Laut der Weltgesundheitsorganisation (WHO) sind weltweit 2,2 Milliarden Menschen von Sehbehinderung betroffen. Die Hälfte davon wäre möglicherweise vermeidbar gewesen. In den USA gehört Sehverlust zu den zehn häufigsten Ursachen für Behinderungen (Saaddine, Narayan et al. 2003).
In der Neuroophthalmologie gibt es Barrieren für eine qualitativ hochwertige Versorgung in mehreren Phasen der Behandlung. Diese Barrieren betreffen alle Phasen: die Entscheidung zur Konsultation, die Behandlung selbst und die Nachsorge. Sie sind miteinander verbunden und bilden ein komplexes Netz, das schwer zu entwirren und zu lösen ist.
Die sozialen Determinanten der Gesundheit (SDOH) sind in allen drei Phasen der Gesundheitsversorgung relevant. Die SDOH umfassen fünf Kategorien (Braveman und Gottlieb 2014):
Wirtschaftliche Stabilität : Einkommen, Beschäftigung, Armut und andere wirtschaftliche Grundlagen
Zugang zur Gesundheitsversorgung : Versicherungsstatus, physische Entfernung zu medizinischen Einrichtungen
Bildung : Gesundheitskompetenz, Zugang zu Gesundheitsinformationen
Eine Beeinträchtigung in einem dieser fünf Bereiche verhindert, dass man eine qualitativ hochwertige Versorgung sucht, erhält und fortsetzt.
QWarum gibt es einen Mangel an Neuroophthalmologie-Spezialisten?
A
Zu den Hauptgründen zählen die Schwierigkeit des Fachgebiets, die Gehaltsaussichten, das Fehlen von Chirurgie und ein akademisch geprägtes Praxismodell (Frohman 2005). Dies erschwert es Assistenzärzten in Augenheilkunde und Neurologie, Neuroophthalmologie als Subspezialität zu wählen.
Die wichtigsten Barrieren werden in drei Phasen unterteilt: von der Konsultation über die Behandlung bis zur Nachsorge.
Konsultationsphase
Strukturelle Barrieren: Fehlende Transportmöglichkeiten und geografische Entfernung zu Fachärzten erschweren die Inanspruchnahme.
Kognitive Barrieren: Geringe Gesundheitskompetenz und Erfahrungen mit unangemessener Behandlung im medizinischen Umfeld mindern die Bereitschaft zur Konsultation.
Mangelndes Bewusstsein für die Notwendigkeit einer Konsultation: 50 % der Befragten gaben an, dass sie „kein Bedürfnis nach einer Konsultation verspüren“ (Ahmad, Zwi et al. 2015).
Übermäßige Überweisungen und unnötige Untersuchungen : Vor der Überweisung werden im Durchschnitt 2 Ärzte konsultiert. In 19 % der Fälle wurden unnötige Untersuchungen durchgeführt (Stunkel, Mackay et al. 2020).
Während der Behandlung
Fehldiagnose vor Überweisung : 40 % der überwiesenen Patienten hatten eine Fehldiagnose, 49 % eine teilweise Fehldiagnose und 7 % eine unklare Diagnose (Stunkel, Mackay et al. 2020).
Fehler in der Neurobildgebung : Die Fehldiagnoserate vor der Konsultation beträgt bis zu 69 %. Die häufigste Ursache ist ein Fehler in der Bildanalyse (McClelland, Van Stavern et al. 2012).
Zeit- und Arbeitsdruck : Der Mangel an Spezialisten verkürzt die Konsultationszeit pro Patient.
Herausforderungen der Patientensicherheit : Diagnosefehler entstehen durch kognitive Verzerrungen und vorzeitigen Abschluss der diagnostischen Bewertung (premature closure) (Stunkel, Newman-Toker et al. 2021).
Nachsorge
Hohe Eigenbeteiligung : Die Kosten pro Besuch erschweren regelmäßige Nachuntersuchungen.
Belastung durch lange Anfahrtswege: Die mediane Anfahrtsstrecke zu einem neuroophthalmologischen Termin beträgt 36,5 Meilen (ca. 58,7 km) (Stunkel, Mackay et al. 2020).
Unterschätzung des Schweregrads der Erkrankung : Der Patient versteht die Schwere seiner Erkrankung nicht und hält sich nicht an das Medikationsschema (Lee, Sathyan et al. 2008).
Mangelnde Aufklärung über die Erkrankung : Eine unzureichende Aufklärung über die Erkrankung, einschließlich der Anzeichen einer Progression, verzögert die Erkennung wichtiger visueller Symptome.
QWie viele Ärzte werden konsultiert, bevor ein Neuroophthalmologe aufgesucht wird?
A
Im Median werden zwei Ärzte konsultiert, und 34% konsultieren mehrere Ärzte derselben Fachrichtung (Stunkel, Mackay et al. 2020). Diese Überweisung erhöht die finanzielle Belastung der Patienten und verzögert die Konsultation weiter.
QWie schwerwiegend sind Fehldiagnosen vor der Überweisung?
A
40% der überwiesenen Patienten erhalten eine Fehldiagnose, 49% eine teilweise Fehldiagnose (Stunkel, Mackay et al. 2020). Die Fehldiagnoserate vor der neuroophthalmologischen Konsultation beträgt bis zu 69%, wobei die häufigste Ursache ein Bildgebungsfehler ist (McClelland, Van Stavern et al. 2012).
Der absolute Mangel an Neuroophthalmologen ist ein grundlegendes Hindernis, das die Qualität der gesamten Versorgung einschränkt. Hinter diesem Mangel stehen folgende strukturelle Probleme (Frohman 2005).
Die Spezialisierung ist sehr anspruchsvoll und erfordert eine lange Einarbeitungszeit
Da keine Operationen durchgeführt werden, ist die Vergütung niedriger als in anderen Fachgebieten
Die Tätigkeit ist überwiegend akademisch ausgerichtet, private Praxisoptionen sind begrenzt
Augen- und Nervenärzte in Weiterbildung wählen die Neuroophthalmologie seltener als Karriereweg
Infolgedessen sind Patienten in unterversorgten Gemeinschaften unverhältnismäßig stark betroffen. Viele akademische Neuro-Ophthalmologen müssen eine Balance zwischen klinischer Praxis und Lehrverantwortung finden, was den Druck auf das Patientenaufkommen weiter erhöht (Frohman 2008).
Zusammenhang zwischen den 5 SDOH-Kategorien und Versorgungsbarrieren
Die folgende Tabelle zeigt die Auswirkungen jeder SDOH-Kategorie auf die drei Phasen der Versorgung.
SDOH-Kategorie
Hauptbetroffene Phase
Spezifische Barrieren
Wirtschaftliche Stabilität
Arztbesuch und Nachsorge
Belastung durch Arzt- und Fahrtkosten
Zugang zur Gesundheitsversorgung
Während der Behandlung
Geografische Entfernung zu Fachärzten
Gebaute Umwelt
Arztbesuche und Nachsorge
Fehlende Verkehrsmittel
Sozialer Hintergrund
Arztbesuche
Misstrauen gegenüber dem Gesundheitswesen und Diskriminierungserfahrungen
Bildung
Arztbesuche und Nachsorge
Niedrige Gesundheitskompetenz
Es wurde gezeigt, dass Patienten mit geringer Gesundheitskompetenz ein dreifach erhöhtes Risiko für eine Verschlechterung des Gesundheitszustands aufgrund unzureichender Nutzung medizinischer Ressourcen haben (Dewalt, Berkman et al. 2004). Eine Überdiagnose der idiopathischen intrakraniellen Hypertension (IIH) tritt bei 40 % der Patienten auf und führt zu unnötigen invasiven Untersuchungen (Chung and Custer 2017).
Interpretationsfehler (interpretive errors) : Nichterkennung einer Läsion aufgrund irreführender klinischer Informationen, Verwerfen einer Diagnose wegen fehlender erwarteter Bildgebungsergebnisse
Eine durchdachte Kommunikation zwischen dem überweisenden Arzt und dem Radiologen kann diese Fehler erheblich reduzieren.
Reform des Vergütungssystems : Änderungen der Abrechnungs-, Kodierungs- und Vergütungssysteme für kognitive Fachgebiete wie die Neuroophthalmologie sind erforderlich (Frohman 2005).
Beteiligung mehrerer Organisationen : Um die Qualität der Versorgung zu verbessern, müssen mehrere medizinische Organisationen koordiniert zusammenarbeiten.
Telemedizin
Verbesserung des Zugangs : Erleichterung des Zugangs zu begrenzten Fachärzten und Ermöglichung der Triage von Fällen.
Hybridmodell : Kombination von persönlichen und Fernkonsultationen, damit Patienten und Anbieter verfügbare Ressourcen effektiv nutzen können.
Aktueller Stand der augenärztlichen Telemedizin : Die Nutzungsrate der Telemedizin durch Augenärzte beträgt 9,3 %, was im Vergleich zur Endokrinologie (67,7 %) und Psychiatrie (50,2 %) deutlich niedriger ist (Patel et al.).
Förderung der Patientensicherheit
Arztgeführtes Sicherheitsmodell: Fördern Sie Führungskräfte in der Patientensicherheit und schulen Sie die Verwaltungsabteilungen.
Einbeziehung der Familie: Die Einbeziehung der Familie in die Pflege und Behandlung des Patienten verbessert die Sicherheit.
Konkrete Auswirkungen von Sicherheitsmaßnahmen: Patientensicherheitsmaßnahmen führen zu höherer Effizienz, höherer Zufriedenheit der Leistungserbringer, weniger Komplikationen und weniger Rechtsstreitigkeiten (Chung and Custer 2017).
Stärkung der Ausbildung
Schulung des medizinischen Personals an vorderster Front: Die Verbreitung von Wissen über die Diagnosekriterien neuroophthalmologischer Erkrankungen senkt direkt die Fehldiagnoserate.
Rückmeldung zu Überweisungen: Die Rückmeldung an den überweisenden Arzt führt zu künftig angemessenen Überweisungen.
Vielfältige Bildungsinstrumente: Die Nutzung von Vorlesungen lokaler Neuroophthalmologen, aufgezeichneten Vorlesungen und virtuellen fallbasierten Lernplattformen ist wirksam.
QWie kann Telemedizin die Barrieren in der Neuroophthalmologie verringern?
A
Erleichterung des Zugangs zu begrenzten Fachärzten und Ermöglichung der Triage von Fällen. Ein hybrides Praxis Modell könnte es Patienten ermöglichen, fachärztlichen Rat ohne lange Anfahrtswege oder Wartezeiten zu erhalten. Allerdings ist die Nutzung der Telemedizin durch Augenärzte derzeit mit 9,3 % gering, und für eine Verbreitung ist institutionelle Unterstützung erforderlich.
Das Technology-based Eye Care Services (TECS)-Programm des US-Veteranenministeriums (VA) wurde im Geschäftsjahr 2015 (FY2015) gestartet, um den Zugang zu Augenversorgung für ländliche Veteranen zu verbessern. Es wurde auf über 60 Standorte und 12 VA-Krankenhäuser ausgeweitet und erreichte eine Erfolgsquote von 83,6 % (51 von 61 Standorten aktiv zum ersten Quartal FY2022). Bewohner ländlicher und extrem ländlicher Gebiete hatten im Vergleich zu städtischen Gebieten 1,3- bzw. 2,5-mal häufiger Diagnosen von Augenkrankheiten, die durch Telemedizin (VT) erfasst wurden. Diese Ergebnisse zeigen, dass Telemedizin zur Verringerung von Versorgungsunterschieden in Regionen mit Fachkräftemangel beitragen kann.
Die direkten und indirekten Kosten von Sehbehinderungen in den USA werden auf bis zu 134,2 Milliarden US-Dollar geschätzt. Die Verbreitung von Telemedizin durch präventive Interventionen könnte auch zur Verringerung dieser wirtschaftlichen Belastung beitragen.
Strukturelle Transformation des Gesundheitssystems
Um die Qualität der Versorgung nachhaltig zu verbessern, sind strukturelle Veränderungen des gesamten Gesundheitssystems erforderlich, darunter die Reform des Vergütungssystems, der Ausbau von Facharztausbildungsprogrammen und die Systematisierung der Verbesserung der Kommunikation zwischen medizinischem Personal. Die Beseitigung von Versorgungshindernissen in der Neuroophthalmologie ist nicht nur eine Frage der individuellen Bemühungen von Ärzten, sondern eine Herausforderung, die von mehreren medizinischen Organisationen gemeinsam angegangen werden muss (Frohman 2005).
Stunkel L, Mackay DD, Bruce BB, Newman NJ, Biousse V. Referral Patterns in Neuro-Ophthalmology.Journal of Neuro-Ophthalmology. 2020;40(4):485-493. PMID: 31609835.
Stunkel L, Sharma RA, Mackay DD, Wilson B, Van Stavern GP, Newman NJ, Biousse V. Patient Harm Due to Diagnostic Error of Neuro-Ophthalmologic Conditions.Ophthalmology. 2021;128(9):1356-1362. PMID: 33713783.
Stunkel L, Newman-Toker DE, Newman NJ, Biousse V. Diagnostic Error of Neuro-ophthalmologic Conditions: State of the Science.Journal of Neuro-Ophthalmology. 2021;41(1):98-113. PMID: 32826712.
McClelland C, Van Stavern GP, Shepherd JB, Gordon M, Huecker J. Neuroimaging in patients referred to a neuro-ophthalmology service: the rates of appropriateness and concordance in interpretation.Ophthalmology. 2012;119(8):1701-1704. PMID: 22484117.
Frohman LP. The Human Resource Crisis in Neuro-ophthalmology.Journal of Neuro-Ophthalmology. 2008;28(3):231-234. PMID: 18769291.
Liu YA, Ko MW, Moss HE. Telemedicine for neuro-ophthalmology: challenges and opportunities.Current Opinion in Neurology. 2021;34(1):61-66. PMID: 33230033.
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