Барьеры для качественной нейроофтальмологической помощи

Ключевые моменты с первого взгляда

Основные моменты этого заболевания

• Абсолютная нехватка нейроофтальмологов является главным фактором, ограничивающим качество всей медицинской помощи.
• Барьеры в лечении существуют на всех трех этапах: обращение за помощью, диагностика и последующее наблюдение.
• Социальные детерминанты здоровья (SDOH) препятствуют обращению за помощью в экономическом, географическом и образовательном аспектах.
• Уровень ошибочного диагноза до направления к нейроофтальмологу достигает 69%, что приводит к задержке диагностики и нарушению зрения.
• Ошибки при назначении и интерпретации визуализирующих исследований являются одной из основных причин ошибочного диагноза.
• Телемедицина (Telehealth) является эффективным инструментом для улучшения доступа к ограниченным специалистам.
• Обучение пациентов и усиление подготовки врачей первичного звена необходимы для своевременного обращения за помощью.

1. Каковы барьеры для качественной нейроофтальмологической помощи?

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире насчитывается 2,2 миллиарда человек с нарушениями зрения. Половина этих случаев, возможно, была предотвратима. В США потеря зрения входит в десятку основных причин инвалидности (Saaddine, Narayan et al. 2003).

В нейроофтальмологии существуют барьеры для качественной помощи на нескольких этапах лечения. Эти барьеры затрагивают все этапы: принятие решения о консультации, само лечение и последующее наблюдение. Они взаимосвязаны и образуют сложную сеть, которую трудно распутать и решить.

Социальные детерминанты здоровья (СДЗ) участвуют во всех трех этапах оказания медицинской помощи. СДЗ включают пять категорий (Braveman and Gottlieb 2014):

• Экономическая стабильность : доход, занятость, бедность и другие экономические основы
• Доступ к медицинской помощи : страховое покрытие, физическое расстояние до медицинских учреждений
• Созданная среда : транспорт, жилье, пищевая среда
• Социальный фон : раса, культура, социальная дискриминация, связи в сообществе
• Образование : медицинская грамотность, доступ к информации о здоровье

Препятствие в любой из этих пяти областей мешает искать, получать и продолжать качественную медицинскую помощь.

Q Почему не хватает специалистов по нейроофтальмологии?

A

Основные причины включают сложность специальности, перспективы заработной платы, отсутствие хирургии и академически ориентированную модель практики (Frohman 2005). Это затрудняет для ординаторов по офтальмологии и неврологии выбор нейроофтальмологии в качестве субспециальности.

2. Типы и влияние барьеров

Основные барьеры разделены на три этапа: от обращения за медицинской помощью до лечения и последующего наблюдения.

Этап обращения

Структурные барьеры: отсутствие транспортных средств и географическая удаленность специалистов препятствуют обращению за помощью.

Когнитивные барьеры: низкая медицинская грамотность и опыт неподобающего обращения в медицинских учреждениях снижают желание обращаться за помощью.

Недостаточное осознание необходимости обращения: 50% респондентов назвали «отсутствие ощущения необходимости обращения» в качестве барьера (Ahmad, Zwi et al. 2015).

Чрезмерные направления и ненужные обследования : До направления пациент в среднем посещает 2 врачей. В 19% случаев были проведены ненужные обследования (Stunkel, Mackay et al. 2020).

Во время приема

Ошибочный диагноз до направления : У 40% направленных пациентов был ошибочный диагноз, у 49% — частично ошибочный, у 7% — диагноз не установлен (Stunkel, Mackay et al. 2020).

Ошибки нейровизуализации : Частота ошибочных диагнозов до консультации достигает 69%. Наиболее частой причиной являются ошибки анализа изображений (McClelland, Van Stavern et al. 2012).

Нехватка времени и высокая нагрузка : Дефицит специалистов сокращает время приема на одного пациента.

Проблемы безопасности пациентов : Диагностические ошибки возникают из-за когнитивных искажений и преждевременного завершения диагностической оценки (premature closure) (Stunkel, Newman-Toker et al. 2021).

Последующее наблюдение

Высокая доля собственных расходов : стоимость каждого посещения препятствует регулярному наблюдению.

Нагрузка при поездках на большие расстояния: Медианное расстояние поездки для приема у нейроофтальмолога составляет 36,5 миль (около 58,7 км) (Stunkel, Mackay et al. 2020).

Недооценка тяжести заболевания : пациент не понимает серьезности своего заболевания и не соблюдает режим приема лекарств (Lee, Sathyan et al. 2008).

Недостаток образования о заболевании : Недостаточное образование о заболевании, включая признаки прогрессирования, задерживает выявление важных зрительных симптомов.

Реальность задержки направления

Медианное время от направления до фактического приема составляет 34 дня. Пик составляет 1 неделя для экстренных запросов и 13 недель для плановых (Stunkel, Mackay et al. 2020). Это время ожидания может ухудшить исходы срочных нейроофтальмологических заболеваний.

Q Сколько врачей проходит пациент до приема нейроофтальмолога?

A

В среднем пациент проходит двух врачей, причем 34% обращаются к нескольким врачам одной специальности (Stunkel, Mackay et al. 2020). Такое избыточное направление увеличивает финансовую нагрузку на пациентов и еще больше задерживает прием.

Q Насколько серьезны ошибочные диагнозы до направления?

A

40% направленных пациентов получают ошибочный диагноз, а 49% — частично ошибочный (Stunkel, Mackay et al. 2020). Частота ошибочных диагнозов до нейроофтальмологической консультации достигает 69%, причем наиболее частой причиной является ошибка анализа изображений (McClelland, Van Stavern et al. 2012).

3. Фоновые факторы

Нехватка специалистов

Абсолютная нехватка нейроофтальмологов является фундаментальным барьером, ограничивающим качество всей медицинской помощи. За этой нехваткой стоят следующие структурные проблемы (Frohman 2005).

• Высокая сложность специальности требует длительного обучения
• Отсутствие хирургических вмешательств приводит к более низкой оплате труда по сравнению с другими специальностями
• Преимущественно академическая практика с ограниченными возможностями частной практики
• Ординаторы по офтальмологии и неврологии редко выбирают нейроофтальмологию как карьеру

В результате пациенты из недостаточно обслуживаемых сообществ страдают непропорционально. Многие академические нейроофтальмологи вынуждены балансировать между клинической практикой и образовательными обязанностями, что еще больше увеличивает нагрузку на объем приема (Frohman 2008).

Связь между 5 категориями SDOH и барьерами в оказании помощи

В таблице ниже показано влияние каждой категории SDOH на три этапа оказания помощи.

Категория SDOH	Основной этап воздействия	Конкретные барьеры
Экономическая стабильность	Посещение врача и наблюдение	Финансовая нагрузка на прием и транспорт
Доступ к медицинской помощи	Во время приема и лечения	Географическая удаленность специалистов
Искусственная среда	Посещение врача и последующее наблюдение	Отсутствие транспорта
Социальный контекст	Посещение врача	Недоверие к медицине и опыт дискриминации
Образование	Посещение врача и наблюдение	Низкая грамотность в вопросах здоровья

Было показано, что у пациентов с низкой грамотностью в вопросах здоровья риск ухудшения состояния здоровья из-за недостаточного использования медицинских ресурсов в три раза выше (Dewalt, Berkman et al. 2004). Гипердиагностика идиопатической внутричерепной гипертензии (ИВГ) возникает у 40% пациентов, что приводит к ненужным инвазивным исследованиям (Chung and Custer 2017).

Классификация ошибок нейровизуализации

Ошибки диагностической визуализации в нейроофтальмологии делятся на два типа (Wolintz, Trobe et al. 2000).

• Ошибки назначения (prescriptive errors) : неспособность применить целенаправленные специализированные исследования, пропуск внутривенного (IV) контрастного вещества, пропуск специальных последовательностей
• Ошибки интерпретации (interpretive errors) : необнаружение поражения из-за вводящей в заблуждение клинической информации, отказ от диагноза из-за отсутствия ожидаемых результатов визуализации

Продуманное общение между направляющим врачом и радиологом может значительно уменьшить эти ошибки.

5. Потенциальные решения

Привлечение специалистов

Реформа системы возмещения расходов на медицинскую помощь : необходимы изменения в системах выставления счетов, кодирования и возмещения расходов для когнитивных специальностей, таких как нейроофтальмология (Frohman 2005).

Участие нескольких организаций : Для повышения качества медицинской помощи необходимо скоординированное взаимодействие нескольких медицинских организаций.

Телемедицина

Улучшение доступа : Облегчение доступа к ограниченным специалистам и обеспечение возможности триажа случаев.

Гибридная модель : Сочетание очных и дистанционных консультаций, чтобы пациенты и поставщики могли эффективно использовать доступные ресурсы.

Текущее состояние офтальмологической телемедицины : Уровень использования телемедицины офтальмологами составляет 9,3%, что значительно ниже, чем в эндокринологии (67,7%) и психиатрии (50,2%) (Patel et al.).

Продвижение безопасности пациентов

Модель безопасности под руководством врачей: Поощряйте лидеров в области безопасности пациентов и обучайте административные отделы.

Участие семьи: Вовлечение семьи в уход и лечение пациента повышает безопасность.

Реальные эффекты мер безопасности: Меры по безопасности пациентов приводят к повышению эффективности, удовлетворенности поставщиков услуг, снижению осложнений и судебных исков (Chung and Custer 2017).

Усиление образования

Обучение медицинских работников первой линии: Распространение знаний о диагностических критериях нейроофтальмологических заболеваний напрямую снижает частоту ошибочных диагнозов.

Обратная связь по направлениям: Предоставление обратной связи направляющему врачу приводит к правильным направлениям в будущем.

Разнообразные образовательные инструменты: Эффективно использование лекций местных нейроофтальмологов, записанных лекций и виртуальных платформ обучения на основе клинических случаев.

Пациентам: время для визита

При внезапном снижении зрения, двоении, выпадении полей зрения или опущении века следует немедленно обратиться к офтальмологу или нейроофтальмологу. Эти симптомы могут быть признаком нейроофтальмологической неотложной ситуации.

Q Как телемедицина может уменьшить барьеры в нейроофтальмологии?

A

Облегчение доступа к ограниченному числу специалистов и обеспечение сортировки случаев. Гибридная модель практики может позволить пациентам получать специализированные консультации без длительных поездок и ожидания. Однако текущий уровень использования телемедицины офтальмологами составляет всего 9,3%, и для его распространения необходима институциональная поддержка.

7. Новейшие исследования и перспективы на будущее

Пациентам: обязательно прочитайте

Следующее содержание находится на стадии исследования или клинических испытаний и не является стандартным лечением, доступным в обычных больницах. Это справочная информация для специалистов о будущем развитии медицины.

Расширение и результаты телемедицины

Программа Technology-based Eye Care Services (TECS) Министерства по делам ветеранов США (VA) была запущена в 2015 финансовом году (FY2015) для улучшения доступа к офтальмологической помощи для ветеранов из сельских районов. Развернутая на более чем 60 площадках и 12 больницах VA, она достигла уровня успеха 83,6% (51 из 61 площадки активны по состоянию на первый квартал FY2022). У жителей сельских и отдаленных сельских районов диагнозы глазных заболеваний, выявленные с помощью телемедицины (VT), были в 1,3 и 2,5 раза выше соответственно по сравнению с городскими районами. Эти результаты показывают, что телемедицина может способствовать сокращению различий в доступе к помощи в регионах с нехваткой специалистов.

Прямые и косвенные затраты на нарушения зрения в США оцениваются до 134,2 миллиарда долларов. Распространение телемедицины с помощью профилактических вмешательств также может способствовать снижению этого экономического бремени.

Структурная трансформация системы здравоохранения

Для устойчивого повышения качества медицинской помощи необходимы структурные преобразования всей системы здравоохранения, включая реформу системы оплаты медицинских услуг, расширение программ подготовки специалистов и систематизацию улучшения коммуникации между медицинскими работниками. Устранение барьеров в оказании помощи в нейроофтальмологии является задачей не только отдельных врачей, но и скоординированных усилий нескольких медицинских организаций (Frohman 2005).

---

8. Список литературы

1. Stunkel L, Mackay DD, Bruce BB, Newman NJ, Biousse V. Referral Patterns in Neuro-Ophthalmology. Journal of Neuro-Ophthalmology. 2020;40(4):485-493. PMID: 31609835.

2. Stunkel L, Sharma RA, Mackay DD, Wilson B, Van Stavern GP, Newman NJ, Biousse V. Patient Harm Due to Diagnostic Error of Neuro-Ophthalmologic Conditions. Ophthalmology. 2021;128(9):1356-1362. PMID: 33713783.

3. Stunkel L, Newman-Toker DE, Newman NJ, Biousse V. Diagnostic Error of Neuro-ophthalmologic Conditions: State of the Science. Journal of Neuro-Ophthalmology. 2021;41(1):98-113. PMID: 32826712.

4. McClelland C, Van Stavern GP, Shepherd JB, Gordon M, Huecker J. Neuroimaging in patients referred to a neuro-ophthalmology service: the rates of appropriateness and concordance in interpretation. Ophthalmology. 2012;119(8):1701-1704. PMID: 22484117.

5. Frohman LP. The Human Resource Crisis in Neuro-ophthalmology. Journal of Neuro-Ophthalmology. 2008;28(3):231-234. PMID: 18769291.

6. Liu YA, Ko MW, Moss HE. Telemedicine for neuro-ophthalmology: challenges and opportunities. Current Opinion in Neurology. 2021;34(1):61-66. PMID: 33230033.