A catarata hipermadura (hypermature cataract) é uma opacidade do cristalino extremamente avançada, que ocorre quando a catarata madura progride e o córtex se torna hiperosmótico, resultando na entrada de líquido. Devido à opacidade intensa, a observação direta do fundo de olho torna-se difícil, sendo necessário o exame de ultrassom para avaliar as estruturas intraoculares.
Neste exame de ultrassom, raramente a catarata hipermadura pode produzir um artefato em forma de cúpula que imita o melanoma uveal (uveal melanoma). Isso é chamado de “pseudomelanoma induzido por catarata” (cataract-induced pseudomelanoma), que na verdade não é um tumor, mas uma falsa representação do equador do cristalino devido ao ângulo de varredura da sonda de ultrassom.
Em um grande estudo publicado por Shields et al. em 2005, dos 12.000 casos encaminhados com suspeita de melanoma uveal, 1.739 casos foram relatados como pseudomelanoma. Destes, apenas 10 casos foram devidos à catarata. Em um relatório de 2013 do mesmo grupo, 20 casos em que a catarata hipermadura imitou o melanoma uveal foram detalhados.
O melanoma uveal é o tumor maligno intraocular primário mais comum em adultos, com uma incidência de cerca de 5,1 por milhão de pessoas (aproximadamente 1.500 casos por ano nos EUA). Cerca de 85% ocorrem na coroide posterior e, devido ao alto risco de metástase, o diagnóstico rápido e preciso é essencial. Isso torna a diferenciação adequada do pseudomelanoma ainda mais importante.
A catarata hipermadura é uma condição em que a catarata madura progride ainda mais, o córtex se torna hiperosmótico e ocorre entrada de líquido. A cápsula do cristalino fica tensa e a opacidade é tão grave que a visualização do fundo de olho se torna extremamente difícil. O único tratamento para a catarata é a cirurgia, e a catarata hipermadura é um dos casos de alta dificuldade cirúrgica.
A queixa principal é a deficiência visual decorrente da catarata hipermadura.
Esta doença (pseudomelanoma) em si não apresenta sintomas subjetivos específicos. O problema essencial é ser descoberta incidentalmente durante o exame de ultrassonografia.
Melanoma Verdadeiro
Achados no Modo B: Massa em forma de cúpula ou cogumelo. Acompanhada de escavação coroidal e líquido sub-retiniano.
Achados no Modo A: Reflexão interna baixa a média, estrutura interna regular, alta atenuação acústica, presença de pulsação vascular.
Distribuição: Lesão em um quadrante. Correspondente a um local anatômico específico.
Pseudomelanoma
Achados no Modo B: Forma oval ou em cúpula uniforme. Borda cortical hiperecogênica e núcleo hipoecogênico. Ausência de pulsação vascular.
Mudança com alteração da posição da sonda: A morfologia da lesão muda ao alterar o ângulo da sonda.
Quadrantes: Ao escanear obliquamente com a sonda de ultrassom, artefatos semelhantes são observados em todos os quatro quadrantes.
Dos 20 casos no estudo de Shields et al. de 2013, dois casos apresentavam luxação do cristalino, observados como uma massa oval ou em cúpula na superfície retiniana. A movimentação do cristalino foi confirmada com a mudança de posição do corpo. Nos 18 casos com cristalino em posição anatômica normal, verificou-se que a varredura oblíqua da sonda de ultrassom fazia com que o equador do cristalino adjacente ao corpo ciliar aparecesse como um melanoma.
Ao escanear o probe de ultrassom obliquamente, se uma estrutura em forma de cúpula semelhante for observada em todos os quatro quadrantes, isso sugere fortemente pseudomelanoma. Além disso, a combinação de ausência de pulsação vascular, forma oval uniforme e borda cortical hiperecogênica é característica de pseudomelanoma. A confirmação final é obtida com o desaparecimento da lesão após a cirurgia de catarata.
O pseudomelanoma uveal devido à catarata hipermadura ocorre devido a uma combinação dos seguintes fatores:
As causas da catarata hipermadura incluem envelhecimento, doenças metabólicas (como diabetes), trauma, inflamação e exposição à radiação. A catarata pode atingir o estágio hipermaduro se a cirurgia não for realizada por um longo período.
Na catarata hipermadura, a medição biométrica óptica é difícil, portanto o exame de ultrassom modo B é usado como padrão. A medição ultrassônica é recomendada quando a medição óptica é impossível em catarata madura e densa (Diretrizes ESCRS).
No exame modo B, o probe é colocado na pele da pálpebra para imagear o interior do globo ocular. A resolução é de 300 a 600 micrômetros, adequada para observação do segmento posterior e da órbita.
| Achado | Pseudomelanoma | Melanoma Verdadeiro |
|---|---|---|
| Pulsação vascular | Ausente | Presente |
| Confirmação em 4 quadrantes | Possível | Impossível |
| Conversão da sonda | Com alteração morfológica | Pouca alteração |
O cerne do diagnóstico diferencial é converter a sonda da direção vertical para oblíqua e verificar se a mesma lesão é visualizada em todos os quatro quadrantes.
Utilizado para medir o comprimento axial do olho (avaliação pré-operatória de catarata). Também é usado para avaliar as características de reflexão interna e atenuação acústica da lesão. O melanoma uveal verdadeiro apresenta atenuação acústica característica (solidez acústica).
O diagnóstico definitivo é obtido após o desaparecimento da lesão após a cirurgia de catarata (facoemulsificação).
O exame é realizado com o paciente de olhos fechados, aplicando gel na sonda e examinando sobre a pálpebra. O paciente é solicitado a mover os olhos enquanto a sonda é ajustada para ficar perpendicular ao tecido alvo. A forma, posição e mobilidade da lesão são avaliadas combinando múltiplas varreduras, como corte transversal e corte longitudinal da mácula.
Não existe tratamento específico para o pseudomelanoma uveal devido à catarata hipermadura. Esta condição é um artefato ultrassonográfico, e tratar a catarata é a medida fundamental.
A facoemulsificação (phacoemulsification) é realizada para catarata hipermadura. Após a cirurgia, a “massa falsa” na ultrassonografia desaparece, o que também tem significado diagnóstico e terapêutico.
A catarata hipermadura é de difícil cirurgia. O núcleo é muito duro e a cápsula do cristalino é frequentemente frágil, sendo recomendada a realização por um cirurgião experiente.
Quando o risco cirúrgico é alto ou as condições gerais são ruins, a observação cuidadosa pode ser uma opção. Nesse caso, exames de ultrassom regulares são realizados para verificar alterações nos artefatos.
A catarata hipermadura é uma condição na qual o córtex da catarata madura se torna hiperosmótico e a água flui para dentro. A cápsula do cristalino fica tensa e o material interno do cristalino se liquefaz. O núcleo frequentemente permanece duro.
O cristalino está localizado atrás da íris e é fixado ao corpo ciliar pelas zônulas. O cristalino está envolvido na regulação do poder refrativo anterior e posterior. As fibras do cristalino continuam a ser produzidas ao longo da vida, com fibras antigas formando o núcleo e fibras novas tornando-se o córtex. A ausência de organelas mantém a transparência, mas também causa vulnerabilidade ao estresse oxidativo.
No modo B ultrassonográfico, ondas sonoras de 10-20 MHz interagem com os tecidos gerando ecos, e imagens hiperecogênicas ou hipoecogênicas são formadas com base na intensidade do eco.
Quando o probe é posicionado obliquamente, o equador do cristalino adjacente ao corpo ciliar recebe as ondas sonoras do probe ultrassonográfico, formando um artefato em forma de cúpula posteriormente. Isso é erroneamente interpretado como uma lesão tumoral no fundo de olho. Essa “massa falsa” é caracteristicamente observada de forma semelhante em todos os quatro quadrantes, refletindo que o cristalino está anatomicamente presente em toda a circunferência.
Se o cristalino estiver luxado, o próprio cristalino luxado é observado como uma massa em forma de cúpula na superfície retiniana.
Em relação ao pseudomelanoma uveal devido à catarata hipermadura, espera-se melhora na precisão do diagnóstico diferencial por meio do avanço das técnicas de imagem diagnóstica.
A biomicroscopia ultrassônica (UBM) com frequência de 30-60 MHz pode obter imagens de alta resolução de 50 micrômetros com profundidade de 4-5 mm, sendo útil para avaliação detalhada do segmento anterior e corpo ciliar. Ao delinear mais precisamente a relação entre o equador do cristalino e o corpo ciliar em casos de catarata hipermadura, pode contribuir para a diferenciação entre artefatos e lesões verdadeiras.
Além disso, a utilização do diagnóstico por imagem multimodal através da combinação da tomografia de coerência óptica do segmento anterior (AS-OCT) e do exame ultrassonográfico é um desafio futuro.
