อาการทางจักษุวิทยาของ SIBO

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

SIBO เป็นโรคที่แบคทีเรียในลำไส้เล็กเจริญเติบโตมากเกินไป ทำให้เกิดการดูดซึมสารอาหารผิดปกติ
การขาดวิตามินบี12 บี1 และโฟเลตอาจนำไปสู่โรคเส้นประสาทตาจากภาวะขาดสารอาหาร
อาการทางตาที่พบบ่อยคือ การมองเห็นลดลงแบบไม่เจ็บปวดและสมมาตรในทั้งสองตา จุดบอดรอบศูนย์กลาง และความผิดปกติของการมองเห็นสี
ประวัติการผ่าตัดบายพาสกระเพาะอาหารแบบรู-เอน-วาย (การผ่าตัดลดน้ำหนัก) เป็นปัจจัยเสี่ยงหลัก
SIBO สามารถวินิจฉัยได้โดยการทดสอบลมหายใจด้วยไฮโดรเจนหรือแลคโตส และการวัดระดับวิตามินในซีรั่มก็มีความสำคัญเช่นกัน
การรักษาพื้นฐานคือการยับยั้งการเจริญเติบโตของแบคทีเรียด้วยไรฟาซิมิน ตามด้วยการบำบัดเสริมวิตามิน
การรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ สามารถฟื้นฟูการมองเห็นได้ แต่การวินิจฉัยที่ล่าช้าอาจนำไปสู่การฝ่อของเส้นประสาทตาที่ไม่สามารถกลับคืนได้

1. อาการทางจักษุวิทยาของ SIBO

SIBO (Small Intestinal Bacterial Overgrowth) คือภาวะที่มีแบคทีเรียเจริญเติบโตมากผิดปกติในลำไส้เล็ก แบคทีเรียที่เป็นสาเหตุ ได้แก่ Escherichia coli, Enterococcus, Klebsiella pneumoniae และ Proteus mirabilis

อาการหลักคืออาการทางเดินอาหาร (อาหารไม่ย่อย ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน) แต่แบคทีเรียที่เจริญเกินจะบริโภคสารอาหารที่จำเป็นของโฮสต์แบบกาฝาก ทำให้เกิดการดูดซึมผิดปกติ การขาดไทอามีน (B1), ไพริดอกซิน (B6), โฟเลต และวิตามินบี 12 ทำให้เกิดโรคเส้นประสาทตาจากการขาดสารอาหาร

วิตามินบี 12 มีบทบาทสำคัญในการสังเคราะห์ไมอีลิน การขาดวิตามินนี้สัมพันธ์กับโรคไขสันหลัง โรคเส้นประสาทส่วนปลาย และการฝ่อของเส้นประสาทตา ¹⁾ ในสหรัฐอเมริกา ความชุกของการขาดวิตามินบี 12 รายงานว่าอย่างน้อย 3% ในอายุ 20-39 ปี, 4% ในอายุ 40-59 ปี และ 6% ในอายุมากกว่า 60 ปี ²⁾

Q โรค SIBO คืออะไร?

SIBO เป็นโรคที่แบคทีเรียเจริญเติบโตมากเกินไปในลำไส้เล็ก ทำให้เกิดอาการทางเดินอาหาร เช่น อาหารไม่ย่อย ปวดท้อง และคลื่นไส้ แบคทีเรียที่เจริญเติบโตมากเกินไปจะใช้วิตามินที่จำเป็น ทำให้เกิดภาวะขาดสารอาหารซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนทางตา เช่น โรคเส้นประสาทตาจากการขาดสารอาหาร

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

อาการทางเดินอาหารมักเกิดขึ้นก่อนอาการทางตา อาการทางตาที่พบได้แก่:

การมองเห็นลดลงแบบสมมาตรในตาทั้งสองข้าง: ไม่เจ็บปวดและค่อยเป็นค่อยไป
ความผิดปกติของการมองเห็นสี (dyschromatopsia): รับรู้ได้ว่าเป็นการเปลี่ยนแปลงในการมองเห็นสี

อาการแสดงทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบจากการตรวจ)

จุดบอดกลาง (centrocecal scotoma): ตรวจพบเป็นจุดบอดที่เชื่อมต่อระหว่างจุดศูนย์กลางกับจุดบอดตามธรรมชาติในการตรวจลานสายตา เป็นการเปลี่ยนแปลงลานสายตาที่จำเพาะต่อโรคเส้นประสาทตาจากการขาดสารอาหาร
หัวประสาทตาซีดด้านขมับ: ในโรคเส้นประสาทตาจากการขาดวิตามินบี₁₂ ด้านขมับของหัวประสาทตาจะซีดและพบความบกพร่องของมัดใยประสาท
ฝ่อของเส้นประสาทตา: ในกรณีที่ลุกลาม จะนำไปสู่การฝ่อของเส้นประสาทตา เป็นการเปลี่ยนแปลงที่ไม่สามารถกลับคืนได้ซึ่งเกิดขึ้นเมื่อการวินิจฉัยล่าช้า

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุ

แบคทีเรียที่เจริญเติบโตมากเกินไปในลำไส้เล็กจะใช้สารอาหารที่จำเป็นของโฮสต์ เช่น ไทอามีน ไพริดอกซิน กรดโฟลิก และวิตามินบี ๑๒ ทำให้ปริมาณที่ดูดซึมได้ลดลงอย่างมาก ความผิดปกติในการดูดซึมสารอาหารนี้เป็นสาเหตุพื้นฐานของโรคเส้นประสาทตาจากการขาดสารอาหาร

ปัจจัยเสี่ยง

การผ่าตัดลดน้ำหนัก (โดยเฉพาะการผ่าตัดบายพาสกระเพาะอาหารแบบรู-อ็อง-วาย): ทำให้เกิดห่วงตัน ซึ่งเป็นปัจจัยโน้มนำหลักของ SIBO การผ่าตัดแบบดูดซึมผิดปกติมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนทางตาสูงกว่าการผ่าตัดแบบจำกัด
อาหารที่มี FODMAP สูง: การรับประทานอาหารที่มีโอลิโกแซ็กคาไรด์ ไดแซ็กคาไรด์ โมโนแซ็กคาไรด์ และโพลิออลที่หมักได้สูง (FODMAP) ส่งเสริมการเกิดและการกลับเป็นซ้ำของ SIBO

Q จำเป็นต้องระวังอาการทางตาหลังการผ่าตัดลดน้ำหนักหรือไม่?

การผ่าตัดลดน้ำหนัก เช่น การผ่าตัดบายพาสกระเพาะอาหารแบบ Roux-en-Y เป็นปัจจัยเสี่ยงหลักของ SIBO และอาจทำให้เกิดโรคเส้นประสาทตาเสื่อมผ่านการขาดสารอาหาร เช่น วิตามิน B₁₂ หลังการผ่าตัด ควรติดตามระดับวิตามินอย่างสม่ำเสมอ และหากเกิดการมองเห็นลดลงหรือความผิดปกติในการรับรู้สี ควรไปพบจักษุแพทย์ทันที

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัย SIBO

การทดสอบลมหายใจด้วยไฮโดรเจน/แลคโตส: วัดปริมาณมีเทนและไฮโดรเจนที่แบคทีเรียในลำไส้ผลิตขึ้นในลมหายใจหลังจากรับประทานน้ำตาลในปริมาณที่กำหนด เป็นการทดสอบแบบไม่รุกรานที่ใช้ในการวินิจฉัย SIBO

การประเมินภาวะขาดสารอาหาร

การวัดระดับวิตามินในซีรั่ม: วัดระดับไทอามีน ไพริดอกซิน โฟเลต และวิตามินบี 12 ในซีรั่ม
เครื่องหมายทางเมตาบอลิซึม: ระดับโฟเลตและวิตามินบี 12 ต่ำอาจปรากฏเป็นกรดเมทิลมาโลนิกและโฮโมซิสเทอีนที่สูงขึ้น

การประเมินทางจักษุวิทยา

การตรวจวัดสายตาและการตรวจลานสายตา: เพื่อตรวจหาจุดบอดรอบศูนย์กลางการมองเห็น จะทำการตรวจลานสายตา (โดยใช้เครื่องวัดลานสายตา Goldmann หรือเครื่องวัดลานสายตาอัตโนมัติ)
การตรวจการมองเห็นสี: ประเมินว่ามีความผิดปกติของการมองเห็นสีหรือไม่ และระดับความรุนแรง

การวินิจฉัยแยกโรค

ในการวินิจฉัยโรคเส้นประสาทตาจากการขาดสารอาหาร จำเป็นต้องแยกจากโรคเส้นประสาทตาชนิดอื่น

โรคเส้นประสาทตาทางพันธุกรรม Leber: โรคทางพันธุกรรมที่เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีนในไมโตคอนเดรีย พบได้บ่อยในชายหนุ่ม
โรคเส้นประสาทตาจากยา: โรคเส้นประสาทตาที่เกิดจากยา เช่น ethambutol (ยารักษาวัณโรค)
โรคเส้นประสาทตาถูกกดทับ: การกดทับจากเนื้องอกหรือโป่งพองของหลอดเลือด จำเป็นต้องตรวจวินิจฉัยแยกโรคด้วย MRI
โรคประสาทอักเสบตา: โรคอักเสบ. แยกออกโดยการตรวจ MRI และการตรวจเลือด.

โรคเส้นประสาทตาจากการขาดวิตามินบี₁₂ หรือบี₁ นั้นพบได้น้อย แต่สิ่งสำคัญคือต้องรวมไว้ในการวินิจฉัยแยกโรคสำหรับโรคเส้นประสาทตาสองข้างที่ไม่ทราบสาเหตุ

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษา SIBO (ร่วมมือกับแผนกระบบทางเดินอาหาร)

การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ (rifaximin): มีประสิทธิภาพสูงในการรักษา SIBO และช่วยลดอาการทางช่องท้อง แนะนำให้ส่งต่อแพทย์ผู้ทำการผ่าตัดหรือแพทย์ระบบทางเดินอาหาร
อาหาร Low FODMAP: นำมาใช้หลังการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะเพื่อยับยั้งการเจริญเติบโตของแบคทีเรียอีกครั้ง

การบำบัดด้วยการเสริมวิตามิน

หลังจากควบคุมการเจริญเติบโตของแบคทีเรียได้เพียงพอแล้ว จึงทำการเสริมวิตามิน

วิตามินบี₁₂ ชนิดรับประทานหรือฉีดเข้ากล้าม: เป็นพื้นฐานของการรักษาโรคเส้นประสาทตาจากการขาดสารอาหาร หากการดูดซึมผิดปกติยังคงอยู่ ให้เลือกฉีดเข้ากล้าม
การเสริมไทอามีน (วิตามินบี₁): เพื่อป้องกันและรักษาโรคสมองจากเวอร์นิกเก (ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวตา, อาตาแบบจ้อง) ให้ไทอามีน 100–1,000 มก.
วิตามินอื่นๆ: เสริมไพริดอกซิน (บี₆), กรดโฟลิก และอื่นๆ ตามความจำเป็น

การเสริมวิตามินมีผลจำกัดในระยะที่ยังไม่สามารถยับยั้งการเจริญเติบโตของแบคทีเรียได้ เนื่องจากแบคทีเรียที่เพิ่มจำนวนจะใช้สารอาหารที่เสริมเข้าไป
การฟื้นฟูการมองเห็นเป็นไปอย่างช้าๆ ใช้เวลาประมาณครึ่งปีถึงสองปี และหากตรวจพบช้าอาจทำให้เกิดการฝ่อของเส้นประสาทตาที่ไม่สามารถกลับคืนได้ การวินิจฉัยและการรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ มีผลอย่างมากต่อพยากรณ์โรค

Q การฟื้นฟูสายตาใช้เวลานานเท่าใด?

การฟื้นฟูการมองเห็นในโรคเส้นประสาทตาจากการขาดสารอาหารเป็นไปอย่างช้าๆ ใช้เวลาประมาณครึ่งปีถึงสองปี การวินิจฉัยตั้งแต่เนิ่นๆ และเริ่มการรักษา SIBO ร่วมกับการเสริมวิตามินเป็นกุญแจสำคัญในการฟื้นฟูการมองเห็น หากวินิจฉัยช้าอาจทำให้เส้นประสาทตาฝ่ออย่างถาวร

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

กลไกการเกิดโรคเส้นประสาทตาจากการขาดสารอาหารยังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างสมบูรณ์ แต่เชื่อว่าการขาดวิตามินจะยับยั้งกระบวนการออกซิเดทีฟฟอสโฟรีเลชันและทำให้เกิดภาวะเครียดออกซิเดชัน

วิตามินบี12 มีความจำเป็นต่อการสังเคราะห์ไมอีลิน และการขาดวิตามินนี้สัมพันธ์กับโรคไขสันหลัง โรคเส้นประสาทส่วนปลาย และฝ่อของเส้นประสาทตา ¹⁾ ความสัมพันธ์ระหว่างการขาดวิตามินแต่ละชนิดกับอาการทางตาที่พบแสดงไว้ด้านล่าง

ความสัมพันธ์ระหว่างการขาดวิตามินแต่ละชนิดกับอาการทางตาที่สำคัญมีดังนี้

วิตามิน	อาการทางตา
บี1 (ไทอามีน)	ฝ่อของเส้นประสาทตา ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวตาจากโรคสมองเวอร์นิเก (อัมพาตเส้นประสาทแอบดูเซนส์ อาตาเมื่อจ้องมอง)
บี6 (ไพริดอกซิน)	โรคเส้นประสาทตา (การได้รับเกินขนาดอาจทำให้เกิดความผิดปกติทางประสาทสัมผัสและโรคเส้นประสาทตา)
บี12 (โคบาลามิน)	โรคเส้นประสาทตาจากการขาดสารอาหาร ฝ่อของเส้นประสาทตา
กรดนิโคตินิก (ไนอาซิน)	ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของลูกตา

การได้รับสารอาหารแบบปรสิตของแบคทีเรียเป็นกลไกหลักของพยาธิสรีรวิทยา แบคทีเรียที่เพิ่มจำนวนในลำไส้เล็กจะบริโภคสารอาหารที่จำเป็นของโฮสต์เป็นลำดับแรก ทำให้ปริมาณวิตามินที่ดูดซึมจากลำไส้ลดลงอย่างมาก ซึ่งนำไปสู่ความผิดปกติของการเผาผลาญในเนื้อเยื่อประสาท รวมถึงเส้นประสาทตา

8. เอกสารอ้างอิง

Reynolds E. Vitamin B12, folic acid, and the nervous system. Lancet Neurol. 2006;5:949-60.
Shipton MJ, Thachil J. Vitamin B12 deficiency - A 21st century perspective. Clinical medicine (London, England). 2015;15(2):145-50. doi:10.7861/clinmedicine.15-2-145. PMID:25824066; PMCID:PMC4953733.