高质量神经眼科诊疗的障碍

一目了然的要点

本疾病的要点

• 神经眼科专科医生的绝对不足是制约整体诊疗质量的最大因素。
• 诊疗障碍存在于就诊阶段、诊疗中及随访三个阶段。
• 健康的社会决定因素（SDOH）从经济、地理、教育等多方面阻碍就诊。
• 神经眼科转诊前的误诊率高达69%，诊断延迟可能导致视力障碍。
• 影像检查的申请错误和解读错误是误诊的主要原因之一。
• 远程医疗是改善有限专科医生可及性的有效工具。
• 患者教育和加强一线医疗提供者的培训对于促进及时就诊至关重要。

1. 高质量神经眼科诊疗的障碍

据世界卫生组织（WHO）统计，全球有22亿人患有视力障碍，其中半数本可预防。在美国，视力丧失是十大主要致残原因之一（Saaddine, Narayan et al. 2003）。

神经眼科在诊疗的多个阶段存在阻碍高质量诊疗的障碍。这些障碍涉及就诊考虑、诊疗过程及随访，且相互关联，形成难以解析和解决的复杂网络。

健康的社会决定因素（SDOH）贯穿医疗服务的所有三个阶段。SDOH包括以下五个类别（Braveman and Gottlieb 2014）。

• 经济稳定性：收入、就业、贫困等经济基础
• 医疗可及性：保险覆盖情况、与医疗机构的物理距离
• 建成环境：交通、居住环境、饮食环境
• 社会背景：种族、文化、社会歧视、社区联系
• 教育：健康素养、健康信息的获取

这五个方面中任何一个存在障碍，都会妨碍人们寻求、接受和坚持高质量的诊疗。

Q 神经眼科专科医生不足的原因是什么？

A

专业难度高、薪资前景不佳、不进行手术、以学术为主的诊疗模式是主要原因（Frohman 2005）。因此，眼科和神经科的住院医师难以选择神经眼科作为亚专业。

2. 障碍的类型与影响

从就诊到诊疗及随访的三个阶段，梳理主要障碍。

就诊阶段

结构性障碍：交通不便、专科医生地理距离远阻碍就诊。

认知性障碍：健康素养低、医疗场所不当对待经历削弱就诊意愿。

就诊必要性认识不足：50%的调查对象将“未感到就诊必要性”列为障碍（Ahmad, Zwi et al. 2015）。

过度转诊与不必要检查：转诊前平均经2名医生，19%接受了不必要检查（Stunkel, Mackay et al. 2020）。

诊疗中

转诊前误诊：40%的转诊患者被误诊，49%部分误诊，7%诊断不明（Stunkel, Mackay et al. 2020）。

神经影像错误：会诊前误诊率高达69%。最常见的原因是影像分析错误（McClelland, Van Stavern et al. 2012）。

时间与诊疗量压力：专科医生不足导致每位患者的诊疗时间紧张。

患者安全问题：诊断错误源于认知偏差和过早结束诊断评估（premature closure）（Stunkel, Newman-Toker et al. 2021）。

随访

高自付费用：每次就诊的费用阻碍了定期随访。

长途奔波负担：神经眼科就诊的中位出行距离为36.5英里（约58.7公里）（Stunkel, Mackay et al. 2020）。

疾病严重程度低估：患者不了解自身疾病的严重性，不遵守用药方案（Lee, Sathyan et al. 2008）。

疾病教育不足：缺乏包括进展迹象在内的疾病教育，导致重要视觉症状的检测延迟。

转诊延迟的实际情况

转诊后实际就诊时间的中位数为34天。紧急请求为1周，常规请求峰值可达13周（Stunkel, Mackay et al. 2020）。这种等待时间可能恶化高紧迫性神经眼科疾病的预后。

Q 就诊神经眼科医生前需经过多少位医生？

A

中位数为经过2位医生，34%的患者在同一专科内就诊多位医生（Stunkel, Mackay et al. 2020）。这种过度转诊增加了患者的经济负担，并进一步延迟就诊。

Q 转诊前的误诊有多严重？

A

转诊患者中40%被误诊，49%被部分误诊（Stunkel, Mackay et al. 2020）。神经眼科会诊前的误诊率高达69%，最常见的原因是影像分析错误（McClelland, Van Stavern et al. 2012）。

3. 背景因素

专家不足

神经眼科专家的绝对不足是制约整体诊疗质量的根本障碍。专家不足的背后存在以下结构性问题（Frohman 2005）。

• 专业难度高，需要较长时间掌握
• 因不进行手术，诊疗报酬低于其他专科
• 诊疗形式多以学术中心为主，私人开业的选择有限
• 眼科和神经科住院医师难以选择神经眼科作为职业方向

其结果是，未得到充分服务地区（underserved communities）的患者受到不当的较大影响。许多学术型神经眼科医生需要在门诊诊疗与教育责任之间取得平衡，诊疗量的压力进一步加大（Frohman 2008）。

SDOH的5个类别与诊疗障碍的关系

下表显示了SDOH各类别对诊疗三个阶段的影响。

SDOH类别	主要影响阶段	具体障碍
经济稳定性	就诊与随访	就诊费用及交通费负担
医疗可及性	就诊与诊疗中	专科医生的地理距离遥远
建成环境	就诊·随访	缺乏交通工具
社会背景	就诊	医疗不信任·歧视经历
教育	就诊·随访	健康素养低下

健康素养低的患者因医疗资源利用不足，其健康状况恶化的风险增加3倍（Dewalt, Berkman et al. 2004）。特发性颅内压增高症（IIH）的过度诊断发生在40%的患者中，导致进行了不必要且有创的检查（Chung and Custer 2017）。

神经影像诊断的错误分类

神经眼科中的影像诊断错误分为两类（Wolintz, Trobe et al. 2000）。

• 处方错误（prescriptive errors）：未能应用针对性专用检查、省略静脉内（IV）造影剂、省略特殊序列
• 解读错误（interpretive errors）：因误导性临床信息导致未能检测到病变、因未获得预期影像结果而否定诊断

通过申请医生与放射科医生之间进行深思熟虑的沟通，可以大幅减少这些错误。

5. 潜在解决方案

专科医生的招募

诊疗报酬制度的改革：需要改变对神经眼科等认知性专科（cognitive specialties）的请求、编码和诊疗报酬系统（Frohman 2005）。

多组织参与：为提高诊疗质量，需要多个医疗组织协调合作。

远程医疗

改善可及性：使患者更容易接触到有限的专科医生，并实现病例的分诊。

混合模式：结合面对面诊疗和远程诊疗，使患者和提供者能够有效利用可用资源。

眼科远程医疗的现状：眼科医生的远程医疗使用率为9.3%，与内分泌科（67.7%）和精神科（50.2%）相比显著偏低（Patel et al.）。

患者安全的推进

医生主导的安全模式：鼓励患者安全的领导者，并对管理部门进行教育。

家属参与：让家属参与患者的护理和治疗可以提高安全性。

安全措施的实际效果：患者安全措施可以提高效率、提高提供者满意度、减少并发症并降低诉讼风险（Chung and Custer 2017）。

加强教育

对一线医护人员的教育：普及神经眼科疾病的诊断标准知识可直接降低误诊率。

转诊反馈：向转诊医生提供反馈有助于未来进行适当的转诊。

多样化的教育工具：利用当地神经眼科医生的讲座、录播讲座和虚拟病例学习平台是有效的。

给患者：就诊时机

如果出现突然视力下降、复视、视野缺损或眼睑下垂等症状，请立即就诊眼科或神经眼科。这些症状可能是神经眼科急症的征兆。

Q 远程医疗如何减轻神经眼科的障碍？

A

方便患者接触有限的专科医生，并实现病例分诊。混合诊疗模式可使患者无需长途跋涉或长时间等待即可获得专业建议。但目前眼科医生整体远程医疗利用率仅为9.3%，普及需要制度支持。

7. 最新研究与未来展望

患者须知：请务必阅读

以下内容目前处于研究阶段或临床试验中，并非一般医院可接受的常规治疗。仅供专业人士参考，了解未来医疗发展。

远程医疗的扩展与成效

美国退伍军人事务部（VA）的基于技术的眼保健服务（TECS）项目于2015财年启动，旨在改善农村退伍军人的眼科就诊机会。该项目已扩展至60多个站点、12家VA医院，成功率达83.6%（截至2022财年第一季度，61个站点中有51个在运行）。与城市居民相比，农村和高度农村居民通过远程医疗发现的眼病诊断率分别高出1.3倍和2.5倍。这一成果表明，远程医疗有助于缩小专科医生短缺地区的诊疗差距。

美国视力障碍的直接和间接成本估计高达1342亿美元。远程医疗普及带来的预防性干预也可能有助于减轻这一经济负担。

医疗系统的结构性变革

为了持续改善诊疗质量，需要从诊疗报酬制度改革、专科医生培养项目扩充、医疗人员间沟通改善的系统化等方面，对整个医疗系统进行结构性变革。消除神经眼科诊疗障碍不仅是单个医生的努力，更是多个医疗组织协调合作的课题（Frohman 2005）。

---

8. 参考文献

1. Stunkel L, Mackay DD, Bruce BB, Newman NJ, Biousse V. Referral Patterns in Neuro-Ophthalmology. Journal of Neuro-Ophthalmology. 2020;40(4):485-493. PMID: 31609835.

2. Stunkel L, Sharma RA, Mackay DD, Wilson B, Van Stavern GP, Newman NJ, Biousse V. Patient Harm Due to Diagnostic Error of Neuro-Ophthalmologic Conditions. Ophthalmology. 2021;128(9):1356-1362. PMID: 33713783.

3. Stunkel L, Newman-Toker DE, Newman NJ, Biousse V. Diagnostic Error of Neuro-ophthalmologic Conditions: State of the Science. Journal of Neuro-Ophthalmology. 2021;41(1):98-113. PMID: 32826712.

4. McClelland C, Van Stavern GP, Shepherd JB, Gordon M, Huecker J. Neuroimaging in patients referred to a neuro-ophthalmology service: the rates of appropriateness and concordance in interpretation. Ophthalmology. 2012;119(8):1701-1704. PMID: 22484117.

5. Frohman LP. The Human Resource Crisis in Neuro-ophthalmology. Journal of Neuro-Ophthalmology. 2008;28(3):231-234. PMID: 18769291.

6. Liu YA, Ko MW, Moss HE. Telemedicine for neuro-ophthalmology: challenges and opportunities. Current Opinion in Neurology. 2021;34(1):61-66. PMID: 33230033.