الأعراض العينية لفرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة (SIBO)

نقاط رئيسية في لمحة

SIBO هو مرض يحدث فيه فرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة، مما يسبب سوء امتصاص المغذيات.
يمكن أن يؤدي نقص فيتامين ب12، ب1، وحمض الفوليك إلى اعتلال عصبي بصري غذائي.
الأعراض العينية النمطية هي انخفاض الرؤية غير المؤلم والمتناظر في كلتا العينين، عتمة مركزية محيطة، وشذوذ في رؤية الألوان.
تاريخ جراحة تحويل مسار المعدة (جراحة السمنة) هو عامل خطر رئيسي.
يمكن تشخيص SIBO عن طريق اختبار التنفس بالهيدروجين أو اللاكتوز، كما أن قياس مستويات الفيتامينات في الدم مهم أيضًا.
العلاج الأساسي هو تثبيط نمو البكتيريا باستخدام ريفاكسيمين، يليه العلاج ببدائل الفيتامينات.
يمكن أن يؤدي العلاج المبكر إلى استعادة الوظيفة البصرية، لكن التأخر في التشخيص قد يؤدي إلى ضمور العصب البصري غير القابل للعلاج.

1. الأعراض العينية لفرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة

فرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة (SIBO) هو حالة تتكاثر فيها البكتيريا بشكل غير طبيعي في الأمعاء الدقيقة. تشمل البكتيريا المسببة الإشريكية القولونية، والمكورات المعوية، والكلبسيلة الرئوية، والمتقلبة الرائعة.

على الرغم من أن الأعراض الرئيسية هي هضمية (عسر الهضم، ألم البطن، الغثيان، القيء)، إلا أن البكتيريا المتكاثرة تستهلك العناصر الغذائية الأساسية للمضيف بشكل طفيلي، مما يؤدي إلى سوء الامتصاص. يؤدي نقص الثيامين (B1)، والبيريدوكسين (B6)، وحمض الفوليك، وفيتامين B12 إلى اعتلال العصب البصري الناتج عن نقص التغذية.

يلعب فيتامين B12 دورًا أساسيًا في تخليق الميالين. يرتبط نقصه باعتلال النخاع الشوكي، والاعتلال العصبي المحيطي، وضمور العصب البصري ¹⁾. في الولايات المتحدة، يُبلغ عن انتشار نقص فيتامين B12 بنسبة 3% على الأقل بين الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 20-39 عامًا، و4% بين 40-59 عامًا، و6% بين من هم فوق 60 عامًا ²⁾.

Q ما هو مرض SIBO؟

SIBO هو مرض يحدث فيه فرط نمو غير طبيعي للبكتيريا في الأمعاء الدقيقة، مما يسبب أعراضًا هضمية مثل عسر الهضم وآلام البطن والغثيان. تستهلك البكتيريا المتكاثرة الفيتامينات الأساسية، مما يؤدي إلى نقص التغذية الذي قد يسبب مضاعفات عينية مثل الاعتلال العصبي البصري الناتج عن نقص التغذية.

2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية

الأعراض الذاتية

غالبًا ما تسبق الأعراض الهضمية الأعراض العينية. تشمل الأعراض العينية ما يلي:

انخفاض الرؤية المتناظر في كلتا العينين: غير مؤلم ويتقدم ببطء.
شذوذ رؤية الألوان (dyschromatopsia): يُلاحظ كتغير في رؤية الألوان.

العلامات السريرية (ما يكتشفه الطبيب أثناء الفحص)

العتمة المركزية (centrocecal scotoma): تُكتشف كعتمة تربط المركز بالنقطة العمياء في فحص المجال البصري. وهي تغير مميز في المجال البصري لاعتلال العصب البصري التغذوي.
شحوب القرص البصري الصدغي: في اعتلال العصب البصري الناتج عن نقص فيتامين ب12، يصبح الجانب الصدغي للقرص البصري شاحبًا مع وجود عيوب في حزمة الألياف العصبية.
ضمور العصب البصري: في الحالات المتقدمة، يؤدي إلى ضمور العصب البصري. وهو تغير لا رجعة فيه يحدث عند تأخر التشخيص.

3. الأسباب وعوامل الخطر

المسببات

تستهلك البكتيريا التي تتكاثر في الأمعاء الدقيقة العناصر الغذائية الأساسية للمضيف مثل الثيامين والبيريدوكسين وحمض الفوليك وفيتامين ب12، مما يقلل بشكل كبير من الكمية المتاحة للامتصاص. هذا الاضطراب في امتصاص المغذيات هو السبب الأساسي لاعتلال العصب البصري الناتج عن نقص التغذية.

عوامل الخطر

جراحة السمنة (خاصة تحويل مسار المعدة على طريقة رو-إن-واي): تشكل حلقة عمياء، وهي عامل مهيئ رئيسي لفرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة. جراحات سوء الامتصاص تحمل خطرًا أعلى لمضاعفات العين مقارنة بالجراحات التقييدية.
النظام الغذائي عالي الفودماب: النظام الغذائي الغني بالسكريات قليلة التعدد والسكريات الثنائية والأحادية والبوليولات القابلة للتخمر يعزز ظهور وانتكاس فرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة.

Q هل يجب الانتباه لأعراض العين بعد جراحة السمنة؟

تعد جراحات السمنة مثل تحويل مسار المعدة على طريقة رو-إن-واي من عوامل الخطر الرئيسية لـ SIBO، وقد تؤدي إلى اعتلال العصب البصري من خلال نقص الفيتامينات مثل B₁₂. بعد الجراحة، من المهم مراقبة مستويات الفيتامينات بانتظام، وفي حالة حدوث انخفاض في الرؤية أو تغيرات في رؤية الألوان، يجب استشارة طبيب العيون فورًا.

4. التشخيص وطرق الفحص

تشخيص فرط النمو البكتيري في الأمعاء الدقيقة

اختبار التنفس بالهيدروجين/اللاكتوز: يتم قياس كمية الميثان والهيدروجين التي تنتجها البكتيريا المعوية في النفس بعد تناول كمية محددة من السكر. وهو اختبار غير جراحي يستخدم لتشخيص فرط النمو البكتيري في الأمعاء الدقيقة.

تقييم نقص التغذية

قياس مستويات الفيتامينات في الدم: قياس مستويات الثيامين والبيريدوكسين وحمض الفوليك وفيتامين ب12 في الدم.
العلامات الأيضية: قد يظهر انخفاض حمض الفوليك وفيتامين ب12 على شكل ارتفاع في حمض الميثيل مالونيك والهوموسيستين.

التقييم العيني

فحص الرؤية وفحص المجال البصري: يتم إجراء فحص المجال البصري (باستخدام محيط جولدمان أو محيط تلقائي) للكشف عن العتمة المحيطة بالمركز.
فحص رؤية الألوان: تقييم وجود ودرجة شذوذ رؤية الألوان.

التشخيص التفريقي

عند تشخيص الاعتلال العصبي البصري الناتج عن نقص التغذية، من الضروري التفريق بينه وبين أنواع أخرى من الاعتلال العصبي البصري.

الاعتلال العصبي البصري الوراثي ليبر: مرض وراثي ناتج عن طفرة في جينات الميتوكوندريا. يصيب الذكور الشباب بشكل شائع.
الاعتلال العصبي البصري الدوائي: اعتلال عصبي بصري ناتج عن أدوية مثل إيثامبوتول (دواء مضاد للسل).
اعتلال العصب البصري الانضغاطي: ضغط ناتج عن ورم أو تمدد وعائي. يجب استبعاده بواسطة التصوير بالرنين المغناطيسي.
التهاب العصب البصري: مرض التهابي. يتم استبعاده بواسطة التصوير بالرنين المغناطيسي واختبارات الدم.

اعتلال العصب البصري الناجم عن نقص فيتامين ب₁₂ أو ب₁ نادر، ولكن من المهم تضمينه في التشخيص التفريقي لاعتلال العصب البصري ثنائي الجانب غير المفسر.

5. طرق العلاج القياسية

علاج فرط النمو البكتيري في الأمعاء الدقيقة (بالتعاون مع قسم الجهاز الهضمي)

العلاج بالمضادات الحيوية (ريفاكسيمين): فعال جدًا في علاج فرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة (SIBO) ويؤدي إلى تخفيف الأعراض البطنية. يُوصى بإحالة المريض إلى الجراح أو أخصائي أمراض الجهاز الهضمي.
نظام غذائي منخفض الفودماب: يُستخدم بعد العلاج بالمضادات الحيوية لمنع إعادة نمو البكتيريا.

العلاج بالفيتامينات

بعد السيطرة الكافية على نمو البكتيريا، يتم إعطاء الفيتامينات.

فيتامين ب₁٢ عن طريق الفم أو الحقن العضلي: هو أساس علاج الاعتلال العصبي البصري الناتج عن نقص التغذية. إذا استمر سوء الامتصاص، يُختار الحقن العضلي.
تعويض الثيامين (فيتامين ب₁): للوقاية والعلاج من اعتلال الدماغ فيرنيكه (اضطراب حركة العين ورأرأة التثبيت)، يُعطى 100-1000 ملغ من الثيامين.
فيتامينات أخرى: يتم تعويض البيريدوكسين (ب₆) وحمض الفوليك حسب الحاجة.

Q كم من الوقت يستغرق تحسن الرؤية؟

يكون تحسن الوظيفة البصرية في اعتلال العصب البصري الناتج عن نقص التغذية بطيئًا، ويستغرق من نصف عام إلى عامين تقريبًا. التشخيص المبكر وبدء علاج فرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة ومكملات الفيتامينات هما مفتاح تحسن الوظيفة البصرية. قد يصبح ضمور العصب البصري غير قابل للعكس إذا تأخر التشخيص.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

لم يتم فهم آلية حدوث اعتلال العصب البصري الناتج عن نقص التغذية بشكل كامل، ولكن يُعتقد أن نقص الفيتامينات يثبط الفسفرة التأكسدية ويسبب الإجهاد التأكسدي.

فيتامين ب12 ضروري لتخليق الميالين، ويرتبط نقصه باعتلال النخاع الشوكي واعتلال الأعصاب المحيطية وضمور العصب البصري ¹⁾. فيما يلي توافق نقص كل فيتامين مع المظاهر العينية.

فيما يلي توافق نقص كل فيتامين مع المظاهر العينية الرئيسية:

الفيتامين	المظهر العيني
ب1 (الثيامين)	ضمور العصب البصري، اضطرابات حركة العين بسبب اعتلال فيرنيك الدماغي (شلل العصب المبعد، الرأرأة البصرية)
ب6 (بيريدوكسين)	اعتلال عصبي بصري (قد يسبب الجرعة الزائدة اضطرابات حسية واعتلالًا عصبيًا بصريًا)
ب12 (كوبالامين)	اعتلال عصبي بصري غذائي، ضمور بصري
حمض النيكوتينيك (نياسين)	اضطراب حركة العين

تتغذي البكتيريا بشكل طفيلي على العناصر الغذائية الأساسية للمضيف، مما يؤدي إلى استهلاكها بشكل تفضيلي في الأمعاء الدقيقة، وبالتالي ينخفض بشكل ملحوظ كمية الفيتامينات القابلة للامتصاص من الأمعاء. وهذا يؤدي إلى اضطراب في التمثيل الغذائي للأنسجة العصبية بما في ذلك العصب البصري.

8. المراجع

Reynolds E. Vitamin B12, folic acid, and the nervous system. Lancet Neurol. 2006;5:949-60.
Shipton MJ, Thachil J. Vitamin B12 deficiency - A 21st century perspective. Clinical medicine (London, England). 2015;15(2):145-50. doi:10.7861/clinmedicine.15-2-145. PMID:25824066; PMCID:PMC4953733.