento.
Categoria SDOH
Estágio principal de impacto
Barreiras específicas
Estabilidade econômica
Consulta e acompanhamento
Custo da consulta e transporte
Acesso à saúde
Durante a consulta e diagnóstico
Distância geográfica do especialista
Ambiente construído
Consultas e acompanhamento
Falta de transporte
Contexto social
Consultas
Desconfiança médica e experiências de discriminação
Educação
Consulta e acompanhamento
Baixa literacia em saúde
Pacientes com baixa literacia em saúde têm um risco três vezes maior de piora do estado de saúde devido ao uso insuficiente de recursos médicos (Dewalt, Berkman et al. 2004). O sobrediagnóstico de hipertensão intracraniana idiopática (HII) ocorre em 40% dos pacientes, levando a exames invasivos desnecessários (Chung and Custer 2017).
Os erros de imagem diagnóstica em neuroftalmologia são classificados em dois tipos (Wolintz, Trobe et al. 2000).
Erros de prescrição (prescriptive errors): Falha na aplicação de exames especializados focados, omissão de contraste intravenoso (IV), omissão de sequências especiais
Erros de interpretação (interpretive errors): Falha na detecção de lesões devido a informações clínicas enganosas ou rejeição do diagnóstico por não obter os resultados de imagem esperados
A comunicação cuidadosa entre o médico solicitante e o radiologista pode reduzir significativamente esses erros.
Reforma do sistema de remuneração médica: São necessárias mudanças no sistema de faturamento, codificação e remuneração para especialidades cognitivas, como a neuroftalmologia (Frohman 2005).
Participação de Múltiplas Organizações: Para melhorar a qualidade do atendimento, várias organizações de saúde precisam trabalhar de forma colaborativa.
Telemedicina
Melhoria do Acesso: Facilitar o acesso a especialistas limitados e permitir a triagem de casos.
Modelo Híbrido: Combinar consultas presenciais e remotas para utilizar efetivamente os recursos disponíveis para pacientes e profissionais.
Situação Atual da Telemedicina Oftalmológica: A taxa de uso de telemedicina por oftalmologistas é de 9,3%, significativamente menor em comparação com endocrinologia (67,7%) e psiquiatria (50,2%) (Patel et al.).
Promoção da Segurança do Paciente
Modelo de segurança liderado por médicos: Incentivar líderes de segurança do paciente e educar a administração.
Participação da família: Envolver a família no cuidado e tratamento do paciente melhora a segurança.
Efeito real das medidas de segurança: As medidas de segurança do paciente levam ao aumento da eficiência, satisfação do profissional, redução de complicações e diminuição de litígios (Chung and Custer 2017).
Fortalecimento da Educação
Educação dos profissionais da linha de frente: A disseminação do conhecimento sobre os critérios diagnósticos das doenças neuro-oftalmológicas reduz diretamente as taxas de erro diagnóstico.
Feedback sobre encaminhamentos: Fornecer feedback ao médico solicitante leva a encaminhamentos adequados no futuro.
Ferramentas educacionais diversas: Palestras de neuro-oftalmologistas locais, palestras gravadas e plataformas de aprendizado baseado em casos virtuais são eficazes.
QComo a telemedicina pode reduzir as barreiras na neuro-oftalmologia?
A
Facilita o acesso a especialistas limitados e permite a triagem de casos. Com um modelo de atendimento híbrido, os pacientes podem obter aconselhamento especializado sem precisar viajar longas distâncias ou esperar muito tempo. No entanto, a taxa atual de uso de telemedicina entre oftalmologistas é baixa, de 9,3%, e sua disseminação requer apoio institucional.
O programa Technology-based Eye Care Services (TECS) do Departamento de Assuntos de Veteranos dos EUA (VA) foi iniciado no Ano Fiscal de 2015 para melhorar o acesso oftalmológico para veteranos rurais. Expandiu-se para mais de 60 locais e 12 hospitais VA, alcançando uma taxa de sucesso de 83,6% (51 de 61 locais ativos no 1º trimestre do AF2022). O diagnóstico de doenças oculares via telemedicina (VT) foi 1,3 e 2,5 vezes maior entre residentes rurais e rurais remotos, respectivamente, em comparação com áreas urbanas. Esses resultados indicam que a telemedicina pode contribuir para reduzir as disparidades de atendimento em áreas com escassez de especialistas.
Os custos diretos e indiretos da deficiência visual nos EUA são estimados em até 134,2 bilhões de dólares. A disseminação da telemedicina e intervenções preventivas podem ajudar a aliviar esse ônus econômico.
Para melhorar continuamente a qualidade do atendimento, são necessárias reformas estruturais em todo o sistema de saúde, como a reforma do sistema de remuneração médica, a expansão de programas de treinamento de especialistas e a sistematização da melhoria da comunicação entre os profissionais de saúde. A eliminação das barreiras na neuroftalmologia não é apenas um esforço individual dos médicos, mas uma questão que requer a cooperação de múltiplas organizações médicas (Frohman 2005).
Stunkel L, Mackay DD, Bruce BB, Newman NJ, Biousse V. Referral Patterns in Neuro-Ophthalmology.Journal of Neuro-Ophthalmology. 2020;40(4):485-493. PMID: 31609835.
Stunkel L, Sharma RA, Mackay DD, Wilson B, Van Stavern GP, Newman NJ, Biousse V. Patient Harm Due to Diagnostic Error of Neuro-Ophthalmologic Conditions.Ophthalmology. 2021;128(9):1356-1362. PMID: 33713783.
Stunkel L, Newman-Toker DE, Newman NJ, Biousse V. Diagnostic Error of Neuro-ophthalmologic Conditions: State of the Science.Journal of Neuro-Ophthalmology. 2021;41(1):98-113. PMID: 32826712.
McClelland C, Van Stavern GP, Shepherd JB, Gordon M, Huecker J. Neuroimaging in patients referred to a neuro-ophthalmology service: the rates of appropriateness and concordance in interpretation.Ophthalmology. 2012;119(8):1701-1704. PMID: 22484117.
Frohman LP. The Human Resource Crisis in Neuro-ophthalmology.Journal of Neuro-Ophthalmology. 2008;28(3):231-234. PMID: 18769291.
Liu YA, Ko MW, Moss HE. Telemedicine for neuro-ophthalmology: challenges and opportunities.Current Opinion in Neurology. 2021;34(1):61-66. PMID: 33230033.
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