Dünya Sağlık Örgütü’ne (WHO) göre, dünyada 2,2 milyar kişi görme bozukluğuna sahiptir. Bunların yarısı önlenebilir olabilir. ABD’de görme kaybı, engelliliğin ilk on nedeninden biridir (Saaddine, Narayan ve ark. 2003).
Nöro-oftalmolojide, bakımın çeşitli aşamalarında kaliteli bakımı engelleyen engeller bulunmaktadır. Bu engeller, başvuru düşünme aşaması, tedavi sırası ve takip sürecinin tümünü kapsar. Ayrıca birbirleriyle ilişkilidir ve çözülmesi zor karmaşık bir ağ oluştururlar.
Sağlığın sosyal belirleyicileri (SDOH), bakım sunumunun her üç aşamasında da rol oynar. SDOH aşağıdaki beş kategoriyi içerir (Braveman ve Gottlieb 2014):
Ekonomik istikrar: Gelir, istihdam, yoksulluk gibi ekonomik temeller
Sağlık hizmetine erişim: Sigorta durumu, sağlık kuruluşlarına fiziksel mesafe
Yapılı çevre (built environment): Ulaşım, konut, besin ortamı
Sosyal arka plan: Irk, kültür, sosyal ayrımcılık, topluluk bağları
Eğitim: Sağlık okuryazarlığı, sağlık bilgisine erişim
Bu beş alandan herhangi birindeki engel, kaliteli bakım aramayı, almayı ve sürdürmeyi engeller.
QNöro-oftalmoloji uzmanlarının eksik olmasının nedeni nedir?
A
Uzmanlığın zorluğu, maaş beklentisi, cerrahi yapılmaması ve ağırlıklı olarak akademik çalışma biçimi başlıca nedenler olarak belirtilmektedir (Frohman 2005). Bu durum, oftalmoloji ve nöroloji asistanlarının nöro-oftalmolojiyi yan dal olarak seçmesini zorlaştırmaktadır.
Başlıca engeller, muayeneden tedavi ve takibe kadar üç aşamada sınıflandırılır.
Muayene Aşaması
Yapısal engeller: Ulaşım eksikliği ve uzman doktorun coğrafi uzaklığı muayeneyi engeller.
Bilişsel engeller: Düşük sağlık okuryazarlığı ve sağlık ortamında uygunsuz muamele deneyimi muayene isteğini azaltır.
Muayene gerekliliğinin farkında olmama: Araştırmaya katılanların %50’si «muayene ihtiyacı hissetmemeyi» engel olarak belirtti (Ahmad, Zwi et al. 2015).
Aşırı sevk ve gereksiz testler: Sevk öncesinde medyan 2 doktor ziyareti. %19 vakada gereksiz testler yapıldı (Stunkel, Mackay et al. 2020).
Muayene sırasında
Sevk öncesi yanlış tanı: Sevk edilen hastaların %40’ı yanlış tanı, %49’u kısmi yanlış tanı, %7’si tanısız (Stunkel, Mackay et al. 2020).
Nörogörüntüleme hatası: Konsültasyon öncesi yanlış tanı oranı %69’a kadar. En sık neden görüntü analiz hatasıdır (McClelland, Van Stavern et al. 2012).
Zaman ve iş yükü baskısı: Uzman eksikliği hasta başına muayene süresini kısaltır.
Hasta güvenliği sorunları: Tanı hataları bilişsel önyargılar ve erken kapanma (premature closure) nedeniyle oluşur (Stunkel, Newman-Toker et al. 2021).
Takip
Yüksek cepten ödeme: Her ziyaretin maliyeti düzenli takibi engeller.
Uzun mesafe seyahat yükü: Nöro-oftalmoloji ziyareti için ortalama seyahat mesafesi 36.5 mildir (yaklaşık 58.7 km) (Stunkel, Mackay et al. 2020).
Hastalık şiddetinin hafife alınması: Hasta hastalığının ciddiyetini anlamaz ve ilaç rejimine uymaz (Lee, Sathyan et al. 2008).
Hastalık eğitimi eksikliği: İlerleme belirtileri dahil hastalık eğitimi yetersizdir ve önemli görme semptomlarının tespiti gecikir.
QNöro-oftalmoloji uzmanına görünmeden önce kaç doktora gidiliyor?
A
Medyan olarak 2 doktora gidilmekte ve %34’ü aynı uzmanlık dalında birden fazla doktora başvurmaktadır (Stunkel, Mackay et al. 2020). Bu aşırı sevk, hastaların mali yükünü artırmakta ve muayeneyi daha da geciktirmektedir.
QSevk öncesi yanlış tanı ne kadar ciddidir?
A
Sevk edilen hastaların %40’ı yanlış tanı, %49’u kısmi yanlış tanı almaktadır (Stunkel, Mackay et al. 2020). Nöro-oftalmoloji konsültasyonu öncesi yanlış tanı oranı %69’a kadar ulaşmakta ve en yaygın neden görüntüleme analiz hatalarıdır (McClelland, Van Stavern et al. 2012).
Nöro-oftalmoloji uzmanlarının mutlak eksikliği, genel bakım kalitesini sınırlayan temel bir engeldir. Uzman eksikliğinin arkasında aşağıdaki yapısal sorunlar yatmaktadır (Frohman 2005).
Uzmanlığın zorluk derecesi yüksektir ve öğrenmesi zaman alır
Cerrahi yapılmadığı için tıbbi ücret diğer uzmanlık dallarına göre daha düşüktür
Çoğunlukla akademik merkezlerde çalışılır, özel muayenehane seçenekleri sınırlıdır
Göz ve nöroloji asistanları nöro-oftalmolojiyi kariyer olarak seçmekte zorlanır
Sonuç olarak, yetersiz hizmet alan topluluklardaki (underserved communities) hastalar orantısız şekilde etkilenmektedir. Akademik nöro-oftalmologların çoğu, klinik uygulama ve eğitim sorumluluklarını dengelemek zorundadır ve bu da muayene hacmi üzerindeki baskıyı artırmaktadır (Frohman 2008).
SDOH’un 5 Kategorisi ve Bakım Engelleri Arasındaki İlişki
Aşağıdaki tablo, SDOH’un her bir kategorisinin bakımın üç aşaması üzerindeki etkisini göstermektedir.
SDOH Kategorisi
Ana Etki Aşaması
Spesifik Engeller
Ekonomik istikrar
Muayene ve takip
Muayene ücreti ve ulaşım masrafları
Sağlık hizmetine erişim
Muayene ve tedavi sırasında
Uzman hekimin coğrafi uzaklığı
Yapılı çevre
Muayene ve takip
Ulaşım eksikliği
Sosyal arka plan
Muayene
Tıbbi güvensizlik ve ayrımcılık deneyimi
Eğitim
Muayene ve takip
Düşük sağlık okuryazarlığı
Sağlık okuryazarlığı düşük olan hastaların, sağlık kaynaklarını yetersiz kullanmaları nedeniyle sağlık durumlarının kötüleşme riskinin 3 kat arttığı gösterilmiştir (Dewalt, Berkman et al. 2004). İdiyopatik intrakraniyal hipertansiyon (IIH) tanısının fazla konulması hastaların %40’ında görülür ve gereksiz, invaziv testler yapılmasına yol açar (Chung and Custer 2017).
Nöro-oftalmolojide görüntüleme hataları iki tipe ayrılır (Wolintz, Trobe et al. 2000).
Reçete hataları (prescriptive errors): Odaklanmış özel testlerin uygulanmaması, intravenöz (IV) kontrast maddenin atlanması, özel sekansların atlanması
Yorum hataları (interpretive errors): Yanıltıcı klinik bilgiler nedeniyle lezyon tespitinde başarısızlık veya beklenen görüntüleme sonucunun alınamaması nedeniyle tanının reddedilmesi
Talep eden doktor ile radyolog arasındaki düşünceli iletişim, bu hataları önemli ölçüde azaltabilir.
Sağlık hizmeti ücretlendirme sisteminde reform: Nöro-oftalmoloji gibi bilişsel uzmanlık alanları (cognitive specialties) için fatura, kodlama ve ücretlendirme sisteminde değişiklik yapılması gerekmektedir (Frohman 2005).
Çoklu kuruluş katılımı: Bakım kalitesini artırmak için birden fazla sağlık kuruluşunun koordineli bir şekilde çalışması gerekir.
Teletıp
Erişimin iyileştirilmesi: Sınırlı sayıdaki uzman hekime erişimi kolaylaştırır ve vakaların triyajını mümkün kılar.
Hibrit model: Yüz yüze ve uzaktan muayeneyi birleştirerek hasta ve sağlayıcıların mevcut kaynakları etkin bir şekilde kullanmasını sağlar.
Oftalmolojide teletıbbın mevcut durumu: Göz doktorlarının teletıp kullanım oranı %9.3 olup, endokrinoloji (%67.7) ve psikiyatri (%50.2) ile karşılaştırıldığında belirgin şekilde düşüktür (Patel ve ark.).
Hasta güvenliğinin teşviki
Doktor liderliğinde güvenlik modeli: Hasta güvenliği liderlerini teşvik etmek ve yönetim birimlerine eğitim vermek.
Aile katılımı: Hastanın bakımına ve tedavisine aileyi dahil etmek güvenliği artırır.
Güvenlik önlemlerinin somut etkileri: Hasta güvenliği önlemleri verimlilik artışı, sağlayıcı memnuniyeti, komplikasyon azalması ve dava azalması sağlar (Chung and Custer 2017).
Eğitimin güçlendirilmesi
Birinci basamak sağlık çalışanlarına eğitim: Nöro-oftalmik hastalıkların tanı kriterleri hakkında bilginin yaygınlaştırılması yanlış tanı oranını doğrudan düşürür.
Sevklere geri bildirim: Sevk eden hekime geri bildirim sağlanması gelecekte uygun sevklerin yapılmasını sağlar.
Çeşitli eğitim araçları: Yerel nöro-oftalmologlar tarafından verilen dersler, kayıtlı dersler ve sanal vaka temelli öğrenme platformlarının kullanımı etkilidir.
QTele-tıp, nöro-oftalmolojideki engelleri nasıl azaltabilir?
A
Sınırlı sayıdaki uzmanlara erişimi kolaylaştırır ve vakaların triyajını mümkün kılar. Hibrit bir bakım modeli, hastaların uzun mesafeli seyahat veya uzun bekleme süreleri olmadan uzman tavsiyesi almasını sağlayabilir. Ancak, göz doktorları arasında tele-tıp kullanım oranı şu anda yalnızca %9.3’tür ve yaygınlaşması için kurumsal destek gereklidir.
ABD Gazi İşleri Bakanlığı’nın (VA) Teknoloji Tabanlı Göz Bakım Hizmetleri (TECS) programı, kırsal bölgelerdeki gazilerin göz sağlığına erişimini artırmak amacıyla 2015 mali yılında (FY2015) başlatıldı. 60’tan fazla saha ve 12 VA hastanesine yayılan program, %83,6 başarı oranına ulaştı (FY2022 ilk çeyreğinde 61 sahadan 51’i aktifti). Kırsal ve çok kırsal bölge sakinlerinde, uzaktan tıp (VT) ile tespit edilen göz hastalığı tanıları, kentsel bölgelere kıyasla sırasıyla 1,3 ve 2,5 kat daha fazlaydı. Bu başarı, uzaktan tıbbın uzman eksikliği olan bölgelerdeki tedavi farklılıklarını azaltmaya katkıda bulunabileceğini göstermektedir.
ABD’de görme kaybının doğrudan ve dolaylı maliyetlerinin 134,2 milyar dolara kadar çıktığı tahmin edilmektedir. Uzaktan tıbbın yaygınlaşmasıyla önleyici müdahaleler, bu ekonomik yükün hafifletilmesine de katkıda bulunabilir.
Tıbbi bakım kalitesini sürekli iyileştirmek için, tıbbi ücret sisteminin reformu, uzmanlık eğitim programlarının genişletilmesi ve sağlık çalışanları arasındaki iletişimin iyileştirilmesinin sistemleştirilmesi gibi tüm sağlık sisteminde yapısal reformlar gereklidir. Nöro-oftalmolojide bakım engellerinin ortadan kaldırılması, yalnızca bireysel doktorların çabasını değil, aynı zamanda birden fazla sağlık kuruluşunun koordineli bir şekilde ele alması gereken bir konudur (Frohman 2005).
Stunkel L, Mackay DD, Bruce BB, Newman NJ, Biousse V. Referral Patterns in Neuro-Ophthalmology.Journal of Neuro-Ophthalmology. 2020;40(4):485-493. PMID: 31609835.
Stunkel L, Sharma RA, Mackay DD, Wilson B, Van Stavern GP, Newman NJ, Biousse V. Patient Harm Due to Diagnostic Error of Neuro-Ophthalmologic Conditions.Ophthalmology. 2021;128(9):1356-1362. PMID: 33713783.
Stunkel L, Newman-Toker DE, Newman NJ, Biousse V. Diagnostic Error of Neuro-ophthalmologic Conditions: State of the Science.Journal of Neuro-Ophthalmology. 2021;41(1):98-113. PMID: 32826712.
McClelland C, Van Stavern GP, Shepherd JB, Gordon M, Huecker J. Neuroimaging in patients referred to a neuro-ophthalmology service: the rates of appropriateness and concordance in interpretation.Ophthalmology. 2012;119(8):1701-1704. PMID: 22484117.
Frohman LP. The Human Resource Crisis in Neuro-ophthalmology.Journal of Neuro-Ophthalmology. 2008;28(3):231-234. PMID: 18769291.
Liu YA, Ko MW, Moss HE. Telemedicine for neuro-ophthalmology: challenges and opportunities.Current Opinion in Neurology. 2021;34(1):61-66. PMID: 33230033.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
