وفقًا لمنظمة الصحة العالمية (WHO)، يعاني 2.2 مليار شخص في العالم من ضعف البصر. وكان من الممكن الوقاية من نصف هذه الحالات. في الولايات المتحدة، يُعد فقدان البصر أحد الأسباب الرئيسية العشرة للإعاقة (Saaddine, Narayan et al. 2003).
في طب الأعصاب العيني (Neuro-ophthalmology)، توجد عوائق تمنع تقديم رعاية عالية الجودة في مراحل متعددة من الرعاية. تمتد هذه العوائق لتشمل مرحلة التفكير في زيارة الطبيب، وأثناء الرعاية، والمتابعة. كما أنها مترابطة وتشكل شبكة معقدة يصعب فهمها وحلها.
المحددات الاجتماعية للصحة (SDOH) تشارك في جميع المراحل الثلاث لتقديم الرعاية. تشمل SDOH الفئات الخمس التالية (Braveman and Gottlieb 2014).
يمكن أن تعيق العوائق في أي من هذه المجالات الخمسة طلب الرعاية عالية الجودة وتلقيها واستمرارها.
تشمل الأسباب الرئيسية صعوبة التخصص، وآفاق الراتب، وعدم إجراء الجراحة، وطبيعة الممارسة الأكاديمية (Frohman 2005). وهذا يجعل من الصعب على المقيمين في طب العيون والأعصاب اختيار طب العيون العصبي كتخصص فرعي.
تنقسم الحواجز الرئيسية إلى ثلاث مراحل: من الاستشارة إلى العلاج والمتابعة.
مرحلة الاستشارة
الحواجز الهيكلية: نقص وسائل النقل والبعد الجغرافي عن الأخصائيين يعيق الاستشارة.
الحواجز المعرفية: انخفاض الثقافة الصحية وتجارب المعاملة غير المناسبة في الرعاية الصحية تقلل الرغبة في الاستشارة.
عدم إدراك الحاجة للاستشارة: 50% من المشاركين في الدراسة ذكروا أن “عدم الشعور بالحاجة للاستشارة” كان حاجزًا (Ahmad, Zwi et al. 2015).
الإحالة المفرطة والفحوصات غير الضرورية: يمر المريض بمتوسط طبيبين قبل الإحالة. تم إجراء فحوصات غير ضرورية في 19% من الحالات (Stunkel, Mackay et al. 2020).
أثناء الرعاية
التشخيص الخاطئ قبل الإحالة: 40% من المرضى المحالين تم تشخيصهم بشكل خاطئ، و49% تشخيص جزئي خاطئ، و7% تشخيص غير واضح (Stunkel, Mackay et al. 2020).
أخطاء التصوير العصبي: تصل نسبة التشخيص الخاطئ قبل الاستشارة إلى 69%. السبب الأكثر شيوعًا هو أخطاء تحليل الصور (McClelland, Van Stavern et al. 2012).
ضغط الوقت وحجم العمل: نقص الأخصائيين يضغط على وقت الفحص لكل مريض.
تحديات سلامة المرضى: تنشأ أخطاء التشخيص من التحيزات المعرفية والإغلاق المبكر للتقييم التشخيصي (Stunkel, Newman-Toker et al. 2021).
المتابعة
ارتفاع التكلفة الذاتية: تمنع تكلفة كل زيارة المتابعة المنتظمة.
عبء السفر لمسافات طويلة: متوسط مسافة السفر لزيارة طبيب العيون العصبي هو 36.5 ميلاً (حوالي 58.7 كم) (Stunkel, Mackay et al. 2020).
التقليل من شدة المرض: لا يفهم المريض خطورة مرضه ولا يلتزم بنظام الدواء (Lee, Sathyan et al. 2008).
نقص التثقيف حول المرض: نقص التثقيف حول المرض بما في ذلك علامات التقدم يؤدي إلى تأخر اكتشاف الأعراض البصرية الهامة.
في المتوسط، يتم زيارة طبيبين، و34% يزورون عدة أطباء في نفس التخصص (Stunkel, Mackay et al. 2020). هذا الإحالة المفرطة تزيد العبء المالي على المريض وتؤخر الزيارة أكثر.
40% من المرضى المحالين يتلقون تشخيصًا خاطئًا، و49% يتلقون تشخيصًا جزئيًا خاطئًا (Stunkel, Mackay et al. 2020). يصل معدل التشخيص الخاطئ قبل استشارة العصب البصري إلى 69%، والسبب الأكثر شيوعًا هو أخطاء تحليل الصور (McClelland, Van Stavern et al. 2012).
يُشكّل النقص المطلق في أخصائيي طب العيون العصبي عائقًا أساسيًا يحد من جودة الرعاية الشاملة. وتكمن وراء هذا النقص المشكلات الهيكلية التالية (Frohman 2005).
ونتيجة لذلك، يعاني المرضى في المجتمعات المحرومة من الخدمات (underserved communities) من تأثير غير متناسب. العديد من أطباء الأعصاب البصريين الأكاديميين يحتاجون إلى الموازنة بين الممارسة السريرية والمسؤوليات التعليمية، مما يزيد الضغط على حجم الممارسة (Frohman 2008).
يوضح الجدول التالي تأثير كل فئة من فئات SDOH على المراحل الثلاث للرعاية.
| فئة SDOH | مرحلة التأثير الرئيسية | الحواجز المحددة |
|---|---|---|
| الاستقرار الاقتصادي | الزيارة والمتابعة | عبء تكاليف الزيارة والمواصلات |
| الوصول إلى الرعاية الصحية | أثناء الزيارة والتشخيص | البعد الجغرافي للأخصائي |
| البيئة المبنية | الزيارات والمتابعة | نقص وسائل النقل |
| الخلفية الاجتماعية | الزيارات | انعدام الثقة في الرعاية الصحية وتجارب التمييز |
| التعليم | الزيارة والمتابعة | انخفاض الثقافة الصحية |
أظهرت الدراسات أن المرضى ذوي الثقافة الصحية المنخفضة لديهم خطر تدهور الحالة الصحية بمقدار ثلاثة أضعاف بسبب عدم كفاية استخدام الموارد الطبية (Dewalt, Berkman et al. 2004). يحدث التشخيص المفرط لارتفاع الضغط داخل الجمجمة مجهول السبب (IIH) في 40% من المرضى، مما يؤدي إلى إجراء فحوصات غير ضرورية وغزوية (Chung and Custer 2017).
تنقسم أخطاء التصوير التشخيصي في طب العيون العصبي إلى نوعين (Wolintz, Trobe et al. 2000).
يمكن أن يؤدي التواصل المدروس بين الطبيب المحيل وأخصائي الأشعة إلى تقليل هذه الأخطاء بشكل كبير.
استقطاب الأطباء المتخصصين
إصلاح نظام تعويضات الخدمات الطبية: هناك حاجة إلى تغييرات في نظام الفوترة والترميز والتعويضات للتخصصات المعرفية مثل طب العيون العصبي (Frohman 2005).
مشاركة منظمات متعددة: لتحسين جودة الرعاية، تحتاج منظمات الرعاية الصحية المتعددة إلى العمل بشكل تعاوني.
الطب عن بُعد
تحسين الوصول: تسهيل الوصول إلى الأخصائيين المحدودين وتمكين فرز الحالات.
النموذج الهجين: الجمع بين الزيارات الشخصية والاستشارات عن بُعد للاستفادة المثلى من الموارد المتاحة للمرضى ومقدمي الخدمة.
الوضع الحالي للطب عن بُعد في طب العيون: نسبة استخدام أطباء العيون للطب عن بُعد هي 9.3%، وهي أقل بشكل ملحوظ مقارنة بأطباء الغدد الصماء (67.7%) والأطباء النفسيين (50.2%) (Patel et al.).
تعزيز سلامة المرضى
نموذج السلامة بقيادة الأطباء: تشجيع قادة سلامة المرضى وتثقيف الإدارة.
مشاركة الأسرة: إشراك الأسرة في رعاية المريض وعلاجه يحسن السلامة.
التأثير الفعلي لتدابير السلامة: تؤدي تدابير سلامة المرضى إلى تحسين الكفاءة ورضا مقدمي الخدمة وتقليل المضاعفات وتقليل الدعاوى القضائية (Chung and Custer 2017).
تعزيز التعليم
تعليم مقدمي الرعاية في الخطوط الأمامية: نشر المعرفة حول معايير تشخيص أمراض العيون العصبية يقلل مباشرة من معدلات التشخيص الخاطئ.
التغذية الراجعة للإحالة: تقديم تغذية راجعة للطبيب المحيل يؤدي إلى إحالات مناسبة في المستقبل.
أدوات تعليمية متنوعة: المحاضرات التي يلقيها أطباء الأعصاب البصريون المحليون، والمحاضرات المسجلة، ومنصات التعلم القائمة على الحالات الافتراضية فعالة.
يسهل الوصول إلى الأخصائيين المحدودين ويتيح فرز الحالات. من خلال نموذج الرعاية الهجين، يمكن للمرضى الحصول على استشارة متخصصة دون الحاجة إلى السفر لمسافات طويلة أو الانتظار لفترات طويلة. ومع ذلك، فإن معدل استخدام التطبيب عن بعد بين أطباء العيون حاليًا منخفض بنسبة 9.3%، ويتطلب انتشاره دعمًا مؤسسيًا.
بدأ برنامج خدمات العناية بالعيون القائمة على التكنولوجيا (TECS) التابع لوزارة شؤون المحاربين القدامى الأمريكية (VA) في السنة المالية 2015 لتحسين الوصول إلى رعاية العيون للمحاربين القدامى في المناطق الريفية. تم توسيعه ليشمل أكثر من 60 موقعًا و12 مستشفى VA، وحقق معدل نجاح 83.6% (51 من 61 موقعًا نشطًا اعتبارًا من الربع الأول من السنة المالية 2022). كان تشخيص أمراض العيون عبر الرعاية عن بُعد (VT) أعلى بمقدار 1.3 و2.5 مرة على التوالي بين سكان المناطق الريفية والريفية النائية مقارنة بالمناطق الحضرية. تشير هذه النتائج إلى أن الرعاية عن بُعد يمكن أن تساهم في تقليل الفجوات في الرعاية في المناطق التي تعاني من نقص المتخصصين.
تقدر التكاليف المباشرة وغير المباشرة للإعاقة البصرية في الولايات المتحدة بما يصل إلى 134.2 مليار دولار. يمكن أن يساعد الانتشار الواسع للرعاية عن بُعد والتدخلات الوقائية في تخفيف هذا العبء الاقتصادي.
لتحسين جودة الرعاية بشكل مستدام، هناك حاجة إلى إصلاحات هيكلية في نظام الرعاية الصحية بأكمله، مثل إصلاح نظام تعويضات الرعاية الطبية، وتوسيع برامج تدريب الأخصائيين، وتنظيم تحسين التواصل بين مقدمي الرعاية الصحية. إن إزالة العوائق في طب العيون العصبي ليست مجرد جهد فردي من الأطباء، بل هي قضية تتطلب تعاونًا منظمات طبية متعددة (Frohman 2005).
Stunkel L, Mackay DD, Bruce BB, Newman NJ, Biousse V. Referral Patterns in Neuro-Ophthalmology. Journal of Neuro-Ophthalmology. 2020;40(4):485-493. PMID: 31609835.
Stunkel L, Sharma RA, Mackay DD, Wilson B, Van Stavern GP, Newman NJ, Biousse V. Patient Harm Due to Diagnostic Error of Neuro-Ophthalmologic Conditions. Ophthalmology. 2021;128(9):1356-1362. PMID: 33713783.
Stunkel L, Newman-Toker DE, Newman NJ, Biousse V. Diagnostic Error of Neuro-ophthalmologic Conditions: State of the Science. Journal of Neuro-Ophthalmology. 2021;41(1):98-113. PMID: 32826712.
McClelland C, Van Stavern GP, Shepherd JB, Gordon M, Huecker J. Neuroimaging in patients referred to a neuro-ophthalmology service: the rates of appropriateness and concordance in interpretation. Ophthalmology. 2012;119(8):1701-1704. PMID: 22484117.
Frohman LP. The Human Resource Crisis in Neuro-ophthalmology. Journal of Neuro-Ophthalmology. 2008;28(3):231-234. PMID: 18769291.
Liu YA, Ko MW, Moss HE. Telemedicine for neuro-ophthalmology: challenges and opportunities. Current Opinion in Neurology. 2021;34(1):61-66. PMID: 33230033.
