गुणवत्तापूर्ण न्यूरो-नेत्र विज्ञान देखभाल में बाधाएं

एक नज़र में मुख्य बिंदु

इस रोग के मुख्य बिंदु

• न्यूरो-नेत्र विज्ञान विशेषज्ञों की पूर्ण कमी, समग्र चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता को सीमित करने वाला सबसे बड़ा कारक है।
• चिकित्सा में बाधाएं तीनों चरणों - परामर्श, निदान और अनुवर्ती - में मौजूद हैं।
• स्वास्थ्य के सामाजिक निर्धारक (SDOH) आर्थिक, भौगोलिक और शैक्षिक पहलुओं से परामर्श में बाधा डालते हैं।
• न्यूरो-नेत्र विज्ञान रेफरल से पहले गलत निदान दर 69% तक पहुँच जाती है, जिससे निदान में देरी और दृष्टि हानि होती है।
• इमेजिंग परीक्षणों के ऑर्डर और व्याख्या में त्रुटियाँ गलत निदान के प्रमुख कारणों में से एक हैं।
• टेलीहेल्थ (दूरस्थ चिकित्सा) सीमित विशेषज्ञों तक पहुँच सुधारने का एक प्रभावी उपकरण है।
• रोगी शिक्षा और प्राथमिक देखभाल प्रदाताओं के प्रशिक्षण को मजबूत करना समय पर परामर्श को बढ़ावा देने के लिए आवश्यक है।

1. गुणवत्तापूर्ण न्यूरो-नेत्र विज्ञान देखभाल में बाधाएं क्या हैं?

विश्व स्वास्थ्य संगठन (WHO) के अनुसार, दुनिया भर में 2.2 अरब लोग दृष्टिबाधित हैं। इनमें से आधे मामले संभवतः रोके जा सकते थे। संयुक्त राज्य अमेरिका में, दृष्टि हानि विकलांगता के शीर्ष दस प्रमुख कारणों में से एक है (Saaddine, Narayan et al. 2003)।

न्यूरो-नेत्र विज्ञान (Neuro-ophthalmology) में, देखभाल के कई चरणों में गुणवत्तापूर्ण देखभाल में बाधाएं मौजूद हैं। ये बाधाएं परामर्श पर विचार करने, उपचार के दौरान और अनुवर्ती देखभाल तक सभी चरणों को प्रभावित करती हैं। ये आपस में जुड़ी हुई हैं और एक जटिल जाल बनाती हैं जिसे समझना और हल करना कठिन है।

स्वास्थ्य के सामाजिक निर्धारक (social determinants of health; SDOH) देखभाल प्रदान करने के तीनों चरणों में शामिल होते हैं। SDOH में निम्नलिखित पाँच श्रेणियां शामिल हैं (Braveman and Gottlieb 2014):

• आर्थिक स्थिरता : आय, रोजगार, गरीबी और अन्य आर्थिक आधार
• स्वास्थ्य सेवा तक पहुंच : बीमा कवरेज, स्वास्थ्य सुविधाओं से भौतिक दूरी
• निर्मित वातावरण : परिवहन, आवास, खाद्य वातावरण
• सामाजिक पृष्ठभूमि : जाति, संस्कृति, सामाजिक भेदभाव, समुदाय के संबंध
• शिक्षा : स्वास्थ्य साक्षरता, स्वास्थ्य जानकारी तक पहुंच

इन पाँचों में से किसी एक में बाधा उच्च गुणवत्ता वाली देखभाल की मांग करने, प्राप्त करने और जारी रखने में बाधा डालती है।

Q न्यूरो-नेत्र विज्ञान विशेषज्ञों की कमी का कारण क्या है?

A

मुख्य कारणों में विशेषता की कठिनाई, वेतन की संभावनाएं, सर्जरी न करना, और अकादमिक-केंद्रित अभ्यास पैटर्न शामिल हैं (Frohman 2005)। इससे नेत्र विज्ञान और तंत्रिका विज्ञान के रेजिडेंटों के लिए न्यूरो-नेत्र विज्ञान को उप-विशेषता के रूप में चुनना कठिन बना हुआ है।

2. बाधाओं के प्रकार और प्रभाव

परामर्श से लेकर उपचार और अनुवर्ती कार्रवाई तक के तीन चरणों में मुख्य बाधाओं को वर्गीकृत किया गया है।

परामर्श चरण

संरचनात्मक बाधाएँ : परिवहन के साधनों की कमी और विशेषज्ञ चिकित्सकों की भौगोलिक दूरी परामर्श में बाधा डालती है।

संज्ञानात्मक बाधाएँ : स्वास्थ्य साक्षरता की कमी और चिकित्सा क्षेत्र में अनुचित व्यवहार के अनुभव परामर्श की इच्छा को कम करते हैं।

परामर्श की आवश्यकता के बारे में जागरूकता की कमी : सर्वेक्षण में शामिल 50% लोगों ने ‘परामर्श की आवश्यकता महसूस न करना’ को एक बाधा बताया (Ahmad, Zwi et al. 2015)।

अत्यधिक रेफरल और अनावश्यक जांच : रेफरल से पहले औसतन 2 डॉक्टरों से परामर्श लिया जाता है। 19% मामलों में अनावश्यक जांच की गई (Stunkel, Mackay et al. 2020)।

परामर्श के दौरान

रेफरल से पहले गलत निदान : रेफर किए गए 40% रोगियों का गलत निदान, 49% का आंशिक रूप से गलत निदान, और 7% का निदान अस्पष्ट था (Stunkel, Mackay et al. 2020)।

न्यूरोइमेजिंग त्रुटि : परामर्श से पहले गलत निदान दर 69% तक है। सबसे आम कारण इमेज विश्लेषण में त्रुटि है (McClelland, Van Stavern et al. 2012)।

समय और कार्यभार का दबाव : विशेषज्ञों की कमी प्रति रोगी परामर्श समय को कम कर देती है।

रोगी सुरक्षा चुनौतियाँ : निदान संबंधी त्रुटियाँ संज्ञानात्मक पूर्वाग्रह और निदान मूल्यांकन के समय से पहले बंद होने (premature closure) से उत्पन्न होती हैं (Stunkel, Newman-Toker et al. 2021)।

फॉलो-अप

उच्च स्व-भुगतान : प्रति विज़िट की लागत नियमित अनुवर्ती में बाधा डालती है।

लंबी दूरी की यात्रा का बोझ : न्यूरो-नेत्र विज्ञान परामर्श के लिए यात्रा की मध्य दूरी 36.5 मील (लगभग 58.7 किमी) है (Stunkel, Mackay et al. 2020)।

रोग की गंभीरता का कम आकलन : रोगी अपनी बीमारी की गंभीरता को नहीं समझता और दवा के नियम का पालन नहीं करता (Lee, Sathyan et al. 2008).

रोग शिक्षा की कमी : प्रगति के संकेतों सहित रोग शिक्षा की कमी के कारण महत्वपूर्ण दृश्य लक्षणों का पता लगने में देरी होती है।

रेफरल में देरी की वास्तविकता

रेफरल के बाद वास्तविक परामर्श तक का माध्य समय 34 दिन है। आपातकालीन अनुरोधों के लिए 1 सप्ताह और नियमित अनुरोधों के लिए 13 सप्ताह चरम पर होते हैं (Stunkel, Mackay et al. 2020)। यह प्रतीक्षा समय उच्च तात्कालिकता वाले न्यूरो-नेत्र रोगों के परिणामों को खराब कर सकता है।

Q न्यूरो-नेत्र चिकित्सक के पास पहुंचने से पहले कितने डॉक्टरों से गुजरना पड़ता है?

A

माध्यिका रूप से 2 डॉक्टरों से गुजरना पड़ता है, और 34% एक ही विशेषता के कई डॉक्टरों से परामर्श लेते हैं (Stunkel, Mackay et al. 2020)। यह अत्यधिक रेफरल रोगियों के वित्तीय बोझ को बढ़ाता है और परामर्श में और देरी का कारण बनता है।

Q रेफरल से पहले गलत निदान कितना गंभीर है?

A

रेफर किए गए रोगियों में से 40% का गलत निदान और 49% का आंशिक रूप से गलत निदान किया जाता है (Stunkel, Mackay et al. 2020)। न्यूरो-नेत्र परामर्श से पहले गलत निदान दर 69% तक पहुंच जाती है, जिसका सबसे सामान्य कारण इमेजिंग विश्लेषण त्रुटि है (McClelland, Van Stavern et al. 2012)।

3. पृष्ठभूमि कारक

विशेषज्ञों की कमी

न्यूरो-नेत्र विज्ञान विशेषज्ञों की पूर्ण कमी समग्र देखभाल की गुणवत्ता को सीमित करने वाली एक मूलभूत बाधा है। विशेषज्ञों की कमी के पीछे निम्नलिखित संरचनात्मक समस्याएं हैं (Frohman 2005)।

• विशेषज्ञता की कठिनाई का स्तर उच्च है और इसे सीखने में समय लगता है
• सर्जरी न करने के कारण अन्य विशेषज्ञताओं की तुलना में चिकित्सा पारिश्रमिक कम है
• अधिकतर अकादमिक केंद्रों में अभ्यास होता है, निजी प्रैक्टिस के विकल्प सीमित हैं
• नेत्र विज्ञान और तंत्रिका विज्ञान के रेजिडेंट न्यूरो-नेत्र विज्ञान को करियर के रूप में चुनने में हिचकिचाते हैं

परिणामस्वरूप, कम सेवा वाले समुदायों के मरीजों पर असमान रूप से प्रभाव पड़ता है। कई शैक्षणिक न्यूरो-नेत्र रोग विशेषज्ञों को क्लिनिकल अभ्यास और शैक्षिक जिम्मेदारियों के बीच संतुलन बनाना पड़ता है, जिससे रोगी देखभाल के दबाव में और वृद्धि होती है (Frohman 2008)।

SDOH की 5 श्रेणियों और देखभाल बाधाओं के बीच संबंध

नीचे दी गई तालिका SDOH की प्रत्येक श्रेणी के देखभाल के तीन चरणों पर प्रभाव को दर्शाती है।

SDOH श्रेणी	मुख्य प्रभाव का चरण	विशिष्ट बाधाएं
आर्थिक स्थिरता	जांच और अनुवर्ती	जांच शुल्क और यात्रा व्यय का बोझ
स्वास्थ्य सेवा तक पहुंच	जांच और उपचार के दौरान	विशेषज्ञों की भौगोलिक दूरी
निर्मित वातावरण	जांच और अनुवर्ती	परिवहन के साधनों का अभाव
सामाजिक पृष्ठभूमि	जांच	चिकित्सा में अविश्वास और भेदभाव का अनुभव
शिक्षा	परामर्श और अनुवर्ती	कम स्वास्थ्य साक्षरता

कम स्वास्थ्य साक्षरता वाले रोगियों में चिकित्सा संसाधनों के कम उपयोग के कारण स्वास्थ्य स्थिति खराब होने का जोखिम तीन गुना अधिक पाया गया है (Dewalt, Berkman et al. 2004)। इडियोपैथिक इंट्राक्रैनील हाइपरटेंशन (IIH) का अति-निदान 40% रोगियों में होता है, जिससे अनावश्यक आक्रामक जांचें होती हैं (Chung and Custer 2017)।

न्यूरोइमेजिंग निदान त्रुटियों का वर्गीकरण

न्यूरो-नेत्र विज्ञान में इमेजिंग निदान त्रुटियों को दो प्रकारों में वर्गीकृत किया जाता है (Wolintz, Trobe et al. 2000)।

• निर्धारण संबंधी त्रुटियाँ (prescriptive errors) : केंद्रित विशेष जांच लागू करने में विफलता, अंतःशिरा (IV) कंट्रास्ट एजेंट का छोड़ना, विशेष अनुक्रमों का छोड़ना
• व्याख्या संबंधी त्रुटियाँ (interpretive errors) : भ्रामक नैदानिक जानकारी के कारण घाव का पता लगाने में विफलता, अपेक्षित इमेजिंग परिणाम न मिलने के कारण निदान को खारिज करना

रेफर करने वाले चिकित्सक और रेडियोलॉजिस्ट के बीच विचारशील संचार इन त्रुटियों को काफी हद तक कम कर सकता है।

5. संभावित समाधान

विशेषज्ञों की भर्ती

चिकित्सा प्रतिपूर्ति प्रणाली में सुधार : न्यूरो-नेत्र विज्ञान जैसी संज्ञानात्मक विशेषताओं (cognitive specialties) के लिए बिलिंग, कोडिंग और प्रतिपूर्ति प्रणाली में बदलाव आवश्यक है (Frohman 2005)।

एकाधिक संगठनों की भागीदारी : देखभाल की गुणवत्ता में सुधार के लिए, कई चिकित्सा संगठनों को समन्वित रूप से काम करने की आवश्यकता है।

टेलीमेडिसिन

पहुंच में सुधार : सीमित विशेषज्ञों तक पहुंच को आसान बनाना और मामलों के त्रिभाजन को सक्षम करना।

हाइब्रिड मॉडल : आमने-सामने और दूरस्थ परामर्श को संयोजित करना ताकि रोगी और प्रदाता उपलब्ध संसाधनों का प्रभावी ढंग से उपयोग कर सकें।

नेत्र टेलीमेडिसिन की वर्तमान स्थिति : नेत्र रोग विशेषज्ञों द्वारा टेलीमेडिसिन उपयोग दर 9.3% है, जो एंडोक्रिनोलॉजी (67.7%) और मनोरोग (50.2%) की तुलना में काफी कम है (Patel et al.)।

रोगी सुरक्षा को बढ़ावा देना

चिकित्सक-नेतृत्व वाला सुरक्षा मॉडल : रोगी सुरक्षा में अग्रणी को प्रोत्साहित करें और प्रबंधन विभागों को शिक्षित करें।

परिवार की भागीदारी : रोगी की देखभाल और उपचार में परिवार को शामिल करने से सुरक्षा में सुधार होता है।

सुरक्षा उपायों के वास्तविक प्रभाव : रोगी सुरक्षा उपायों से दक्षता में वृद्धि, प्रदाता संतुष्टि में सुधार, जटिलताओं में कमी और मुकदमेबाजी में कमी आती है (Chung and Custer 2017)।

शिक्षा को मजबूत करना

प्रथम-पंक्ति स्वास्थ्यकर्मियों की शिक्षा : न्यूरो-नेत्र रोगों के निदान मानदंडों के ज्ञान का प्रसार गलत निदान दर को सीधे कम करता है।

रेफरल पर प्रतिक्रिया : रेफर करने वाले चिकित्सक को प्रतिक्रिया प्रदान करना भविष्य में उचित रेफरल की ओर ले जाता है।

विविध शैक्षिक उपकरण : स्थानीय न्यूरो-नेत्र रोग विशेषज्ञों द्वारा व्याख्यान, रिकॉर्ड किए गए व्याख्यान और आभासी केस-आधारित शिक्षण प्लेटफार्मों का उपयोग प्रभावी है।

रोगी के लिए: जांच का समय

अचानक दृष्टि कम होना, दोहरी दृष्टि, दृष्टि क्षेत्र में कमी या पलक का गिरना जैसे लक्षण दिखने पर तुरंत नेत्र रोग विशेषज्ञ या न्यूरो-नेत्र रोग विशेषज्ञ से संपर्क करें। ये लक्षण न्यूरो-नेत्र संबंधी आपात स्थिति के संकेत हो सकते हैं।

Q टेलीमेडिसिन न्यूरो-नेत्र विज्ञान की बाधाओं को कैसे कम कर सकती है?

A

सीमित विशेषज्ञों तक पहुंच को आसान बनाना और मामलों के त्रिआज को सक्षम करना। एक हाइब्रिड अभ्यास मॉडल रोगियों को लंबी दूरी की यात्रा या लंबे इंतजार के बिना विशेषज्ञ सलाह प्राप्त करने की अनुमति दे सकता है। हालांकि, नेत्र रोग विशेषज्ञों द्वारा टेलीमेडिसिन का उपयोग वर्तमान में 9.3% कम है, और इसके प्रसार के लिए संस्थागत समर्थन आवश्यक है।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएं

रोगियों के लिए: कृपया पढ़ें

निम्नलिखित सामग्री वर्तमान में शोध चरण या नैदानिक परीक्षण में है, और सामान्य अस्पतालों में उपलब्ध मानक उपचार नहीं है। यह भविष्य के चिकित्सा विकास पर विशेषज्ञों के लिए संदर्भ जानकारी है।

टेलीमेडिसिन का विस्तार और परिणाम

अमेरिकी वयोवृद्ध मामलों का विभाग (VA) का टेक्नोलॉजी-बेस्ड आई केयर सर्विसेज (TECS) कार्यक्रम ग्रामीण वयोवृद्धों की नेत्र देखभाल तक पहुंच बढ़ाने के लिए वित्तीय वर्ष 2015 (FY2015) में शुरू किया गया था। 60 से अधिक साइटों और 12 VA अस्पतालों में विस्तारित, इसने 83.6% की सफलता दर हासिल की (FY2022 Q1 तक 61 में से 51 साइटें सक्रिय)। ग्रामीण और अत्यधिक ग्रामीण निवासियों में शहरी क्षेत्रों की तुलना में टेलीमेडिसिन (VT) द्वारा पकड़ी गई नेत्र रोगों का निदान क्रमशः 1.3 और 2.5 गुना अधिक था। ये परिणाम दर्शाते हैं कि टेलीमेडिसिन विशेषज्ञों की कमी वाले क्षेत्रों में देखभाल असमानताओं को कम करने में योगदान कर सकता है।

अमेरिका में दृश्य हानि की प्रत्यक्ष और अप्रत्यक्ष लागत 134.2 बिलियन डॉलर तक अनुमानित है। टेलीमेडिसिन के प्रसार के माध्यम से निवारक हस्तक्षेप इस आर्थिक बोझ को कम करने में भी मदद कर सकता है।

स्वास्थ्य प्रणाली का संरचनात्मक परिवर्तन

चिकित्सा की गुणवत्ता में निरंतर सुधार के लिए, चिकित्सा शुल्क प्रणाली में सुधार, विशेषज्ञ प्रशिक्षण कार्यक्रमों का विस्तार, और चिकित्सकों के बीच संचार में सुधार की प्रणाली जैसे संपूर्ण चिकित्सा प्रणाली में संरचनात्मक परिवर्तन आवश्यक हैं। न्यूरो-नेत्र विज्ञान में चिकित्सा बाधाओं को दूर करना न केवल व्यक्तिगत चिकित्सकों के प्रयासों का, बल्कि कई चिकित्सा संगठनों के समन्वित प्रयासों का विषय है (Frohman 2005)।

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8. संदर्भ

1. Stunkel L, Mackay DD, Bruce BB, Newman NJ, Biousse V. Referral Patterns in Neuro-Ophthalmology. Journal of Neuro-Ophthalmology. 2020;40(4):485-493. PMID: 31609835.

2. Stunkel L, Sharma RA, Mackay DD, Wilson B, Van Stavern GP, Newman NJ, Biousse V. Patient Harm Due to Diagnostic Error of Neuro-Ophthalmologic Conditions. Ophthalmology. 2021;128(9):1356-1362. PMID: 33713783.

3. Stunkel L, Newman-Toker DE, Newman NJ, Biousse V. Diagnostic Error of Neuro-ophthalmologic Conditions: State of the Science. Journal of Neuro-Ophthalmology. 2021;41(1):98-113. PMID: 32826712.

4. McClelland C, Van Stavern GP, Shepherd JB, Gordon M, Huecker J. Neuroimaging in patients referred to a neuro-ophthalmology service: the rates of appropriateness and concordance in interpretation. Ophthalmology. 2012;119(8):1701-1704. PMID: 22484117.

5. Frohman LP. The Human Resource Crisis in Neuro-ophthalmology. Journal of Neuro-Ophthalmology. 2008;28(3):231-234. PMID: 18769291.

6. Liu YA, Ko MW, Moss HE. Telemedicine for neuro-ophthalmology: challenges and opportunities. Current Opinion in Neurology. 2021;34(1):61-66. PMID: 33230033.