آب مروارید بیش از حد رسیده (hypermature cataract) کدورت عدسی بسیار پیشرفتهای است که در آن آب مروارید بالغ پیشرفت کرده و قشر عدسی به حالت فشار اسمزی بالا درآمده و آب وارد آن میشود. به دلیل کدورت شدید، مشاهده مستقیم فوندوس دشوار شده و برای ارزیابی ساختارهای داخل چشمی نیاز به سونوگرافی است.
در این سونوگرافی، به ندرت آب مروارید بیش از حد رسیده میتواند آرتیفکت گنبدی شکلی ایجاد کند که ملانوم یووهآ (uveal melanoma) را تقلید میکند. این پدیده «شبه ملانوم ناشی از آب مروارید» (cataract-induced pseudomelanoma) نامیده میشود که در واقع تومور نیست، بلکه تصویر کاذب از ناحیه استوای عدسی به دلیل زاویه اسکن پروب سونوگرافی است.
در مطالعه بزرگی که توسط Shields و همکاران در سال 2005 منتشر شد، از 12,000 مورد مشکوک به ملانوم یووهآ که ارجاع شده بودند، 1,739 مورد شبه ملانوم بودند. از این میان، تنها 10 مورد ناشی از آب مروارید بود. در گزارش سال 2013 همان گروه، 20 مورد از آب مروارید بیش از حد رسیده که ملانوم یووهآ را تقلید میکرد، به تفصیل شرح داده شده است.
ملانوم یووهآ شایعترین تومور بدخیم اولیه داخل چشمی در بزرگسالان است و میزان بروز جدید آن حدود 5.1 نفر در هر میلیون نفر (حدود 1500 نفر در سال در ایالات متحده) تخمین زده میشود. حدود 85% موارد در مشیمیه خلفی رخ میدهد و به دلیل خطر بالای متاستاز، تشخیص سریع و دقیق ضروری است. این امر، تمایز مناسب شبهملانوم را مهمتر میکند.
آب مروارید رسیده که بیشتر پیشرفت کرده و قشر آن به حالت فشار اسمزی بالا درآمده و آب وارد آن میشود. کپسول عدسی تحت تنش قرار میگیرد و کدورت بسیار شدید میشود، به طوری که دید فوندوس به شدت دشوار میگردد. تنها درمان آب مروارید جراحی است و آب مروارید بیش از حد رسیده یکی از موارد با دشواری بالای جراحی محسوب میشود.
شکایت اصلی، اختلال بینایی ناشی از آب مروارید بیش از حد رسیده است.
این بیماری (شبه ملانوم) به خودی خود علائم ذهنی خاصی ندارد. مشکل اساسی این است که به طور تصادفی در سونوگرافی کشف میشود.
ملانوم واقعی
یافتههای B-mode: تودهای گنبدی یا قارچی شکل. همراه با فرورفتگی مشیمیه و مایع زیر شبکیه.
یافتههای A-mode: بازتاب داخلی کم تا متوسط، ساختار داخلی منظم، تضعیف صوتی بالا، وجود ضربان عروقی.
توزیع: ضایعه در یک ربع. مربوط به یک ناحیه آناتومیک خاص.
شبه ملانوم
یافتههای B-mode: شکل بیضی یا گنبدی یکنواخت. لبه قشری با اکوی بالا و هسته با اکوی پایین. عدم وجود ضربان عروقی.
تغییر با تغییر موقعیت پروب: با تغییر زاویه پروب، شکل ضایعه تغییر میکند.
چهار ربعی: با اسکن مایل پروب اولتراسوند، آرتیفکت مشابهی در هر چهار ربع مشاهده میشود.
در مطالعه شیلدز و همکاران در سال 2013، 2 مورد از 20 مورد با دررفتگی عدسی (luxated lens) همراه بودند و به صورت تودهای بیضی یا گنبدی شکل روی سطح شبکیه مشاهده شدند. با تغییر وضعیت بیمار، حرکت عدسی تأیید شد. در 18 مورد با عدسی در موقعیت آناتومیک طبیعی، مشخص شد که اسکن مایل پروب اولتراسوند (oblique positioning) باعث میشود استوای عدسی مجاور جسم مژگانی به صورت شبه ملانوم دیده شود.
اگر در اسکن مایل پروب اولتراسوند، ساختار گنبدی شکل مشابهی در هر چهار ربع مشاهده شود، به شدت به شبه ملانوم مشکوک میشویم. همچنین ترکیب فقدان ضربان عروقی، شکل بیضی یکنواخت و لبه قشری پراکوژنیک برای شبه ملانوم مشخصه است. ناپدید شدن ضایعه پس از جراحی آب مروارید تأیید نهایی را فراهم میکند.
شبه ملانومای یووهآ ناشی از آب مروارید بیشرسیده در نتیجه ترکیبی از عوامل زیر ایجاد میشود.
علل خود آب مروارید بیشرسیده شامل افزایش سن، بیماریهای متابولیک (مانند دیابت)، ضربه، التهاب و پرتودرمانی است. در صورت عدم انجام جراحی آب مروارید برای مدت طولانی، ممکن است به مرحله بیشرسیدگی برسد.
در آب مروارید بیشرسیده، به دلیل دشواری اندازهگیری نوری زیستی، سونوگرافی حالت B به طور استاندارد استفاده میشود. در آب مروارید بالغ و متراکم که اندازهگیری نوری ممکن نیست، اندازهگیری سونوگرافی توصیه میشود (دستورالعمل ESCRS).
در سونوگرافی حالت B، پروب روی پوست پلک قرار میگیرد و داخل چشم تصویربرداری میشود. وضوح تصویر ۳۰۰ تا ۶۰۰ میکرومتر است و برای مشاهده بخش خلفی چشم و حدقه مناسب است.
| یافته | شبه ملانوم | ملانوم واقعی |
|---|---|---|
| ضربان عروق | عدم وجود | وجود دارد |
| تأیید در ۴ ربع | ممکن | غیرممکن |
| تبدیل پروب | تغییر شکل وجود دارد | تغییر کم |
تبدیل پروب از جهت عمودی به مورب و جستجوی اینکه آیا همان ضایعه در هر چهار ربع مشاهده میشود، هسته اصلی تشخیص افتراقی است.
برای اندازهگیری طول محوری چشم (ارزیابی قبل از جراحی آب مروارید) استفاده میشود. همچنین برای ارزیابی ویژگیهای بازتاب داخلی و تضعیف صوتی ضایعه به کار میرود. ملانوم واقعی یووه آ تضعیف صوتی مشخصه (چگالی صوتی) را نشان میدهد.
تشخیص قطعی با ناپدید شدن ضایعه پس از جراحی آب مروارید (فیکوامولسیفیکاسیون) حاصل میشود.
در حالت بسته بودن پلک، ژل روی پروب زده و از روی پلک معاینه انجام میشود. از بیمار خواسته میشود چشم را حرکت دهد و پروب عمود بر بافت هدف تنظیم میشود. با ترکیب چندین اسکن مانند تصویر عرضی و طولی ناحیه ماکولا، شکل، موقعیت و تحرک ضایعه ارزیابی میشود.
برای شبه ملانومای یووهای ناشی از آبمروارید بیشرسیده، درمان اختصاصی وجود ندارد. این پدیده در اصل یک آرتیفکت اولتراسوند است و درمان آبمروارید اقدام اساسی محسوب میشود.
برای آبمروارید بیشرسیده، فیکوامولسیفیکاسیون (phacoemulsification) انجام میشود. پس از جراحی، ناپدید شدن «توده کاذب» در اولتراسوند، اهمیت تشخیصی-درمانی نیز دارد.
جراحی آبمروارید بیشرسیده دشوار است. هسته بسیار سفت و کپسول عدسی اغلب شکننده است، بنابراین انجام عمل توسط جراح مجرب توصیه میشود.
در مواردی که خطر جراحی بالا است یا وضعیت عمومی بیمار نامناسب است، پیگیری دقیق میتواند یک گزینه باشد. در این صورت، تغییرات آرتیفکت باید با سونوگرافی منظم بررسی شود.
آب مروارید بیشرسیده وضعیتی است که در آن قشر آب مروارید بالغ به دلیل فشار اسمزی بالا دچار ورود مایع میشود. کپسول عدسی تحت کشش قرار گرفته و مواد داخل عدسی مایع میشوند. هسته اغلب همچنان سخت باقی میماند.
عدسی در پشت عنبیه قرار دارد و توسط زونولها به جسم مژگانی متصل میشود. عدسی در تنظیم قدرت انکساری جلو و عقب نقش دارد. فیبرهای عدسی در طول زندگی تولید میشوند و فیبرهای قدیمی هسته را تشکیل میدهند در حالی که فیبرهای جدید قشر را میسازند. فقدان اندامکها شفافیت را حفظ میکند اما آسیبپذیری در برابر استرس اکسیداتیو را نیز ایجاد میکند.
در حالت B-mode اولتراسوند، امواج صوتی با فرکانس ۱۰ تا ۲۰ مگاهرتز با بافتها تعامل کرده و اکو تولید میکنند و تصاویر با اکوژنیسیته بالا یا پایین بر اساس شدت اکو تشکیل میشوند.
هنگامی که پروب به صورت مورب قرار میگیرد، ناحیه استوایی عدسی مجاور جسم مژگانی امواج صوتی را دریافت کرده و یک آرتیفکت گنبدی شکل در پشت ایجاد میکند. این امر به اشتباه به عنوان یک توده شبه توموری در فوندوس تشخیص داده میشود. ویژگی این «توده کاذب» این است که در هر چهار ربع به طور مشابه دیده میشود که نشاندهنده وجود آناتومیک عدسی در سراسر محیط است.
در صورت دررفتگی عدسی، خود عدسی دررفته به صورت تودهای گنبدیشکل روی سطح شبکیه مشاهده میشود.
در مورد شبهملانوم یووهآ ناشی از آب مروارید بیشرس، انتظار میرود که بهبود تکنیکهای تصویربرداری تشخیصی، دقت افتراق را افزایش دهد.
میکروسکوپ زیستی فراصوت (UBM) با فرکانس ۳۰ تا ۶۰ مگاهرتز میتواند تصاویری با وضوح بالا (۵۰ میکرومتر) در عمق حدود ۴ تا ۵ میلیمتر ارائه دهد و برای ارزیابی دقیق بخش قدامی و جسم مژگانی مفید است. با ترسیم دقیقتر رابطه بین استوای عدسی و جسم مژگانی در موارد آب مروارید بیشرس، ممکن است به افتراق آرتیفکت از ضایعات واقعی کمک کند.
همچنین، استفاده از تصویربرداری چندوجهی با ترکیب توموگرافی همدوسی نوری بخش قدامی (AS-OCT) و سونوگرافی یکی از چالشهای آینده است.
