Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), 2200 millones de personas en el mundo tienen discapacidad visual. De ellas, la mitad podría haberse prevenido. En Estados Unidos, la pérdida de visión es una de las 10 principales causas de discapacidad (Saaddine, Narayan et al. 2003).
En neuro-oftalmología, existen barreras que dificultan la atención de calidad en múltiples etapas de la atención médica. Estas barreras abarcan desde la consideración de la consulta, durante la atención y en el seguimiento. Además, están interrelacionadas, formando una compleja red difícil de desentrañar y resolver.
Los determinantes sociales de la salud (SDOH) participan en las tres etapas de la prestación de atención médica. Los SDOH incluyen las siguientes cinco categorías (Braveman and Gottlieb 2014).
Estabilidad económica: ingresos, empleo, pobreza y otras bases económicas
Acceso a la atención médica: estado del seguro, distancia física a los centros médicos
Educación: alfabetización en salud, acceso a información de salud
Las barreras en cualquiera de estos cinco aspectos dificultan buscar, recibir y mantener una atención de alta calidad.
Q¿Por qué hay escasez de especialistas en neurooftalmología?
A
Las principales razones incluyen la dificultad de la especialidad, las perspectivas salariales, la falta de cirugía y un modelo de práctica centrado en el ámbito académico (Frohman 2005). Esto ha hecho que los residentes de oftalmología y neurología tengan menos probabilidades de elegir la neurooftalmología como subespecialidad.
Las principales barreras se organizan en tres etapas: desde la consulta hasta el diagnóstico y el seguimiento.
Etapa de consulta
Barreras estructurales: la falta de transporte y la lejanía geográfica de los especialistas dificultan la consulta.
Barreras cognitivas: la baja alfabetización en salud y las experiencias de trato inadecuado en el ámbito médico reducen la motivación para consultar.
Falta de percepción de necesidad de consulta: el 50% de los encuestados mencionó «no sentir la necesidad de consultar» como una barrera (Ahmad, Zwi et al. 2015).
Derivaciones excesivas y pruebas innecesarias: se pasó por una mediana de 2 médicos antes de la derivación. En el 19% se realizaron pruebas innecesarias (Stunkel, Mackay et al. 2020).
Durante la consulta
Diagnóstico erróneo previo a la derivación: el 40% de los pacientes derivados tenían un diagnóstico erróneo, el 49% un diagnóstico parcialmente erróneo y el 7% un diagnóstico incierto (Stunkel, Mackay et al. 2020).
Errores en neuroimagen: la tasa de diagnóstico erróneo antes de la consulta es de hasta el 69%. La causa más frecuente son los errores en el análisis de imágenes (McClelland, Van Stavern et al. 2012).
Presión de tiempo y volumen de consultas: la escasez de especialistas reduce el tiempo de consulta por paciente.
Problemas de seguridad del paciente: los errores diagnósticos surgen de sesgos cognitivos y cierre prematuro de la evaluación diagnóstica (Stunkel, Newman-Toker et al. 2021).
Seguimiento
Alto costo de bolsillo: los gastos por consulta dificultan el seguimiento regular.
Carga de viajes largos: la mediana de distancia recorrida para una consulta de neurooftalmología es de 36.5 millas (aproximadamente 58.7 km) (Stunkel, Mackay et al. 2020).
Subestimación de la gravedad de la enfermedad: los pacientes no comprenden la importancia de su enfermedad y no cumplen con el régimen de medicación (Lee, Sathyan et al. 2008).
Falta de educación sobre la enfermedad: La educación insuficiente sobre la enfermedad, incluidos los signos de progresión, retrasa la detección de síntomas visuales importantes.
Q¿A cuántos médicos se consulta antes de ver a un neuroftalmólogo?
A
En mediana, se consulta a 2 médicos, y el 34% de los pacientes acude a múltiples médicos dentro de la misma especialidad (Stunkel, Mackay et al. 2020). Esta derivación excesiva aumenta la carga económica del paciente y retrasa aún más la consulta.
Q¿Qué tan grave es el diagnóstico erróneo antes de la derivación?
A
El 40% de los pacientes derivados reciben un diagnóstico erróneo y el 49% un diagnóstico parcialmente erróneo (Stunkel, Mackay et al. 2020). La tasa de diagnóstico erróneo antes de la consulta neuroftalmológica alcanza hasta el 69%, y la causa más común son los errores en el análisis de imágenes (McClelland, Van Stavern et al. 2012).
La escasez absoluta de especialistas en neuro-oftalmología es una barrera fundamental que limita la calidad de la atención en su conjunto. Detrás de esta escasez se encuentran los siguientes problemas estructurales (Frohman 2005).
Alta dificultad de la especialidad, que requiere tiempo para su dominio
Menor remuneración en comparación con otras especialidades debido a la ausencia de cirugía
Predominio de la práctica académica, con opciones limitadas para la práctica privada
Dificultad para que los residentes de oftalmología y neurología elijan la neuro-oftalmología como carrera
Como resultado, los pacientes en comunidades desatendidas (underserved communities) se ven afectados de manera desproporcionada. Muchos neuro-oftalmólogos académicos deben equilibrar la atención clínica con responsabilidades educativas, lo que aumenta la presión sobre el volumen de pacientes (Frohman 2008).
Relación entre las 5 categorías de SDOH y las barreras en la atención
La siguiente tabla muestra el impacto de cada categoría de los SDOH en las tres etapas de la atención médica.
Categoría de SDOH
Etapa principal de impacto
Barreras específicas
Estabilidad económica
Consulta y seguimiento
Costo de la consulta y gastos de transporte
Acceso a la atención médica
Consulta y durante la atención
Distancia geográfica al especialista
Entorno construido
Visita médica y seguimiento
Falta de transporte
Contexto social
Visita médica
Desconfianza médica y experiencias de discriminación
Educación
Visita médica y seguimiento
Baja alfabetización en salud
Se ha demostrado que los pacientes con baja alfabetización en salud tienen un riesgo tres veces mayor de empeorar su estado de salud debido a la infrautilización de los recursos sanitarios (Dewalt, Berkman et al. 2004). El sobrediagnóstico de hipertensión intracraneal idiopática (HII) ocurre en el 40% de los pacientes, lo que lleva a realizar pruebas invasivas innecesarias (Chung and Custer 2017).
Clasificación de errores en el diagnóstico por imagen neurológica
Los errores en el diagnóstico por imagen en neurooftalmología se clasifican en dos tipos (Wolintz, Trobe et al. 2000).
Errores de prescripción (prescriptive errors): falta de aplicación de pruebas especializadas enfocadas, omisión de contraste intravenoso (IV), omisión de secuencias especiales
Errores de interpretación (interpretive errors): fallo en la detección de lesiones debido a información clínica engañosa, rechazo del diagnóstico por no obtener los resultados de imagen esperados
Una comunicación reflexiva entre el médico solicitante y el radiólogo podría reducir significativamente estos errores.
Reforma del sistema de tarifas médicas: Es necesario cambiar el sistema de facturación, codificación y tarifas para especialidades cognitivas como la neuro-oftalmología (Frohman 2005).
Participación de múltiples organizaciones: Para mejorar la calidad de la atención, varias organizaciones médicas deben colaborar.
Telemedicina
Mejora del acceso: Facilitar el acceso a especialistas limitados y permitir la clasificación de casos.
Modelo híbrido: Combinar consultas presenciales y a distancia para aprovechar eficazmente los recursos disponibles para pacientes y proveedores.
Estado actual de la telemedicina oftalmológica: La tasa de uso de telemedicina entre oftalmólogos es del 9.3%, significativamente menor en comparación con endocrinología (67.7%) y psiquiatría (50.2%) (Patel et al.).
Promoción de la seguridad del paciente
Modelo de seguridad liderado por médicos: Fomentar líderes en seguridad del paciente y educar a los departamentos administrativos.
Participación de la familia: Involucrar a la familia en el cuidado y tratamiento del paciente mejora la seguridad.
Efectividad real de las medidas de seguridad: Las medidas de seguridad del paciente conducen a una mayor eficiencia, satisfacción del proveedor, reducción de complicaciones y menos litigios (Chung and Custer 2017).
Fortalecimiento de la educación
Educación para el personal de primera línea: La difusión del conocimiento sobre los criterios diagnósticos de las enfermedades neuroftalmológicas reduce directamente la tasa de errores diagnósticos.
Retroalimentación sobre las derivaciones: Proporcionar retroalimentación al médico remitente favorece derivaciones adecuadas en el futuro.
Diversas herramientas educativas: Son efectivas las conferencias de neuroftalmólogos locales, conferencias grabadas y plataformas virtuales de aprendizaje basado en casos.
Q¿Cómo puede la telemedicina reducir las barreras en la neurooftalmología?
A
Facilita el acceso a especialistas limitados y permite la clasificación de casos. Un modelo de práctica híbrido podría permitir a los pacientes recibir asesoramiento especializado sin largos desplazamientos ni tiempos de espera. Sin embargo, la tasa actual de uso de telemedicina entre oftalmólogos es solo del 9.3%, y se necesita apoyo institucional para su difusión.
El programa Technology-based Eye Care Services (TECS) del Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU. (VA) se inició en el año fiscal 2015 (FY2015) para mejorar el acceso oftalmológico de los veteranos rurales. Se ha desplegado en más de 60 sitios y 12 hospitales VA, logrando una tasa de éxito del 83.6% (51 de 61 sitios operativos al primer trimestre del FY2022). Los residentes de áreas rurales y altamente rurales tenían 1.3 y 2.5 veces más diagnósticos de enfermedades oculares detectadas por telemedicina (VT) en comparación con los urbanos. Estos resultados demuestran que la telemedicina puede contribuir a reducir las disparidades en la atención en áreas con escasez de especialistas.
Se estima que los costos directos e indirectos de la discapacidad visual en EE. UU. ascienden a hasta 134.2 mil millones de dólares. La intervención preventiva mediante la difusión de la telemedicina podría ayudar a reducir esta carga económica.
Para mejorar continuamente la calidad de la atención médica, se requiere una transformación estructural de todo el sistema sanitario, incluyendo la reforma del sistema de tarifas médicas, la expansión de los programas de formación de especialistas y la sistematización de la mejora de la comunicación entre profesionales de la salud. La eliminación de las barreras en la práctica de la neurooftalmología no solo depende del esfuerzo individual de los médicos, sino que es un desafío que requiere la colaboración de múltiples organizaciones sanitarias (Frohman 2005).
Stunkel L, Mackay DD, Bruce BB, Newman NJ, Biousse V. Referral Patterns in Neuro-Ophthalmology.Journal of Neuro-Ophthalmology. 2020;40(4):485-493. PMID: 31609835.
Stunkel L, Sharma RA, Mackay DD, Wilson B, Van Stavern GP, Newman NJ, Biousse V. Patient Harm Due to Diagnostic Error of Neuro-Ophthalmologic Conditions.Ophthalmology. 2021;128(9):1356-1362. PMID: 33713783.
Stunkel L, Newman-Toker DE, Newman NJ, Biousse V. Diagnostic Error of Neuro-ophthalmologic Conditions: State of the Science.Journal of Neuro-Ophthalmology. 2021;41(1):98-113. PMID: 32826712.
McClelland C, Van Stavern GP, Shepherd JB, Gordon M, Huecker J. Neuroimaging in patients referred to a neuro-ophthalmology service: the rates of appropriateness and concordance in interpretation.Ophthalmology. 2012;119(8):1701-1704. PMID: 22484117.
Frohman LP. The Human Resource Crisis in Neuro-ophthalmology.Journal of Neuro-Ophthalmology. 2008;28(3):231-234. PMID: 18769291.
Liu YA, Ko MW, Moss HE. Telemedicine for neuro-ophthalmology: challenges and opportunities.Current Opinion in Neurology. 2021;34(1):61-66. PMID: 33230033.
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