بر اساس گزارش سازمان بهداشت جهانی (WHO)، ۲.۲ میلیارد نفر در جهان دچار اختلال بینایی هستند. از این تعداد، نیمی ممکن است قابل پیشگیری بوده باشند. در ایالات متحده، از دست دادن بینایی یکی از ده علت اصلی ناتوانی است (Saaddine, Narayan et al. 2003).
در نورو-افتالمولوژی، موانعی در مراحل مختلف مراقبت وجود دارد که از ارائه مراقبت با کیفیت جلوگیری میکند. این موانع شامل مراحل تصمیمگیری برای مراجعه، حین درمان و پیگیری هستند. همچنین این موانع به هم مرتبط بوده و شبکه پیچیدهای را تشکیل میدهند که کشف و حل آن دشوار است.
عوامل اجتماعی تعیینکننده سلامت (SDOH) در هر سه مرحله ارائه مراقبت نقش دارند. SDOH شامل پنج دسته زیر است (Braveman and Gottlieb 2014):
ثبات اقتصادی: زیرساختهای اقتصادی مانند درآمد، اشتغال و فقر
دسترسی به مراقبت: وضعیت بیمه و فاصله فیزیکی تا مراکز درمانی
زمینه اجتماعی: نژاد، فرهنگ، تبعیض اجتماعی، پیوندهای اجتماعی
آموزش: سواد سلامت، دسترسی به اطلاعات سلامت
اختلال در هر یک از این پنج مورد، مانع از جستجو، دریافت و ادامه مراقبت با کیفیت بالا میشود.
Qدلیل کمبود متخصص نورواوفتالمولوژی چیست؟
A
دشواری تخصص، چشمانداز حقوق، عدم انجام جراحی، و ماهیت عمدتاً آکادمیک عمل از دلایل اصلی ذکر شده است (Frohman 2005). این وضعیت باعث شده است که دستیاران چشمپزشکی و نورولوژی کمتر نورواوفتالمولوژی را به عنوان فوقتخصص انتخاب کنند.
موانع اصلی در سه مرحله از مراجعه تا درمان و پیگیری دستهبندی میشوند.
مرحله مراجعه
موانع ساختاری: کمبود وسایل حملونقل و دوری جغرافیایی از پزشک متخصص مانع مراجعه میشود.
موانع شناختی: سواد سلامت پایین و تجربه رفتار نامناسب در محیط درمانی انگیزه مراجعه را کاهش میدهد.
عدم آگاهی از نیاز به مراجعه: ۵۰٪ از افراد مورد بررسی «احساس نکردن نیاز به مراجعه» را به عنوان مانع ذکر کردند (Ahmad, Zwi et al. 2015).
ارجاع بیش از حد و آزمایشهای غیرضروری: به طور متوسط بیماران قبل از ارجاع به دو پزشک مراجعه میکنند. در ۱۹٪ موارد آزمایشهای غیرضروری انجام شده است (Stunkel, Mackay et al. 2020).
در حین ویزیت
تشخیص اشتباه قبل از ارجاع: ۴۰٪ از بیماران ارجاعی تشخیص اشتباه، ۴۹٪ تشخیص ناقص و ۷٪ تشخیص نامشخص داشتند (Stunkel, Mackay et al. 2020).
خطا در تصویربرداری عصبی: میزان تشخیص اشتباه قبل از مشاوره تا ۶۹٪ است. شایعترین علت، خطا در تحلیل تصاویر است (McClelland, Van Stavern et al. 2012).
فشار زمان و حجم کار: کمبود متخصصان زمان ویزیت هر بیمار را کاهش میدهد.
چالشهای ایمنی بیمار: خطاهای تشخیصی ناشی از سوگیریهای شناختی و بستن زودهنگام ارزیابی تشخیصی (premature closure) هستند (Stunkel, Newman-Toker et al. 2021).
پیگیری
هزینه بالای پرداخت از جیب: هزینه هر ویزیت مانع از پیگیری منظم میشود.
بار سفرهای طولانی: میانگین مسافت سفر برای ویزیت نورو-افتالمولوژی ۳۶.۵ مایل (حدود ۵۸.۷ کیلومتر) است (Stunkel, Mackay et al. 2020).
دست کم گرفتن شدت بیماری: بیمار اهمیت بیماری خود را درک نمیکند و رژیم دارویی را رعایت نمیکند (Lee, Sathyan et al. 2008).
کمبود آموزش بیماری: آموزش بیماری شامل علائم پیشرفت ناقص است و تشخیص علائم بینایی مهم به تأخیر میافتد.
Qچند پزشک قبل از مراجعه به متخصص عصب-چشم دیده میشوند؟
A
میانه تعداد پزشکان مراجعهشده ۲ نفر است و ۳۴٪ بیماران به چند پزشک در یک تخصص مشابه مراجعه کردهاند (Stunkel, Mackay et al. 2020). این ارجاع بیش از حد بار مالی بیمار را افزایش میدهد و باعث تأخیر بیشتر در ویزیت میشود.
Qتشخیص اشتباه قبل از ارجاع چقدر جدی است؟
A
۴۰٪ از بیماران ارجاعشده تشخیص اشتباه و ۴۹٪ تشخیص ناقص دریافت کردهاند (Stunkel, Mackay et al. 2020). میزان تشخیص اشتباه قبل از مشاوره عصب-چشم تا ۶۹٪ میرسد و شایعترین علت آن خطا در تحلیل تصاویر است (McClelland, Van Stavern et al. 2012).
کمبود مطلق متخصصان نورو-افتالمولوژی یک مانع اساسی است که کیفیت کلی مراقبتهای پزشکی را محدود میکند. در پشت کمبود متخصصان، مشکلات ساختاری زیر وجود دارد (Frohman 2005).
سطح دشواری تخصص بالا بوده و یادگیری آن زمانبر است
به دلیل عدم انجام جراحی، دستمزد پزشکی نسبت به سایر تخصصها پایینتر است
بیشتر به صورت آکادمیک فعالیت میکنند و گزینههای مطب خصوصی محدود است
دستیاران چشمپزشکی و نورولوژی به سختی نورو-افتالمولوژی را به عنوان یک حرفه انتخاب میکنند
در نتیجه، بیماران در جوامع محروم (underserved communities) به طور ناعادلانهای تحت تأثیر قرار میگیرند. بسیاری از نورو-چشمپزشکان آکادمیک نیاز به ایجاد تعادل بین وظایف بالینی و آموزشی دارند که فشار بر حجم ویزیتها را افزایش میدهد (Frohman 2008).
جدول زیر تأثیر هر دسته از SDOH را بر سه مرحله مراقبت نشان میدهد.
دسته SDOH
مرحله اصلی تأثیر
موانع خاص
ثبات اقتصادی
مراجعه و پیگیری
هزینههای مراجعه و حمل و نقل
دسترسی به مراقبتهای بهداشتی
در حین مراجعه و درمان
دور بودن جغرافیایی از پزشک متخصص
محیط ساختهشده
ویزیت و پیگیری
فقدان وسیله نقلیه
زمینه اجتماعی
ویزیت
بیاعتمادی پزشکی و تجربه تبعیض
آموزش
مراجعه و پیگیری
سواد سلامت پایین
نشان داده شده است که بیماران با سواد سلامت پایین، به دلیل استفاده ناکافی از منابع مراقبتهای بهداشتی، ۳ برابر بیشتر در معرض خطر بدتر شدن وضعیت سلامت قرار دارند (Dewalt, Berkman et al. 2004). تشخیص بیش از حد فشار خون داخل جمجمه ایدیوپاتیک (IIH) در ۴۰٪ از بیماران رخ میدهد و منجر به انجام آزمایشهای غیرضروری و تهاجمی میشود (Chung and Custer 2017).
اصلاح نظام تعرفههای پزشکی: نیاز به تغییر در سیستم صورتحساب، کدگذاری و تعرفههای پزشکی برای تخصصهای شناختی مانند نورو-افتالمولوژی وجود دارد (Frohman 2005).
مشارکت چند سازمانی: برای بهبود کیفیت مراقبتهای پزشکی، چندین سازمان بهداشتی باید به صورت هماهنگ عمل کنند.
پزشکی از راه دور
بهبود دسترسی: دسترسی به متخصصان محدود را آسانتر کرده و امکان اولویتبندی موارد را فراهم میکند.
مدل ترکیبی: ترکیب ویزیت حضوری و از راه دور، به بیماران و ارائهدهندگان امکان استفاده مؤثر از منابع موجود را میدهد.
وضعیت کنونی چشمپزشکی از راه دور: میزان استفاده چشمپزشکان از پزشکی از راه دور ۹.۳٪ است که در مقایسه با غدد درونریز (۶۷.۷٪) و روانپزشکی (۵۰.۲٪) به طور قابل توجهی پایینتر است (Patel et al.).
ارتقای ایمنی بیمار
مدل ایمنی به رهبری پزشکان: تشویق رهبران ایمنی بیمار و آموزش به بخش مدیریت.
مشارکت خانواده: مشارکت خانواده در مراقبت و درمان بیمار باعث بهبود ایمنی میشود.
اثرات عملی اقدامات ایمنی: اقدامات ایمنی بیمار منجر به افزایش کارایی، رضایت ارائهدهندگان، کاهش عوارض و کاهش دعاوی قضایی میشود (Chung and Custer 2017).
تقویت آموزش
آموزش به ارائهدهندگان خط اول: انتشار دانش در مورد معیارهای تشخیصی بیماریهای نورو-افتالمیک مستقیماً به کاهش نرخ تشخیص اشتباه منجر میشود.
بازخورد به ارجاعدهندگان: ارائه بازخورد به پزشک ارجاعدهنده منجر به ارجاعات مناسبتر در آینده میشود.
ابزارهای آموزشی متنوع: استفاده از سخنرانیهای نورو-افتالمولوژیستهای محلی، سخنرانیهای ضبطشده و پلتفرمهای یادگیری مبتنی بر موارد مجازی مؤثر است.
Qچگونه پزشکی از راه دور میتواند موانع نورو-افتالمولوژی را کاهش دهد؟
A
دسترسی به متخصصان محدود را آسانتر کرده و امکان تریاژ موارد را فراهم میکند. یک مدل مراقبتی ترکیبی میتواند به بیماران امکان دهد بدون سفرهای طولانی یا انتظار طولانی، مشاوره تخصصی دریافت کنند. با این حال، نرخ فعلی استفاده از پزشکی از راه دور در میان چشمپزشکان تنها ۹.۳٪ است و برای گسترش آن نیاز به حمایت نهادی وجود دارد.
برنامه خدمات مراقبت از چشم مبتنی بر فناوری (TECS) وزارت امور کهنهسربازان ایالات متحده (VA) در سال مالی 2015 (FY2015) با هدف بهبود دسترسی کهنهسربازان روستایی به مراقبتهای چشمی آغاز شد. این برنامه در بیش از 60 سایت و 12 بیمارستان VA گسترش یافته و نرخ موفقیت 83.6٪ را به دست آورده است (از 61 سایت در سهماهه اول FY2022، 51 سایت فعال بودند). ساکنان مناطق روستایی و بسیار روستایی در مقایسه با مناطق شهری، به ترتیب 1.3 و 2.5 برابر بیشتر تشخیص بیماریهای چشمی را از طریق پزشکی از راه دور (VT) دریافت کردند. این دستاورد نشان میدهد که پزشکی از راه دور میتواند به کاهش نابرابریهای درمانی در مناطق کمبرخوردار از متخصص کمک کند.
هزینههای مستقیم و غیرمستقیم نابینایی در ایالات متحده تا 134.2 میلیارد دلار تخمین زده میشود. مداخلات پیشگیرانه از طریق گسترش پزشکی از راه دور ممکن است به کاهش این بار اقتصادی کمک کند.
برای بهبود مستمر کیفیت مراقبتهای پزشکی، اصلاحات ساختاری در کل سیستم مراقبتهای بهداشتی از جمله اصلاح نظام تعرفههای پزشکی، گسترش برنامههای آموزش متخصصان و سیستمسازی بهبود ارتباطات بین ارائهدهندگان مراقبتهای بهداشتی ضروری است. رفع موانع مراقبت در چشمپزشکی عصبی نه تنها نیازمند تلاش پزشکان فردی، بلکه موضوعی است که چندین سازمان مراقبتهای بهداشتی باید به طور هماهنگ به آن بپردازند (Frohman 2005).
Stunkel L, Mackay DD, Bruce BB, Newman NJ, Biousse V. Referral Patterns in Neuro-Ophthalmology.Journal of Neuro-Ophthalmology. 2020;40(4):485-493. PMID: 31609835.
Stunkel L, Sharma RA, Mackay DD, Wilson B, Van Stavern GP, Newman NJ, Biousse V. Patient Harm Due to Diagnostic Error of Neuro-Ophthalmologic Conditions.Ophthalmology. 2021;128(9):1356-1362. PMID: 33713783.
Stunkel L, Newman-Toker DE, Newman NJ, Biousse V. Diagnostic Error of Neuro-ophthalmologic Conditions: State of the Science.Journal of Neuro-Ophthalmology. 2021;41(1):98-113. PMID: 32826712.
McClelland C, Van Stavern GP, Shepherd JB, Gordon M, Huecker J. Neuroimaging in patients referred to a neuro-ophthalmology service: the rates of appropriateness and concordance in interpretation.Ophthalmology. 2012;119(8):1701-1704. PMID: 22484117.
Frohman LP. The Human Resource Crisis in Neuro-ophthalmology.Journal of Neuro-Ophthalmology. 2008;28(3):231-234. PMID: 18769291.
Liu YA, Ko MW, Moss HE. Telemedicine for neuro-ophthalmology: challenges and opportunities.Current Opinion in Neurology. 2021;34(1):61-66. PMID: 33230033.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
