Hambatan terhadap Perawatan Neuro-Oftalmologi Berkualitas Tinggi

Poin Penting Sekilas

Ringkasan Penyakit Ini

• Kekurangan absolut dokter spesialis neuro-oftalmologi merupakan faktor utama yang membatasi kualitas pelayanan secara keseluruhan.
• Hambatan perawatan ada di tiga tahap: tahap kunjungan, selama perawatan, dan tindak lanjut.
• Determinan sosial kesehatan (SDOH) menghambat kunjungan dari berbagai aspek seperti ekonomi, geografi, dan pendidikan.
• Tingkat kesalahan diagnosis sebelum rujukan ke neuro-oftalmologi mencapai 69%, menyebabkan keterlambatan diagnosis dan gangguan penglihatan.
• Kesalahan pemesanan dan interpretasi pencitraan diagnostik adalah salah satu penyebab utama kesalahan diagnosis.
• Telehealth adalah alat yang efektif untuk meningkatkan akses ke spesialis yang terbatas.
• Edukasi pasien dan penguatan pendidikan penyedia layanan primer sangat penting untuk mendorong kunjungan tepat waktu.

1. Apa saja hambatan untuk mendapatkan perawatan neuro-oftalmologi berkualitas tinggi?

Menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), terdapat 2,2 miliar orang di dunia dengan gangguan penglihatan. Setengah dari mereka mungkin dapat dicegah. Di Amerika Serikat, kehilangan penglihatan merupakan salah satu dari sepuluh penyebab utama kecacatan (Saaddine, Narayan et al. 2003).

Dalam neuro-oftalmologi, terdapat hambatan yang menghalangi perawatan berkualitas tinggi di berbagai tahap perawatan. Hambatan ini meliputi tahap pertimbangan untuk berobat, selama perawatan, dan tindak lanjut. Hambatan-hambatan ini saling terkait dan membentuk jaringan kompleks yang sulit diurai dan dipecahkan.

Determinan sosial kesehatan (SDOH) berperan dalam ketiga tahap pemberian perawatan. SDOH mencakup lima kategori berikut (Braveman and Gottlieb 2014).

• Stabilitas ekonomi: Landasan ekonomi seperti pendapatan, pekerjaan, dan kemiskinan
• Akses ke layanan kesehatan: Status asuransi kesehatan dan jarak fisik ke fasilitas medis
• Lingkungan binaan: transportasi, perumahan, lingkungan makanan
• Latar belakang sosial: ras, budaya, diskriminasi sosial, ikatan komunitas
• Pendidikan: literasi kesehatan, akses ke informasi kesehatan

Hambatan pada salah satu dari lima area ini dapat menghalangi pencarian, penerimaan, dan kelanjutan perawatan berkualitas tinggi.

Q Apa alasan kekurangan spesialis neuro-oftalmologi?

A

Alasan utamanya meliputi kesulitan spesialisasi, prospek gaji, tidak melakukan operasi, dan praktik yang berpusat pada akademisi (Frohman 2005). Hal ini membuat residen oftalmologi dan neurologi sulit memilih neuro-oftalmologi sebagai subspesialisasi.

2. Jenis dan Dampak Hambatan

Hambatan utama dibagi menjadi tiga tahap: dari konsultasi hingga perawatan dan tindak lanjut.

Tahap Konsultasi

Hambatan struktural: Kurangnya transportasi dan jarak geografis dari spesialis menghalangi konsultasi.

Hambatan kognitif: Rendahnya literasi kesehatan dan pengalaman perlakuan tidak pantas di fasilitas kesehatan mengurangi minat untuk konsultasi.

Kurangnya kesadaran akan kebutuhan konsultasi: 50% responden menyebutkan “tidak merasa perlu konsultasi” sebagai hambatan (Ahmad, Zwi et al. 2015).

Rujukan berlebihan dan pemeriksaan tidak perlu: Rata-rata pasien melewati 2 dokter sebelum dirujuk. Pemeriksaan tidak perlu dilakukan pada 19% kasus (Stunkel, Mackay et al. 2020).

Selama Perawatan

Kesalahan diagnosis sebelum rujukan: 40% pasien yang dirujuk salah diagnosis, 49% diagnosis sebagian salah, 7% diagnosis tidak jelas (Stunkel, Mackay et al. 2020).

Kesalahan pencitraan saraf: Tingkat kesalahan diagnosis sebelum konsultasi mencapai 69%. Penyebab paling umum adalah kesalahan analisis gambar (McClelland, Van Stavern et al. 2012).

Tekanan waktu dan volume praktik: Kekurangan spesialis menekan waktu konsultasi per pasien.

Tantangan keselamatan pasien: Kesalahan diagnosis timbul dari bias kognitif dan penutupan dini evaluasi diagnostik (Stunkel, Newman-Toker et al. 2021).

Tindak Lanjut

Biaya sendiri yang tinggi: Biaya setiap kunjungan menghalangi tindak lanjut rutin.

Beban perjalanan jarak jauh: Median jarak tempuh untuk kunjungan neuro-oftalmologi adalah 36,5 mil (sekitar 58,7 km) (Stunkel, Mackay et al. 2020).

Meremehkan tingkat keparahan penyakit: Pasien tidak memahami keseriusan penyakitnya dan tidak mematuhi rejimen pengobatan (Lee, Sathyan et al. 2008).

Kurangnya edukasi penyakit: Kurangnya edukasi penyakit termasuk tanda-tanda perkembangan menyebabkan keterlambatan deteksi gejala visual yang penting.

Realita Keterlambatan Rujukan

Waktu tunggu rata-rata dari rujukan hingga janji temu sebenarnya adalah 34 hari. Puncaknya adalah 1 minggu untuk rujukan darurat dan 13 minggu untuk rujukan rutin (Stunkel, Mackay et al. 2020). Waktu tunggu ini dapat memperburuk hasil penyakit neuro-oftalmologi yang mendesak.

Q Berapa banyak dokter yang dikunjungi sebelum menemui dokter neuro-oftalmologi?

A

Rata-rata, pasien mengunjungi 2 dokter, dan 34% mengunjungi beberapa dokter dalam spesialisasi yang sama (Stunkel, Mackay et al. 2020). Rujukan berlebihan ini meningkatkan beban finansial pasien dan semakin menunda kunjungan.

Q Seberapa serius misdiagnosis sebelum rujukan?

A

40% pasien yang dirujuk mengalami misdiagnosis, dan 49% mengalami misdiagnosis parsial (Stunkel, Mackay et al. 2020). Tingkat misdiagnosis sebelum konsultasi neuro-oftalmologi mencapai 69%, dengan penyebab paling umum adalah kesalahan analisis gambar (McClelland, Van Stavern et al. 2012).

3. Faktor Latar Belakang

Kekurangan Spesialis

Kekurangan absolut dokter spesialis neuro-oftalmologi merupakan hambatan mendasar yang membatasi kualitas pelayanan secara keseluruhan. Di balik kekurangan spesialis ini terdapat masalah struktural berikut (Frohman 2005).

• Tingkat kesulitan spesialisasi yang tinggi dan memerlukan waktu lama untuk dikuasai
• Imbalan medis lebih rendah dibanding spesialisasi lain karena tidak melakukan operasi
• Banyak praktik berpusat di akademisi, pilihan praktik swasta terbatas
• Residen oftalmologi dan neurologi sulit memilih neuro-oftalmologi sebagai karier

Akibatnya, pasien di komunitas yang kurang terlayani (underserved communities) terkena dampak yang tidak proporsional. Banyak neuro-oftalmolog akademis perlu menyeimbangkan praktik klinis dan tanggung jawab pendidikan, yang semakin meningkatkan tekanan pada volume praktik (Frohman 2008).

Hubungan antara 5 kategori SDOH dan hambatan perawatan

Tabel berikut menunjukkan dampak setiap kategori SDOH pada tiga tahap perawatan.

Kategori SDOH	Tahap dampak utama	Hambatan spesifik
Stabilitas ekonomi	Kunjungan dan tindak lanjut	Beban biaya kunjungan dan transportasi
Akses ke layanan kesehatan	Saat kunjungan dan diagnosis	Jarak geografis ke spesialis
Lingkungan binaan	Kunjungan dan tindak lanjut	Kurangnya transportasi
Latar belakang sosial	Kunjungan	Ketidakpercayaan medis dan pengalaman diskriminasi
Pendidikan	Kunjungan dan tindak lanjut	Literasi kesehatan rendah

Pasien dengan literasi kesehatan rendah memiliki risiko tiga kali lipat memburuknya kondisi kesehatan akibat kurangnya pemanfaatan sumber daya medis (Dewalt, Berkman et al. 2004). Overdiagnosis hipertensi intrakranial idiopatik (IIH) terjadi pada 40% pasien, menyebabkan pemeriksaan invasif yang tidak perlu (Chung and Custer 2017).

Klasifikasi kesalahan pencitraan saraf

Kesalahan pencitraan diagnostik dalam neuro-oftalmologi diklasifikasikan menjadi dua jenis (Wolintz, Trobe et al. 2000).

• Kesalahan resep (prescriptive errors): Kegagalan menerapkan pemeriksaan khusus yang terfokus, penghilangan kontras intravena (IV), penghilangan sekuens khusus
• Kesalahan interpretasi (interpretive errors): Kegagalan mendeteksi lesi akibat informasi klinis yang menyesatkan atau penolakan diagnosis karena hasil pencitraan yang tidak sesuai harapan

Komunikasi yang bijaksana antara dokter perujuk dan radiolog dapat secara signifikan mengurangi kesalahan-kesalahan ini.

5. Solusi Potensial

Rekrutasi Dokter Spesialis

Reformasi sistem tarif pelayanan medis: Perubahan diperlukan dalam sistem penagihan, pengkodean, dan tarif untuk spesialisasi kognitif seperti neuro-oftalmologi (Frohman 2005).

Partisipasi Banyak Organisasi: Untuk meningkatkan kualitas perawatan, beberapa organisasi kesehatan perlu bekerja sama secara kolaboratif.

Telemedis

Peningkatan Akses: Memudahkan akses ke spesialis yang terbatas dan memungkinkan triase kasus.

Model Hibrida: Menggabungkan kunjungan tatap muka dan konsultasi jarak jauh untuk memanfaatkan sumber daya yang tersedia bagi pasien dan penyedia secara efektif.

Status Telemedis Mata Saat Ini: Tingkat penggunaan telemedis oleh dokter mata adalah 9,3%, jauh lebih rendah dibandingkan dengan endokrinologi (67,7%) dan psikiatri (50,2%) (Patel et al.).

Promosi Keselamatan Pasien

Model keselamatan yang dipimpin dokter: Mendorong pemimpin keselamatan pasien dan memberikan edukasi kepada manajemen.

Partisipasi keluarga: Melibatkan keluarga dalam perawatan dan pengobatan pasien meningkatkan keselamatan.

Efek nyata dari langkah keselamatan: Langkah keselamatan pasien mengarah pada peningkatan efisiensi, kepuasan penyedia layanan, penurunan komplikasi, dan pengurangan litigasi (Chung and Custer 2017).

Penguatan Pendidikan

Edukasi petugas kesehatan garis depan: Penyebaran pengetahuan tentang kriteria diagnosis penyakit neuro-oftalmologi secara langsung menurunkan tingkat kesalahan diagnosis.

Umpan balik rujukan: Memberikan umpan balik kepada dokter perujuk mengarah pada rujukan yang tepat di masa depan.

Beragam alat pendidikan: Kuliah oleh dokter neuro-oftalmologi setempat, kuliah rekaman, dan platform pembelajaran berbasis kasus virtual efektif.

Untuk pasien: Waktu kunjungan

Jika muncul gejala seperti penurunan penglihatan mendadak, penglihatan ganda, hilangnya lapang pandang, atau kelopak mata turun, segera kunjungi dokter mata atau dokter neuro-oftalmologi. Gejala-gejala ini bisa menjadi tanda keadaan darurat neuro-oftalmologi.

Q Bagaimana telemedis dapat mengurangi hambatan dalam neuro-oftalmologi?

A

Memudahkan akses ke spesialis yang terbatas dan memungkinkan triase kasus. Dengan model perawatan hibrida, pasien dapat memperoleh saran spesialis tanpa harus bepergian jauh atau menunggu lama. Namun, tingkat penggunaan telemedis di kalangan dokter mata saat ini masih rendah yaitu 9,3%, dan penyebarannya memerlukan dukungan kelembagaan.

7. Penelitian terbaru dan prospek masa depan

Untuk Pasien: Harap Baca

Konten berikut ini masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi bagi para profesional tentang perkembangan medis di masa depan.

Perluasan dan Prestasi Telemedis

Program Technology-based Eye Care Services (TECS) dari Departemen Urusan Veteran AS (VA) dimulai pada Tahun Fiskal 2015 untuk meningkatkan akses perawatan mata bagi veteran di daerah pedesaan. Program ini telah diperluas ke lebih dari 60 lokasi dan 12 rumah sakit VA, mencapai tingkat keberhasilan 83,6% (51 dari 61 lokasi aktif pada Q1 FY2022). Diagnosis penyakit mata melalui telemedis (VT) masing-masing 1,3 dan 2,5 kali lebih tinggi pada penduduk pedesaan dan pedesaan terpencil dibandingkan dengan daerah perkotaan. Prestasi ini menunjukkan bahwa telemedis dapat berkontribusi dalam mengurangi kesenjangan perawatan di daerah yang kekurangan spesialis.

Biaya langsung dan tidak langsung dari gangguan penglihatan di AS diperkirakan mencapai 134,2 miliar dolar. Penyebaran telemedis dan intervensi pencegahan dapat membantu mengurangi beban ekonomi ini.

Transformasi Struktural Sistem Kesehatan

Untuk meningkatkan kualitas perawatan secara berkelanjutan, diperlukan reformasi struktural di seluruh sistem perawatan kesehatan, seperti reformasi sistem tarif medis, perluasan program pelatihan spesialis, dan sistematisasi peningkatan komunikasi antar tenaga medis. Menghilangkan hambatan dalam neuro-oftalmologi bukan hanya upaya individu dokter, tetapi merupakan masalah yang memerlukan kerja sama dari berbagai organisasi medis (Frohman 2005).

---

8. Referensi

1. Stunkel L, Mackay DD, Bruce BB, Newman NJ, Biousse V. Referral Patterns in Neuro-Ophthalmology. Journal of Neuro-Ophthalmology. 2020;40(4):485-493. PMID: 31609835.

2. Stunkel L, Sharma RA, Mackay DD, Wilson B, Van Stavern GP, Newman NJ, Biousse V. Patient Harm Due to Diagnostic Error of Neuro-Ophthalmologic Conditions. Ophthalmology. 2021;128(9):1356-1362. PMID: 33713783.

3. Stunkel L, Newman-Toker DE, Newman NJ, Biousse V. Diagnostic Error of Neuro-ophthalmologic Conditions: State of the Science. Journal of Neuro-Ophthalmology. 2021;41(1):98-113. PMID: 32826712.

4. McClelland C, Van Stavern GP, Shepherd JB, Gordon M, Huecker J. Neuroimaging in patients referred to a neuro-ophthalmology service: the rates of appropriateness and concordance in interpretation. Ophthalmology. 2012;119(8):1701-1704. PMID: 22484117.

5. Frohman LP. The Human Resource Crisis in Neuro-ophthalmology. Journal of Neuro-Ophthalmology. 2008;28(3):231-234. PMID: 18769291.

6. Liu YA, Ko MW, Moss HE. Telemedicine for neuro-ophthalmology: challenges and opportunities. Current Opinion in Neurology. 2021;34(1):61-66. PMID: 33230033.