La catarata hipermadura es una opacidad del cristalino muy avanzada, en la que la catarata madura progresa y el córtex se vuelve hiperosmótico, permitiendo la entrada de agua. Debido a la opacidad intensa, la observación directa del fondo de ojo es difícil y se requiere ecografía para evaluar las estructuras intraoculares.
En raras ocasiones, esta ecografía puede mostrar un artefacto en forma de cúpula que simula un melanoma uveal. Esto se denomina «pseudomelanoma inducido por catarata», que no es un tumor real sino una falsa representación del ecuador del cristalino debido al ángulo de exploración del transductor ecográfico.
En un gran estudio publicado por Shields y colaboradores en 2005, de 12,000 casos remitidos con sospecha de melanoma uveal, 1,739 resultaron ser pseudomelanomas. De estos, solo 10 fueron causados por cataratas. En un informe de 2013 del mismo grupo, se detallan 20 casos en los que una catarata hipermadura simuló un melanoma uveal.
El melanoma uveal es el tumor maligno intraocular primario más frecuente en adultos, con una incidencia de aproximadamente 5.1 por millón de personas (alrededor de 1500 casos anuales en EE. UU.). Alrededor del 85% se origina en la coroides posterior y, debido al alto riesgo de metástasis, se requiere un diagnóstico rápido y preciso. Esto hace que la diferenciación adecuada del pseudomelanoma sea aún más importante.
Es un estado en el que la catarata madura progresa aún más, el córtex se vuelve hiperosmótico y entra líquido. La cápsula del cristalino se tensa y la opacidad se vuelve extremadamente densa, lo que dificulta enormemente la visualización del fondo de ojo. El único tratamiento para la catarata es la cirugía, y la catarata hipermadura es uno de los casos quirúrgicamente más desafiantes.
El síntoma principal es la discapacidad visual causada por la catarata hipermadura.
Esta enfermedad (seudomelanoma) no presenta síntomas subjetivos propios. El problema fundamental es que se descubre incidentalmente en una ecografía.
Melanoma verdadero
Hallazgos en modo B: masa en forma de cúpula o de hongo. Se acompaña de excavación coroidea y líquido subretiniano.
Hallazgos en modo A: reflectividad interna baja a media, estructura interna regular, alta atenuación acústica, presencia de pulsaciones vasculares.
Distribución: lesión en un solo cuadrante. Corresponde a una ubicación anatómica específica.
Seudomelanoma
Hallazgos en modo B: morfología ovalada o en cúpula homogénea. Borde cortical hiperecoico y núcleo hipoecoico. Ausencia de pulsaciones vasculares.
Cambio con la reposición de la sonda: al cambiar el ángulo de la sonda, la morfología de la lesión cambia.
Cuadrantes: al explorar oblicuamente con la sonda de ultrasonido, se confirma un artefacto similar en los cuatro cuadrantes.
En el estudio de Shields et al. de 2013, 2 de los 20 casos presentaban luxación del cristalino (lente luxada), observada como una masa ovalada o en forma de cúpula en la superficie retiniana. Se confirmó que el cristalino se desplazaba con los cambios de posición. En los 18 casos con cristalino en posición anatómicamente normal, se encontró que la colocación oblicua de la sonda de ultrasonido hacía que el ecuador del cristalino adyacente al cuerpo ciliar apareciera similar a un melanoma.
Si al explorar oblicuamente con la sonda de ultrasonido se confirma una estructura similar en forma de cúpula en los cuatro cuadrantes, se sospecha fuertemente un pseudomelanoma. Además, la combinación de ausencia de pulsación vascular, forma ovalada uniforme y un borde cortical hiperecogénico es característica del pseudomelanoma. La confirmación definitiva se obtiene cuando la lesión desaparece después de la cirugía de cataratas.
El pseudomelanoma uveal por catarata hipermadura se produce por una combinación de los siguientes factores.
Las causas de la catarata hipermadura incluyen envejecimiento, enfermedades metabólicas (como diabetes), traumatismos, inflamación y radiación. Puede alcanzar el estado hipermaduro si no se realiza cirugía de cataratas durante un período prolongado.
En cataratas hipermaduras, la biometría óptica es difícil, por lo que se utiliza de forma estándar la ecografía en modo B. Se recomienda la medición ecográfica cuando la medición óptica no es posible en cataratas maduras y densas (guías ESCRS).
En el examen en modo B, se coloca el transductor sobre la piel del párpado para obtener imágenes del interior del globo ocular. La resolución es de 300 a 600 micrómetros, adecuada para la observación del segmento posterior y la órbita.
| Hallazgo | Seudomelanoma | Melanoma verdadero |
|---|---|---|
| Pulsación vascular | Ausente | Presente |
| Confirmación en 4 cuadrantes | Posible | No posible |
| Cambio de sonda | Cambio morfológico presente | Poco cambio |
La clave del diagnóstico diferencial es cambiar la sonda de dirección vertical a oblicua y buscar si la misma lesión se confirma en los cuatro cuadrantes.
Se utiliza para medir la longitud axial del ojo (evaluación preoperatoria de cataratas). También se emplea para evaluar las características de reflexión interna y atenuación acústica de las lesiones. En el melanoma uveal verdadero, muestra una atenuación acústica característica (solidez acústica).
El diagnóstico definitivo se obtiene cuando la lesión desaparece después de la cirugía de cataratas (facoemulsificación).
Se aplica gel en la sonda y se examina sobre el párpado cerrado. Se pide al paciente que mueva el ojo mientras se ajusta la sonda para que quede perpendicular al tejido objetivo. Se combinan múltiples exploraciones, como la imagen transversal y la longitudinal de la mácula, para evaluar la forma, posición y movilidad de la lesión.
No existe un tratamiento específico para el seudomelanoma uveal causado por catarata hipermadura. Esta condición es un artefacto ecográfico, y tratar la catarata es la medida fundamental.
Se realiza facoemulsificación para la catarata hipermadura. La desaparición de la “seudomasa” en la ecografía tras la cirugía también tiene valor diagnóstico.
La cirugía de catarata hipermadura es técnicamente difícil. El núcleo suele ser muy duro y el saco capsular frágil, por lo que se recomienda que sea realizada por un cirujano experimentado.
Cuando el riesgo quirúrgico es alto o el estado general es deficiente, la observación cuidadosa puede ser una opción. En ese caso, se realizan ecografías periódicas para verificar los cambios en los artefactos.
La catarata hipermadura es un estado en el que la corteza de la catarata madura se vuelve hiperosmótica y entra líquido. La cápsula del cristalino se tensa y el material del cristalino interno se licua. El núcleo a menudo permanece duro.
El cristalino se encuentra detrás del iris y está fijado al cuerpo ciliar por las zónulas. El cristalino participa en la regulación del poder refractivo anterior y posterior. Las fibras del cristalino se producen continuamente a lo largo de la vida, formando el núcleo las fibras viejas y la corteza las nuevas. La ausencia de orgánulos mantiene la transparencia, pero también genera vulnerabilidad al estrés oxidativo.
En el modo B de ultrasonido, ondas sonoras de 10 a 20 MHz interactúan con los tejidos generando ecos, y la intensidad del eco forma imágenes hiperecoicas o hipoecoicas.
Cuando la sonda se coloca en posición oblicua, el ecuador del cristalino adyacente al cuerpo ciliar recibe las ondas sonoras de la sonda y forma un artefacto en forma de cúpula detrás. Esto se confunde con una lesión tumoral del fondo de ojo. Esta «pseudo masa» se observa de manera similar en los cuatro cuadrantes, reflejando que el cristalino está presente anatómicamente en toda la circunferencia.
Cuando el cristalino está luxado, el propio cristalino luxado se observa como una masa abovedada sobre la superficie retiniana.
En cuanto al pseudomelanoma uveal por catarata hipermadura, se espera una mejora en la precisión diagnóstica gracias al avance de las técnicas de imagen.
La microscopía ultrasónica biomicroscópica (UBM), con frecuencias de 30 a 60 MHz, permite obtener imágenes de alta resolución de 50 micrómetros con una profundidad de penetración de aproximadamente 4 a 5 mm, siendo útil para la evaluación detallada del segmento anterior y el cuerpo ciliar. Al delinear con mayor precisión la relación entre el ecuador del cristalino y el cuerpo ciliar en casos de catarata hipermadura, podría contribuir a diferenciar artefactos de lesiones verdaderas.
Además, el uso de diagnóstico multimodal combinando la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (AS-OCT) con la ecografía es un desafío futuro.
