Sintomi oculari della SIBO

Punti chiave a colpo d’occhio

Punti chiave in sintesi

• La SIBO è una malattia in cui i batteri nell’intestino tenue proliferano in modo anomalo, causando disturbi dell’assorbimento dei nutrienti.
• Può portare a neuropatia ottica nutrizionale attraverso carenze di vitamina B₁₂, B₁ e acido folico.
• I sintomi oculari tipici sono riduzione bilaterale simmetrica indolore della vista, scotoma pericentrale e anomalie della visione dei colori.
• Una storia di bypass gastrico Roux-en-Y (chirurgia bariatrica) è un fattore di rischio principale.
• La diagnosi di SIBO è possibile tramite test del respiro all’idrogeno e al lattosio, e la misurazione dei livelli sierici di vitamine è importante.
• La soppressione della crescita batterica con rifaximina, seguita da terapia vitaminica sostitutiva, è la base del trattamento.
• Un trattamento precoce può consentire il recupero della funzione visiva, ma un ritardo nella diagnosi può portare ad atrofia ottica irreversibile.

1. Sintomi oftalmologici della SIBO

La SIBO (Small Intestinal Bacterial Overgrowth: Sindrome da proliferazione batterica nell’intestino tenue) è una condizione caratterizzata da una crescita eccessiva di batteri nell’intestino tenue. I batteri responsabili includono Escherichia coli, enterococchi, Klebsiella pneumoniae e Proteus mirabilis.

I sintomi digestivi (dispepsia, dolore addominale, nausea, vomito) sono predominanti, ma i batteri proliferanti consumano parassitariamente i nutrienti essenziali dell’ospite, causando malassorbimento. La carenza di tiamina (B₁), piridossina (B₆), folato e vitamina B₁₂ provoca una neuropatia ottica nutrizionale.

La vitamina B₁₂ svolge un ruolo essenziale nella sintesi della mielina. La sua carenza è associata a mielopatia, neuropatia periferica e atrofia ottica¹⁾. Negli Stati Uniti, la prevalenza della carenza di vitamina B₁₂ è almeno del 3% tra i 20-39 anni, del 4% tra i 40-59 anni e del 6% tra gli over 60²⁾.

Q Cos'è la SIBO?

A

La SIBO è una malattia caratterizzata da una crescita anomala di batteri nell’intestino tenue, che provoca sintomi digestivi come dispepsia, dolore addominale e nausea. I batteri in eccesso consumano vitamine essenziali, portando a carenze nutrizionali che possono causare complicazioni oculari come la neuropatia ottica carenziale.

2. Principali sintomi e segni clinici

Sintomi soggettivi

I sintomi digestivi spesso precedono quelli oculari. Si osservano i seguenti sintomi oculari:

• Riduzione bilaterale simmetrica della vista : indolore, a progressione lenta.
• Discromatopsia : percepita come un cambiamento nel modo di vedere i colori.

Reperti clinici (reperti confermati dal medico durante la visita)

• Scotoma centrocecale : rilevato come uno scotoma che collega il centro e il punto cieco all’esame del campo visivo. È un’alterazione del campo visivo caratteristica della neuropatia ottica nutrizionale.
• Pallore temporale della papilla ottica : nella neuropatia ottica da carenza di vitamina B₁₂, il lato temporale della papilla ottica diventa pallido e si osservano difetti dei fasci di fibre nervose.
• Atrofia ottica : nei casi avanzati porta all’atrofia del nervo ottico. È un cambiamento irreversibile che si verifica in caso di diagnosi tardiva.

3. Cause e fattori di rischio

Eziologia

I batteri che proliferano nell’intestino tenue consumano i nutrienti essenziali dell’ospite, come tiamina, piridossina, acido folico e vitamina B₁₂, riducendo significativamente la quantità assorbibile. Questo disturbo dell’assorbimento dei nutrienti è la causa fondamentale della neuropatia ottica nutrizionale.

Fattori di rischio

• Chirurgia bariatrica (in particolare il bypass gastrico Roux-en-Y) : crea un’ansa cieca, un fattore predisponente principale per la SIBO. Gli interventi di malassorbimento comportano un rischio maggiore di complicanze oculari rispetto agli interventi restrittivi.
• Dieta ricca di FODMAP : una dieta ricca di oligosaccaridi, disaccaridi, monosaccaridi e polioli fermentabili (FODMAP) favorisce lo sviluppo e la recidiva della SIBO.

Prevenzione e cura quotidiana

• Dopo un intervento di chirurgia bariatrica, controlla regolarmente i livelli di vitamine.
• Seguire una dieta a basso contenuto di FODMAP può ridurre il rischio di recidiva di SIBO.
• Se noti una diminuzione della vista o cambiamenti nella percezione dei colori, consulta tempestivamente un oculista.

Q Dopo un intervento di chirurgia bariatrica, è necessario prestare attenzione anche ai sintomi oculari?

A

Gli interventi di chirurgia bariatrica come il bypass gastrico Roux-en-Y sono un importante fattore di rischio per SIBO e possono causare neuropatia ottica attraverso carenze nutrizionali come la vitamina B₁₂. Dopo l’operazione, è importante monitorare regolarmente i livelli di vitamine e consultare immediatamente un oculista in caso di diminuzione della vista o anomalie della visione dei colori.

4. Diagnosi e metodi di esame

Diagnosi di SIBO

• Test del respiro all’idrogeno/lattosio: dopo l’assunzione di una quantità determinata di zucchero, si misura nell’aria espirata la quantità di metano e idrogeno prodotta dai batteri intestinali. È un test non invasivo utilizzato per la diagnosi di SIBO.

Valutazione delle carenze nutrizionali

• Misurazione dei livelli sierici di vitamine: misurazione dei livelli sierici di tiamina, piridossina, acido folico e vitamina B₁₂.
• Marcatori metabolici: bassi livelli di acido folico e vitamina B₁₂ possono manifestarsi come aumento di acido metilmalonico e omocisteina.

Valutazione oftalmologica

• Esame dell’acuità visiva e del campo visivo : Per rilevare lo scotoma centrale, viene eseguito un esame del campo visivo (perimetro di Goldmann o perimetro automatico).
• Esame della visione dei colori : Valutare la presenza e il grado di discromatopsia.

Diagnosi differenziale

La diagnosi di neuropatia ottica nutrizionale richiede una differenziazione da altre neuropatie ottiche.

• Neuropatia ottica ereditaria di Leber : Malattia ereditaria causata da mutazione del DNA mitocondriale. Più comune nei giovani maschi.
• Neuropatia ottica farmaco-indotta : Neuropatia ottica causata da farmaci come l’etambutolo (farmaco antitubercolare).
• Neuropatia ottica compressiva : compressione da tumore o aneurisma. Necessaria esclusione tramite RM.
• Neurite ottica : malattia infiammatoria. Escludere con risonanza magnetica ed esami del sangue.

La neuropatia ottica dovuta a carenza di vitamine B₁₂ o B₁ è rara, ma è importante includerla nella diagnosi differenziale in caso di neuropatia ottica bilaterale di causa sconosciuta.

5. Trattamento standard

Trattamento della SIBO (collaborazione con un gastroenterologo)

• Terapia antibiotica (rifaximina) : Molto efficace nel trattamento della SIBO, contribuisce alla riduzione dei sintomi addominali. Si raccomanda l’invio al chirurgo curante o al gastroenterologo.
• Dieta a basso contenuto di FODMAP : introdotta dopo il trattamento antibiotico per inibire la ricrescita batterica.

Terapia sostitutiva vitaminica

L’integrazione vitaminica viene effettuata dopo che la crescita batterica è stata sufficientemente soppressa.

• Vitamina B₁₂ per via orale o intramuscolare : base del trattamento della neuropatia ottica nutrizionale. In caso di malassorbimento persistente, si sceglie la via intramuscolare.
• Integrazione di tiamina (vitamina B₁) : per la prevenzione e il trattamento dell’encefalopatia di Wernicke (disturbi dei movimenti oculari, nistagmo dello sguardo), somministrare 100-1.000 mg di tiamina.
• Altre integrazioni vitaminiche : piridossina (B₆), acido folico, ecc., vengono integrati se necessario.

Punti di attenzione nel trattamento

• L’integrazione vitaminica è limitata quando la proliferazione batterica non è controllata, poiché i batteri consumano i nutrienti aggiunti.
• Il recupero della funzione visiva è lento, da sei mesi a due anni, e una diagnosi tardiva può portare ad atrofia ottica irreversibile. La diagnosi e il trattamento precoci influenzano notevolmente la prognosi.

Q Quanto tempo ci vuole per il recupero della vista?

A

Il recupero della funzione visiva nella neuropatia ottica da carenza nutrizionale è lento, da sei mesi a due anni. Una diagnosi precoce e l’inizio del trattamento della SIBO e dell’integrazione vitaminica sono fondamentali per il recupero visivo. Una diagnosi tardiva può portare ad atrofia ottica irreversibile.

6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati di insorgenza

Il meccanismo della neuropatia ottica da carenza nutrizionale non è completamente compreso, ma si ritiene che la carenza vitaminica inibisca la fosforilazione ossidativa e causi stress ossidativo.

La vitamina B₁₂ è essenziale per la sintesi della mielina; la sua carenza è associata a mielopatia, neuropatia periferica e atrofia ottica¹⁾. La corrispondenza tra ciascuna carenza vitaminica e i reperti oculari è mostrata di seguito.

La corrispondenza tra ciascuna carenza vitaminica e i principali reperti oftalmologici è la seguente:

Vitamina	Reperti oftalmologici
B₁ (tiamina)	Atrofia ottica, disturbi oculomotori da encefalopatia di Wernicke (paralisi del nervo abducente, nistagmo dello sguardo)
B₆ (piridossina)	Neuropatia ottica (un sovradosaggio può causare anche disturbi sensoriali e neuropatia ottica)
B₁₂ (cobalamina)	Neuropatia ottica nutrizionale, atrofia ottica
Acido nicotinico (niacina)	Disturbi oculomotori

L’alimentazione parassitaria dei batteri è al centro della patologia. I batteri che proliferano nell’intestino tenue consumano preferenzialmente i nutrienti essenziali dell’ospite, riducendo notevolmente la quantità di vitamine assorbibili dall’intestino. Ciò porta a disturbi metabolici del tessuto nervoso, incluso il nervo ottico.

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8. Riferimenti bibliografici

1. Reynolds E. Vitamin B12, folic acid, and the nervous system. Lancet Neurol. 2006;5:949-60.
2. Shipton MJ, Thachil J. Vitamin B12 deficiency - A 21st century perspective. Clinical medicine (London, England). 2015;15(2):145-50. doi:10.7861/clinmedicine.15-2-145. PMID:25824066; PMCID:PMC4953733.