高品質神經眼科診療的障礙

一目瞭然的重點

本疾病的要點

• 神經眼科專科醫師的絕對不足，是限制整體診療品質的最大因素。
• 診療障礙存在於就診階段、診療中及追蹤三個階段。
• 健康的社會決定因素（SDOH）從經濟、地理、教育等多面向阻礙就醫。
• 神經眼科轉診前的誤診率高達69%，診斷延遲可能導致視力障礙。
• 影像診斷的開單錯誤與判讀錯誤是誤診的主要因素之一。
• 遠距醫療是改善有限專科醫師可近性的有效工具。
• 患者教育與加強第一線醫療提供者的教育，對於促進及時就醫至關重要。

1. 高品質神經眼科診療的障礙

根據世界衛生組織（WHO）統計，全球有22億人患有視力障礙，其中半數可能原本可以預防。在美國，視力喪失是十大主要致殘原因之一（Saaddine, Narayan et al. 2003）。

神經眼科在診療的多個階段存在阻礙高品質診療的障礙。這些障礙涵蓋就醫考慮階段、診療過程中以及後續追蹤，彼此相互關聯，形成難以釐清與解決的複雜網絡。

健康的社會決定因素（SDOH）影響醫療提供的所有三個階段。SDOH包含以下五個類別（Braveman and Gottlieb 2014）。

• 經濟穩定性：收入、就業、貧窮等經濟基礎
• 醫療可近性：保險投保狀況、醫療機構的物理距離
• 建成環境（built environment）：交通、居住環境、飲食環境
• 社會背景：種族、文化、社會歧視、社區連結
• 教育：健康素養、健康資訊的可近性

這五項中任一項的障礙，都會妨礙尋求、接受及持續高品質的醫療。

Q 神經眼科專科醫師不足的原因是什麼？

A

專業難度、薪資前景、不進行手術、以學術為主的診療型態是主要原因（Frohman 2005）。因此，眼科與神經科的住院醫師持續難以選擇神經眼科作為次專科。

2. 障礙的類型與影響

從就診、診療到追蹤三個階段，整理主要的障礙。

就診階段

結構性障礙：缺乏交通手段、專科醫師的地理距離過遠，妨礙就診。

認知障礙：健康素養低、在醫療現場曾遭受不當對待的經驗，削弱就診意願。

對就診必要性的認識不足：50%的受訪者將「不覺得有必要就診」列為障礙（Ahmad, Zwi et al. 2015）。

過度轉診與不必要的檢查：轉診前平均經過2位醫師，19%進行了不必要的檢查（Stunkel, Mackay et al. 2020）。

診療中

轉診前誤診：40%的轉診患者被誤診，49%部分誤診，7%診斷不明（Stunkel, Mackay et al. 2020）。

神經影像錯誤：會診前誤診率高達69%。最常見的原因是影像分析錯誤（McClelland, Van Stavern et al. 2012）。

時間與診療量壓力：專科醫師不足壓縮了每位患者的診察時間。

患者安全挑戰：診斷錯誤源於認知偏誤和診斷評估的過早閉合（premature closure）（Stunkel, Newman-Toker et al. 2021）。

追蹤

高自付費用：每次就診的費用阻礙了定期追蹤。

長途移動負擔：神經眼科就診的中位移動距離為36.5英里（約58.7公里）（Stunkel, Mackay et al. 2020）。

疾病嚴重度低估：患者不了解自身疾病的嚴重性，未能遵守用藥方案（Lee, Sathyan et al. 2008）。

疾病教育不足：缺乏包括進展徵兆在內的疾病教育，導致重要的視覺症狀被延遲發現。

轉診延遲的實際情況

轉診後實際就診時間的中位數為34天。緊急轉診需1週，常規轉診則需13週（Stunkel, Mackay et al. 2020）。這種等待時間可能惡化高緊急性神經眼科疾病的預後。

Q 就診神經眼科醫師前需經過多少位醫師？

A

中位數為經過2位醫師，其中34%的患者在同一專科內看過多位醫師（Stunkel, Mackay et al. 2020）。這種過度轉診增加患者的經濟負擔，並進一步延遲就診。

Q 轉診前的誤診有多嚴重？

A

轉診患者中40%被誤診，49%被部分誤診（Stunkel, Mackay et al. 2020）。神經眼科會診前的誤診率高達69%，最常見的原因是影像分析錯誤（McClelland, Van Stavern et al. 2012）。

3. 背景因素

專家不足

神經眼科專家的絕對不足，是限制整體診療品質的根本障礙。專家不足的背景存在以下結構性問題（Frohman 2005）。

• 專業難度高，需要長時間學習
• 因不進行手術，診療報酬低於其他專科
• 以學術中心為主的診療型態較多，私人開業的選擇有限
• 眼科及神經科住院醫師較難選擇神經眼科作為職業

其結果是，未獲得充分服務地區（underserved communities）的患者受到不成比例的影響。許多學術型神經眼科醫師需要在門診診療與教學責任之間取得平衡，診療量的壓力進一步增加（Frohman 2008）。

SDOH的5個類別與診療障礙的關係

下表顯示SDOH各類別對診療三個階段的影響。

SDOH類別	主要影響階段	具體障礙
經濟穩定性	就診與追蹤	就診費用與交通費負擔
醫療可近性	就診與診療中	專科醫師的地理距離遙遠
人造環境	就診與追蹤	缺乏交通手段
社會背景	就診	醫療不信任與歧視經驗
教育	就診與追蹤	健康素養低落

健康素養較低的患者，因未能充分利用醫療資源，其健康狀況惡化的風險增加三倍（Dewalt, Berkman et al. 2004）。特發性顱內高壓（IIH）的過度診斷發生在40%的患者中，導致進行了不必要的侵入性檢查（Chung and Custer 2017）。

神經影像診斷的錯誤分類

神經眼科中的影像診斷錯誤可分為兩類（Wolintz, Trobe et al. 2000）。

• 處方錯誤（prescriptive errors）：未能應用針對性的專項檢查、省略靜脈內（IV）對比劑、省略特殊序列
• 判讀錯誤（interpretive errors）：因誤導性臨床信息而未能檢測到病變、因未獲得預期影像結果而否定診斷

通過開單醫師與放射科醫師之間的審慎溝通，這些錯誤有可能大幅減少。

5. 潛在解決方案

專科醫師的招募

診療報酬制度之改革：對於神經眼科等認知專科（cognitive specialties）的請款、編碼及診療報酬系統需要進行變革（Frohman 2005）。

多組織參與：為提升診療品質，需要多個醫療組織協調合作。

遠距醫療

改善可近性：使患者更容易獲得有限專科醫師的服務，並能進行病例分流。

混合模式：結合面對面診療與遠距診療，讓患者和提供者能有效運用可用資源。

眼科遠距醫療現狀：眼科醫師的遠距醫療使用率為9.3%，遠低於內分泌科（67.7%）及精神科（50.2%）（Patel et al.）。

促進患者安全

醫師主導的安全模式：鼓勵患者安全領導者，並對管理部門進行教育。

家屬參與：讓家屬參與患者的照護和治療，可提升安全性。

安全措施的實質效果：患者安全措施能提升效率、提高提供者滿意度、減少併發症及訴訟（Chung and Custer 2017）。

加強教育

第一線醫療人員教育：普及神經眼科疾病診斷標準的知識，可直接降低誤診率。

轉診回饋：向轉診醫師提供回饋，有助於未來適當轉診。

多元教育工具：利用當地神經眼科醫師的講座、錄影講座及虛擬案例學習平台，效果顯著。

給患者：就診時機

若出現突然視力下降、複視、視野缺損或眼皮下垂等症狀，請立即至眼科或神經眼科就診。這些症狀可能是神經眼科急症的徵兆。

Q 遠距醫療如何減輕神經眼科的障礙？

A

遠距醫療可促進有限專科醫師的取得，並實現病例分流。混合診療模式可能讓患者無需長途跋涉或長時間等待即可獲得專業建議。然而，目前眼科醫師整體的遠距醫療使用率僅為9.3%，普及仍需制度支持。

7. 最新研究與未來展望

給患者：請務必閱讀

以下內容目前處於研究階段或臨床試驗中，並非一般醫院可接受的標準治療。此為針對專業人士的未來醫療發展參考資訊。

遠距醫療的擴展與成效

美國退伍軍人事務部（VA）的科技眼科照護服務（TECS）計畫於2015會計年度（FY2015）啟動，旨在改善農村地區退伍軍人的眼科就醫可近性。該計畫已擴展至超過60個據點、12家VA醫院，成功率達83.6%（截至FY2022 Q1，61個據點中有51個運作中）。農村及高度農村地區居民經由遠距醫療（VT）發現的眼科疾病診斷率分別為都市地區的1.3倍及2.5倍。此成效顯示遠距醫療有助於縮小專科醫師不足地區的醫療差距。

美國視覺障礙的直接與間接成本估計高達1,342億美元。遠距醫療的普及所帶來的預防性介入，也可能有助於減輕此經濟負擔。

醫療系統的結構性變革

為了持續改善醫療品質，需要進行醫療系統整體的結構性變革，包括診療報酬制度的改革、專科醫師培訓計畫的擴充，以及醫療人員間溝通改善的系統化等。神經眼科診療障礙的消除，不僅需要個別醫師的努力，更是多個醫療組織協調合作的課題（Frohman 2005）。

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8. 參考文獻

1. Stunkel L, Mackay DD, Bruce BB, Newman NJ, Biousse V. Referral Patterns in Neuro-Ophthalmology. Journal of Neuro-Ophthalmology. 2020;40(4):485-493. PMID: 31609835.

2. Stunkel L, Sharma RA, Mackay DD, Wilson B, Van Stavern GP, Newman NJ, Biousse V. Patient Harm Due to Diagnostic Error of Neuro-Ophthalmologic Conditions. Ophthalmology. 2021;128(9):1356-1362. PMID: 33713783.

3. Stunkel L, Newman-Toker DE, Newman NJ, Biousse V. Diagnostic Error of Neuro-ophthalmologic Conditions: State of the Science. Journal of Neuro-Ophthalmology. 2021;41(1):98-113. PMID: 32826712.

4. McClelland C, Van Stavern GP, Shepherd JB, Gordon M, Huecker J. Neuroimaging in patients referred to a neuro-ophthalmology service: the rates of appropriateness and concordance in interpretation. Ophthalmology. 2012;119(8):1701-1704. PMID: 22484117.

5. Frohman LP. The Human Resource Crisis in Neuro-ophthalmology. Journal of Neuro-Ophthalmology. 2008;28(3):231-234. PMID: 18769291.

6. Liu YA, Ko MW, Moss HE. Telemedicine for neuro-ophthalmology: challenges and opportunities. Current Opinion in Neurology. 2021;34(1):61-66. PMID: 33230033.