L’occhio cistico congenito (congenital cystic eye; CCE) è una malformazione oculare congenita estremamente rara in cui una cisti occupa l’orbita al posto del bulbo oculare. È causata da un fallimento completo o parziale dell’invaginazione della vescicola ottica primaria nello stadio embrionale di 2-7 mm (intorno alla 4a settimana di gravidanza).
Taylor e Collins riportarono il primo caso nel 1906. Nel 1939, Ida Mann descrisse dettagliatamente il quadro clinico e stabilì il concetto di «anoftalmia con cisti». Nell’ICD-10 è classificata come Q11.0.
Le lesioni cistiche orbitali rappresentano il 10-30% delle lesioni orbitali non tiroidee, ma il CCE è il più raro tra queste. Solo 53 casi sono stati riportati nella letteratura in lingua inglese dal 1966 al 2022. Di solito unilaterale, ma sono stati riportati anche casi bilaterali.
Il CCE è una cisti orbitale rivestita da neuroepitelio, che di solito non forma cristallino, corpo ciliare o nervo ottico. Tuttavia, vi sono variazioni nel grado di differenziazione dei tessuti intraoculari, e sono stati riportati casi con strutture oculari incomplete 1).
Si tratta di una malattia estremamente rara, con solo 53 casi riportati nella letteratura in lingua inglese dal 1966 al 2022. È la meno frequente tra le lesioni cistiche orbitarie.
Il quadro clinico del CCE varia a seconda del momento della scoperta.
Non sono stati identificati chiari fattori di rischio per la CCE. Sia la modalità di trasmissione che il gene causale sono sconosciuti.
Nelle malattie correlate, microftalmia e anoftalmia, sono stati identificati numerosi geni causali come SOX2, OTX2, PAX6, RAX. Fattori ambientali come rosolia, toxoplasmosi, citomegalovirus, talidomide, alcol e radiazioni sono noti come fattori di rischio per la microftalmia, ma non sono stati stabiliti fattori di rischio specifici per la CCE.
La diagnosi di CCE si articola in tre fasi.
L’esame obiettivo dell’occhio e di tutto il corpo è il primo passo. Si verifica l’assenza del bulbo oculare, la palpazione di una massa cistica orbitaria, le anomalie palpebrali e la presenza di malformazioni sistemiche associate.
L’esame istopatologico è essenziale per una diagnosi definitiva.
Occhio cistico congenito
Disturbo dell’invaginazione della vescicola ottica primaria : si verifica allo stadio di 2-7 mm.
Assenza di strutture derivate dall’ectoderma superficiale : assenza di elementi derivati dall’ectoderma superficiale come cornea e cristallino.
Parete cistica : rivestita da tessuto gliale.
Microftalmia con cisti
Chiusura incompleta della fessura embrionale : si verifica allo stadio di 7-14 mm.
Presenza di microftalmia : struttura oculare presente ma incompleta.
Parete della cisti : può contenere tessuto neurouretinico.
Altre diagnosi differenziali includono cisti epiteliali, teratomi cistici orbitali, tessuto cerebrale ectopico, meningocele, meningocele del nervo ottico e linfangiomi.
Per la valutazione della microftalmia si utilizzano la misurazione della lunghezza assiale, del diametro corneale, dell’ampiezza della rima palpebrale, l’ecografia in modalità A e B e un misuratore ottico della lunghezza assiale.
Nella CCE, l’assenza completa di strutture derivate dall’ectoderma superficiale, come cornea e cristallino, è il principale punto di differenziazione. Nella microftalmia con cisti, le strutture oculari sono presenti ma incomplete. La valutazione istopatologica è essenziale per una diagnosi definitiva.
Il trattamento della CCE è principalmente chirurgico e i farmaci non hanno un ruolo nella gestione a lungo termine.
Un approccio chirurgico graduale è lo standard.
Asportazione della cisti
Primo stadio : Asportazione completa della cisti. La palpebra viene preservata.
Valutazione preoperatoria : Lo screening per il meningocele viene eseguito prima dell’intervento per prevenire una perdita di liquido cerebrospinale.
Inserimento dell'impianto
Seconda fase: inserire un impianto orbitale in silicone sferico o un impianto bioceramico.
Mantenimento del volume orbitale: contribuisce a garantire la simmetria facciale.
Applicazione della protesi oculare
Terza fase: dopo il conformatore orbitale, applicare definitivamente la protesi oculare.
Enucleazione in giovane età: l’inserimento di un espansore orbitale prima della protesi oculare a lungo termine è vantaggioso.
In caso di microftalmia grave con asimmetria, si possono utilizzare espansori congiuntivali o protesi a contatto per favorire lo sviluppo orbitale. Un intervento precoce è desiderabile poiché dopo i 3 anni l’applicazione diventa difficile.
La maggior parte dello sviluppo orbitale è completato entro i 2 anni di età. Le cisti asintomatiche favoriscono l’espansione dell’osso orbitale e contribuiscono al mantenimento della simmetria facciale, quindi è possibile conservarle fino ai 2 anni. In assenza di aumento di dimensioni o complicanze, è accettabile il monitoraggio.
Lo sviluppo dell’occhio è regolato dall’espressione coordinata dei fattori di trascrizione del campo oculare (eye field transcription factors; EFTFs). Pax6, Rax, Six3 e Lhx2 sono espressi nelle cellule del campo oculare e guidano la morfogenesi dell’occhio.
I meccanismi molecolari dello sviluppo sono organizzati come segue.
La CCE è il risultato di un fallimento completo o parziale dell’invaginazione della vescicola ottica primaria. Il disturbo si verifica nello stadio embrionale di 2-7 mm (intorno alla 4a settimana di gravidanza).
La dimensione della cisti è correlata alla pervietà del peduncolo. Se il peduncolo è pervio, il liquido all’interno della cisti viene drenato, mantenendo la cisti piccola, ma se è chiuso, il liquido si accumula formando una cisti grande. Inoltre, è stato dimostrato che lo sviluppo individuale dei tessuti intraoculari può continuare parzialmente dopo un disturbo di invaginazione, e la variazione del grado di differenziazione tissutale è spiegata da questo fenomeno 1).
Sebbene la presenza di cellule infiammatorie nell’istopatologia suggerisca un’eziologia infiammatoria, il meccanismo dettagliato rimane sconosciuto. Nessuna mutazione genetica specifica per la CCE è stata identificata fino ad oggi.
Tradizionalmente, il CCE è stato definito come una cisti che contiene quasi nessun tessuto intraoculare. Tuttavia, negli ultimi anni si sono accumulati casi di differenziazione parziale del cristallino o del corpo ciliare nella parete della cisti, e si discute se la definizione di CCE debba essere ampliata 1).
Sano et al. (2025) hanno riportato un caso di CCE bilaterale in un cavallo, con rivestimento neuroepiteliale all’interno della parete cistica e formazione incompleta di cristallino, corpo ciliare e nervo ottico 1). La variazione nel grado di differenziazione dei tessuti intraoculari suggerisce che lo sviluppo dei singoli tessuti può continuare anche dopo un difetto di invaginazione della vescicola ottica primaria.
La causa genetica della CCE rimane sconosciuta. Nelle malattie correlate, microftalmia e anoftalmia, sono stati identificati geni causali come SOX2, OTX2, PAX6 e RAX; la loro associazione con la CCE è oggetto di ricerca futura. Con la diffusione del sequenziamento di nuova generazione, si prevede l’identificazione di mutazioni genetiche specifiche per la CCE.
