Глазные симптомы СИБР

Основные моменты с первого взгляда

Ключевые моменты с первого взгляда

• СИБР — это заболевание, при котором бактерии в тонкой кишке чрезмерно размножаются, вызывая нарушение всасывания питательных веществ.
• Это может привести к алиментарной оптической нейропатии из-за дефицита витаминов B₁₂, B₁ и фолиевой кислоты.
• Типичные глазные симптомы: двустороннее симметричное безболезненное снижение зрения, центральная скотома и нарушение цветового зрения.
• Наличие в анамнезе желудочного шунтирования по Ру (бариатрическая хирургия) является основным фактором риска.
• Диагностика СИБР возможна с помощью водородного и лактозного дыхательных тестов, также важно измерение уровня витаминов в сыворотке крови.
• Подавление бактериального роста рифаксимином с последующей витаминной терапией является основой лечения.
• При раннем лечении можно ожидать восстановления зрительных функций, но задержка диагностики может привести к необратимой атрофии зрительного нерва.

1. Офтальмологические симптомы СИБР

СИБР (синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке) — это состояние, характеризующееся аномальным ростом бактерий в тонкой кишке. К возбудителям относятся Escherichia coli, энтерококки, Klebsiella pneumoniae и Proteus mirabilis.

Преобладают желудочно-кишечные симптомы (диспепсия, боли в животе, тошнота, рвота), но разросшиеся бактерии паразитически потребляют незаменимые питательные вещества хозяина, вызывая нарушение всасывания. Дефицит тиамина (B₁), пиридоксина (B₆), фолата и витамина B₁₂ приводит к алиментарной оптической нейропатии.

Витамин B₁₂ играет важную роль в синтезе миелина. Его дефицит связан с миелопатией, периферической нейропатией и атрофией зрительного нерва¹⁾. По данным США, распространенность дефицита витамина B₁₂ составляет не менее 3% среди лиц 20–39 лет, 4% среди 40–59 лет и 6% среди лиц 60 лет и старше²⁾.

Q Что такое SIBO?

A

SIBO — это заболевание, характеризующееся аномальным ростом бактерий в тонкой кишке, вызывающее такие симптомы, как диспепсия, боль в животе и тошнота. Избыточные бактерии потребляют необходимые витамины, что приводит к дефициту питательных веществ и может вызвать офтальмологические осложнения, такие как алиментарная оптическая нейропатия.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Желудочно-кишечные симптомы часто предшествуют глазным симптомам. Наблюдаются следующие глазные симптомы:

• Двустороннее симметричное снижение зрения : безболезненное, медленно прогрессирующее.
• Дисхроматопсия (нарушение цветоощущения) : ощущается как изменение восприятия цветов.

Клинические признаки (обнаруживаемые врачом при осмотре)

• Центроцекальная скотома : выявляется при исследовании поля зрения как скотома, соединяющая центр и слепое пятно. Это характерное изменение поля зрения при алиментарной оптической нейропатии.
• Побледнение височной половины диска зрительного нерва : при оптической нейропатии, вызванной дефицитом витамина B₁₂, височная половина диска зрительного нерва бледнеет, и наблюдаются дефекты пучков нервных волокон.
• Атрофия зрительного нерва : в запущенных случаях приводит к атрофии зрительного нерва. Это необратимое изменение, возникающее при поздней диагностике.

3. Причины и факторы риска

Этиология

Бактерии, размножающиеся в тонкой кишке, потребляют такие необходимые питательные вещества хозяина, как тиамин, пиридоксин, фолиевая кислота и витамин B₁₂, значительно снижая количество, доступное для всасывания. Это нарушение всасывания питательных веществ является основной причиной алиментарной оптической нейропатии.

Факторы риска

• Бариатрическая хирургия (особенно желудочное шунтирование по Ру) : она создает слепую петлю, которая является основным предрасполагающим фактором для СИБР. Операции с мальабсорбцией имеют более высокий риск глазных осложнений, чем рестриктивные операции.
• Диета с высоким содержанием FODMAP : диета, богатая ферментируемыми олигосахаридами, дисахаридами, моносахаридами и полиолами (FODMAP), способствует развитию и рецидиву СИБР.

Профилактика и ежедневный уход

• После бариатрической операции регулярно проверяйте уровень витаминов.
• Соблюдение диеты с низким содержанием FODMAP может снизить риск рецидива SIBO.
• Если вы заметили снижение зрения или изменение цветовосприятия, как можно скорее обратитесь к офтальмологу.

Q Нужно ли после бариатрической операции обращать внимание на глазные симптомы?

A

Бариатрические операции, такие как желудочное шунтирование по Ру, являются основным фактором риска SIBO и могут вызывать оптическую нейропатию через дефицит питательных веществ, таких как витамин B₁₂. После операции важно регулярно контролировать уровень витаминов и при снижении зрения или нарушении цветового зрения немедленно обратиться к офтальмологу.

4. Диагностика и методы обследования

Диагностика СИБР

• Водородно-лактозный дыхательный тест: после приема определенного количества сахара измеряется количество метана и водорода, вырабатываемого кишечными бактериями, в выдыхаемом воздухе. Это неинвазивный тест, используемый для диагностики СИБР.

Оценка дефицита питательных веществ

• Измерение уровня витаминов в сыворотке: измерение уровня тиамина, пиридоксина, фолиевой кислоты и витамина B₁₂ в сыворотке.
• Метаболические маркеры: низкий уровень фолиевой кислоты и витамина B₁₂ может проявляться повышением метилмалоновой кислоты и гомоцистеина.

Офтальмологическая оценка

• Проверка остроты зрения и поля зрения : Для выявления центральной скотомы проводится исследование поля зрения (периметрия по Гольдману или автоматическая периметрия).
• Тест цветового зрения : Оценка наличия и степени нарушения цветового зрения.

Дифференциальный диагноз

При диагностике алиментарной оптической нейропатии необходимо дифференцировать ее от других оптических нейропатий.

• Наследственная оптическая нейропатия Лебера : Наследственное заболевание, вызванное мутацией митохондриальной ДНК. Чаще встречается у молодых мужчин.
• Лекарственная оптическая нейропатия : Оптическая нейропатия, вызванная лекарствами, такими как этамбутол (противотуберкулезный препарат).
• Компрессионная оптическая нейропатия : сдавление опухолью или аневризмой. Необходимо исключение с помощью МРТ.
• Неврит зрительного нерва : воспалительное заболевание. Исключить с помощью МРТ и анализов крови.

Оптическая нейропатия вследствие дефицита витаминов B₁₂ или B₁ встречается редко, но при двусторонней оптической нейропатии неясной этиологии важно включать её в дифференциальную диагностику.

5. Стандартное лечение

Лечение СИБР (сотрудничество с гастроэнтерологом)

• Антибиотикотерапия (рифаксимин) : Очень эффективна при лечении СИБР, способствует уменьшению абдоминальных симптомов. Рекомендуется направление к лечащему хирургу или гастроэнтерологу.
• Диета с низким содержанием FODMAP : вводится после антибиотикотерапии для подавления повторного роста бактерий.

Витаминотерапия

Витаминная добавка проводится после достаточного подавления роста бактерий.

• Витамин B₁₂ перорально или внутримышечно : основа лечения алиментарной оптической нейропатии. При сохраняющейся мальабсорбции выбирают внутримышечное введение.
• Добавка тиамина (витамин B₁) : для профилактики и лечения энцефалопатии Вернике (нарушения движений глаз, нистагм взора) вводят 100–1000 мг тиамина.
• Другие витаминные добавки : пиридоксин (B₆), фолиевая кислота и другие также добавляются по мере необходимости.

Важные моменты в лечении

• Добавление витаминов ограничено по эффективности, если не подавлен рост бактерий, так как размножающиеся бактерии потребляют добавленные питательные вещества.
• Восстановление зрительной функции происходит медленно, от полугода до двух лет, а позднее выявление может привести к необратимой атрофии зрительного нерва. Ранняя диагностика и лечение существенно влияют на прогноз.

Q Сколько времени занимает восстановление зрения?

A

Восстановление зрительной функции при алиментарной оптической нейропатии происходит медленно, от полугода до двух лет. Ранняя диагностика и начало лечения СИБР и витаминной терапии являются ключом к восстановлению зрения. При поздней диагностике атрофия зрительного нерва может стать необратимой.

6. Патофизиология и подробные механизмы развития

Механизм развития оптической нейропатии при дефиците питания полностью не изучен, но считается, что дефицит витаминов ингибирует окислительное фосфорилирование и вызывает окислительный стресс.

Витамин B₁₂ необходим для синтеза миелина; его дефицит связан с миелопатией, периферической нейропатией и атрофией зрительного нерва¹⁾. Соответствие между дефицитом каждого витамина и глазными проявлениями приведено ниже.

Соответствие между дефицитом каждого витамина и основными офтальмологическими находками следующее:

Витамин	Офтальмологические находки
B₁ (тиамин)	Атрофия зрительного нерва, нарушения движений глаз при энцефалопатии Вернике (паралич отводящего нерва, нистагм взора)
B₆ (пиридоксин)	Оптическая нейропатия (передозировка также может вызывать сенсорные нарушения и оптическую нейропатию)
B₁₂ (кобаламин)	Алиментарная оптическая нейропатия, атрофия зрительного нерва
Никотиновая кислота (ниацин)	Нарушения движений глаз

Паразитическое питание бактерий играет центральную роль в патогенезе. Бактерии, размножающиеся в тонкой кишке, преимущественно потребляют незаменимые питательные вещества хозяина, что значительно снижает количество витаминов, доступных для всасывания из кишечника. Это приводит к метаболическим нарушениям в нервной ткани, включая зрительный нерв.

---

8. Список литературы

1. Reynolds E. Vitamin B12, folic acid, and the nervous system. Lancet Neurol. 2006;5:949-60.
2. Shipton MJ, Thachil J. Vitamin B12 deficiency - A 21st century perspective. Clinical medicine (London, England). 2015;15(2):145-50. doi:10.7861/clinmedicine.15-2-145. PMID:25824066; PMCID:PMC4953733.