세계보건기구(WHO)에 따르면, 전 세계적으로 시각 장애를 가진 사람은 22억 명에 달합니다. 이 중 절반은 예방 가능했을 수 있습니다. 미국에서 시력 상실은 장애의 주요 원인 상위 10위 안에 듭니다(Saaddine, Narayan et al. 2003).
신경안과(Neuro-ophthalmology)에서는 진료의 여러 단계에 걸쳐 양질의 진료를 방해하는 장벽이 존재합니다. 이러한 장벽은 진료를 고려하는 단계, 진료 중, 추적 관찰 등 모든 단계에 걸쳐 있습니다. 또한 서로 연관되어 있어 규명과 해결이 어려운 복잡한 그물망을 형성하고 있습니다.
건강의 사회적 결정 요인(Social Determinants of Health; SDOH)은 의료 제공의 세 단계 모두에 관여합니다. SDOH에는 다음 5가지 범주가 포함됩니다(Braveman and Gottlieb 2014).
이 5가지 중 어느 하나라도 장애가 있으면, 양질의 진료를 요구·제공·지속하는 것을 방해한다.
전문성의 난이도·급여 전망·수술을 하지 않는 점·학술 중심의 진료 형태가 주요 이유로 꼽힌다(Frohman 2005). 이로 인해 안과·신경과 레지던트가 신경안과를 세부전문과목으로 선택하기 어려운 상황이 지속되고 있다.
진료 접수부터 진료 및 추적 관찰까지 3단계로 나누어 주요 장벽을 정리한다.
진료 접수 단계
구조적 장벽: 교통수단 부족 및 전문의의 지리적 원격성이 진료 접수를 방해한다.
인지적 장벽: 건강 문해력 부족 및 의료 현장에서의 부적절한 대우 경험이 진료 의욕을 떨어뜨린다.
진료 필요성 인식 부족: 조사 대상자의 50%가 ‘진료 필요성을 느끼지 못함’을 장벽으로 꼽았다(Ahmad, Zwi et al. 2015).
과잉 의뢰 및 불필요한 검사: 의뢰까지 평균 2명의 의사를 거쳤으며, 19%에서 불필요한 검사가 시행되었다(Stunkel, Mackay et al. 2020).
진료 중
소개 전 오진: 소개된 환자의 40%가 오진, 49%가 부분적 오진, 7%가 진단 불명 (Stunkel, Mackay et al. 2020).
신경영상 오류: 상담 전 오진율은 최대 69%. 가장 흔한 원인은 영상 분석 오류이다 (McClelland, Van Stavern et al. 2012).
시간·진료량 압박: 전문의 부족이 환자 1인당 진찰 시간을 압박한다.
환자 안전 과제: 진단 오류가 인지 편향이나 진단 평가의 조기 종결(premature closure)에서 발생한다 (Stunkel, Newman-Toker et al. 2021).
추적 관찰
높은 본인 부담: 진료 시마다 발생하는 비용이 정기적인 추적 관찰을 방해한다.
장거리 이동 부담: 신경안과 진료를 위한 이동 거리 중앙값은 36.5마일(약 58.7km)이다 (Stunkel, Mackay et al. 2020).
질환 중증도 과소평가: 환자가 자신의 질환의 중요성을 이해하지 못하고 약물 요법을 준수하지 않는다 (Lee, Sathyan et al. 2008).
질환 교육 부족: 진행 징후를 포함한 질환 교육이 부족하여 중요한 시각 증상의 발견이 지연된다.
중간값으로 2명의 의사를 거치며, 34%는 동일 전문과 내 여러 의사를 방문한다(Stunkel, Mackay et al. 2020). 이 과잉 의뢰는 환자의 경제적 부담을 증가시키고 진료를 더욱 지연시키는 원인이 된다.
의뢰 환자의 40%가 오진, 49%가 부분적 오진을 받고 있다(Stunkel, Mackay et al. 2020). 신경안과 상담 전 오진율은 최대 69%에 이르며, 가장 흔한 원인은 영상 분석 오류이다(McClelland, Van Stavern et al. 2012).
신경안과 전문의의 절대적 부족은 진료 전반의 질을 제한하는 근본적인 장벽입니다. 전문의 부족의 배경에는 다음과 같은 구조적 문제가 있습니다(Frohman 2005).
그 결과, 충분한 서비스를 받지 못하는 지역(underserved communities)의 환자들이 부당하게 큰 영향을 받습니다. 학술적인 신경안과 의사 대부분은 클리닉 진료와 교육적 책임의 균형을 맞춰야 하며, 진료량에 대한 압박이 더욱 높아지고 있습니다(Frohman 2008).
아래 표는 SDOH의 각 범주가 진료의 3단계에 미치는 영향을 보여줍니다.
| SDOH 범주 | 주요 영향 단계 | 구체적 장벽 |
|---|---|---|
| 경제적 안정성 | 진료 방문 및 추적 관찰 | 진료비 및 교통비 부담 |
| 의료 접근성 | 진료 방문 및 진료 중 | 전문의의 지리적 원격성 |
| 조성된 환경 | 진료·추적관찰 | 교통수단 부족 |
| 사회적 배경 | 진료 | 의료 불신·차별 경험 |
| 교육 | 진료·추적관찰 | 건강정보 이해력 저하 |
건강 문해력이 낮은 환자는 의료 자원 활용 부족으로 건강 상태가 악화될 위험이 3배 증가하는 것으로 나타났다(Dewalt, Berkman et al. 2004). 특발성 두개내압 항진증(IIH)의 과잉 진단은 환자의 40%에서 발생하며, 불필요하고 침습적인 검사가 시행되었다(Chung and Custer 2017).
신경안과에서 영상 진단 오류는 두 가지 유형으로 분류된다(Wolintz, Trobe et al. 2000).
의뢰 의사와 방사선과 의사 간의 신중한 의사소통을 통해 이러한 오류를 크게 줄일 수 있다.
전문의 유치
진료 보수 제도의 개혁: 신경안과 등 인지적 전문과(cognitive specialties)에 대한 청구·코딩·진료 보수 시스템의 변경이 필요하다(Frohman 2005).
다기관 참여: 진료의 질 향상을 위해 여러 의료 기관이 협력하여 노력할 필요가 있다.
원격 의료
접근성 개선: 제한된 전문의에 대한 접근을 용이하게 하고, 증례의 분류(triage)를 가능하게 한다.
하이브리드 모델: 대면 진료와 원격 진료를 결합하여 환자와 제공자가 이용 가능한 자원을 효과적으로 활용할 수 있다.
안과 원격 의료의 현황: 안과 의사의 원격 의료 이용률은 9.3%로, 내분비내과(67.7%)·정신과(50.2%)에 비해 현저히 낮다(Patel et al.).
환자 안전 증진
의사 주도 안전 모델: 환자 안전의 리더를 장려하고, 관리 부서에 대한 교육을 실시한다.
가족 참여: 환자의 치료 및 간호에 가족을 참여시킴으로써 안전성이 향상됩니다.
안전 조치의 실질적 효과: 환자 안전 조치는 효율성 향상, 제공자 만족도 향상, 합병증 감소, 소송 감소로 이어집니다(Chung and Custer 2017).
교육 강화
일선 의료진 교육: 신경안과 질환의 진단 기준에 대한 지식 보급이 오진율 감소에 직접적으로 연결됩니다.
의뢰에 대한 피드백: 의뢰 의사에게 피드백을 제공하면 향후 적절한 의뢰로 이어집니다.
다양한 교육 도구: 지역 신경안과 의사의 강의, 녹화 강의, 가상 사례 기반 학습 플랫폼 활용이 효과적입니다.
제한된 전문의 접근을 용이하게 하고 사례 분류를 가능하게 합니다. 하이브리드 진료 모델을 통해 환자는 장거리 이동이나 긴 대기 시간 없이 전문적인 조언을 받을 수 있습니다. 그러나 안과의사 전체의 원격의료 이용률은 현재 9.3%로 낮으며, 보급을 위해서는 제도적 지원이 필요합니다.
미국 재향군인청(VA)의 TECS(Technology-based Eye Care Services) 프로그램은 농촌 지역 재향군인의 안과 접근성 향상을 목적으로 2015 회계연도(FY2015)에 시작되었습니다. 60개 이상의 사이트, 12개 VA 병원에 배치되어 성공률 83.6%를 달성했습니다(FY2022 Q1 기준 61개 사이트 중 51개 운영 중). 농촌 및 심층 농촌 거주민은 도시 지역에 비해 원격 의료(VT)로 파악되는 안질환 진단이 각각 1.3배, 2.5배 더 많았습니다. 이 성과는 원격 의료가 전문의 부족 지역에서 진료 격차 해소에 기여할 수 있음을 보여줍니다.
미국에서 시각 장애의 직접 및 간접 비용은 최대 1,342억 달러로 추정됩니다. 원격 의료 보급을 통한 예방적 개입은 이러한 경제적 부담을 줄이는 데도 기여할 수 있습니다.
진료의 질을 지속적으로 개선하기 위해서는 진료 보수 제도의 개혁, 전문의 양성 프로그램 확충, 의료진 간 커뮤니케이션 개선의 시스템화 등 의료 시스템 전반의 구조적 변혁이 필요합니다. 신경안과에서 진료 장벽을 해소하는 것은 개별 의사의 노력뿐만 아니라 여러 의료 기관이 협력하여 해결해야 할 과제입니다(Frohman 2005).
Stunkel L, Mackay DD, Bruce BB, Newman NJ, Biousse V. Referral Patterns in Neuro-Ophthalmology. Journal of Neuro-Ophthalmology. 2020;40(4):485-493. PMID: 31609835.
Stunkel L, Sharma RA, Mackay DD, Wilson B, Van Stavern GP, Newman NJ, Biousse V. Patient Harm Due to Diagnostic Error of Neuro-Ophthalmologic Conditions. Ophthalmology. 2021;128(9):1356-1362. PMID: 33713783.
Stunkel L, Newman-Toker DE, Newman NJ, Biousse V. Diagnostic Error of Neuro-ophthalmologic Conditions: State of the Science. Journal of Neuro-Ophthalmology. 2021;41(1):98-113. PMID: 32826712.
McClelland C, Van Stavern GP, Shepherd JB, Gordon M, Huecker J. Neuroimaging in patients referred to a neuro-ophthalmology service: the rates of appropriateness and concordance in interpretation. Ophthalmology. 2012;119(8):1701-1704. PMID: 22484117.
Frohman LP. The Human Resource Crisis in Neuro-ophthalmology. Journal of Neuro-Ophthalmology. 2008;28(3):231-234. PMID: 18769291.
Liu YA, Ko MW, Moss HE. Telemedicine for neuro-ophthalmology: challenges and opportunities. Current Opinion in Neurology. 2021;34(1):61-66. PMID: 33230033.
