La carotidinia (carotidynia) è una sindrome caratterizzata da dolore e dolorabilità alla biforcazione carotidea. È anche chiamata sindrome di Fay. Il nome ufficiale è sindrome TIPIC (Transient Perivascular Inflammation of the Carotid artery).
Nel 1927, Temple Fay riportò per la prima volta il dolore carotideo (sindrome TIPIC) come nevralgia facciale atipica 1)2). Successivamente, nel 1988, l’International Headache Society (IHS) lo incluse nella classificazione delle cefalee come un tipo di cefalea vascolare. Tuttavia, nel 2004, fu rimosso a causa di «specificità e coerenza insufficienti» 1)4). Nel 2017, Lecler et al. proposero la «sindrome TIPIC» basandosi sull’analisi di 47 casi e ne raccomandarono l’inclusione nell’ICHD-III 4).
La prevalenza esatta è sconosciuta. Un rapporto riporta che si riscontra nel 2,8% dei pazienti con dolore cervicale acuto2)4). L’età di insorgenza più comune è tra i 40 e i 50 anni (4°-5° decennio), con un rapporto maschi:femmine di 1:1,5, leggermente più frequente nelle donne5).
In relazione all’oftalmologia, sono stati riportati la sindrome di Horner, la pupilla tonica di Adie, la ptosi palpebrale e la lentezza della reazione pupillare associati a TIPIC.
Si tratta della descrizione della stessa condizione patologica con nomi diversi in epoche diverse. Fay la riportò per la prima volta nel 1927 come carotidinia, l’IHS la classificò nel 1988 e la eliminò nel 2004, poi nel 2017 Lecler et al. la ridefinirono come sindrome TIPIC dopo l’analisi di 47 casi1)4). Attualmente entrambi i termini sono usati in modo intercambiabile.
Il sintomo principale è un dolore cervicale unilaterale, localizzato nella regione della biforcazione carotidea.
Oltre al dolore irradiato all’occhio, sono stati riportati sindrome di Horner, pupilla tonica di Adie, ptosi e lenta reazione pupillare. Si ritiene che l’infiammazione intorno alla biforcazione carotidea influenzi il sistema nervoso simpatico. In caso di dolore cervicale con anomalie oftalmologiche, questa malattia deve essere inclusa nella diagnosi differenziale.
L’eziologia e i fattori di rischio precisi non sono noti. Alcuni fattori scatenanti sono stati riportati in case report.
Sono stati riportati diversi casi di TIPIC dopo vaccinazione con vaccini a mRNA (Pfizer-BioNTech, Spikevax)3)6). Il dolore cervicale compare circa una settimana dopo la vaccinazione e migliora con il trattamento con FANS. Il meccanismo potrebbe coinvolgere il mimetismo molecolare, la produzione di autoanticorpi specifici o la partecipazione di adiuvanti vaccinali, ma non è stato identificato un pattern immunitario specifico per TIPIC3).
La diagnosi di TIPIC richiede il soddisfacimento di tutti e quattro i seguenti criteri principali2)4).
Come criterio ausiliario si considera la presenza di placca intimale molle a regressione spontanea10).
Storicamente, i criteri IHS del 1988 utilizzavano quattro elementi: ① dolore, gonfiore e aumento della pulsazione alla compressione, ② esclusione di una causa strutturale, ③ risoluzione spontanea entro 14 giorni, ④ dolore cervicale unilaterale che può irradiarsi alla testa.
Le caratteristiche delle modalità di imaging sono riportate di seguito.
| Modalità | Reperti principali | Caratteristiche |
|---|---|---|
| Ecografia (prima scelta) | Ispessimento parietale ecogeno eccentrico, iperecogenicità del grasso perivascolare | Non invasivo, valutazione emodinamica possibile con Doppler |
| RM | Enhancement perivascolare in T1 con contrasto, iperintensità STIR/T2, conservazione dell’intima | RM 3T ad alta risoluzione consente una valutazione dettagliata dell’ispessimento parietale |
| TC/angio-TC | Ispessimento dell’avventizia, enhancement dopo contrasto | Utile per escludere dissezione o aneurisma. La stenosi è atipica |
| 18FDG-PET | Accumulo anomalo intorno alla parete dell’arteria carotide | Supporta l’infiammazione. Utile anche per la diagnosi differenziale di tumori e malattie sistemiche |
All’ecografia, una lesione eccentrica è osservata nell’83,3% dei casi, e il 58,3% è localizzato nella parete dell’ACC o nel bulbo 4)5). Di solito non si osserva stenosi del lume e non ci sono cambiamenti significativi nell’emodinamica Doppler 2). Alla RM, l’intima è preservata e l’infiammazione si estende all’avventizia e alla media 9). È stato riportato che la DWI (diffusion-weighted imaging) mostra restrizione della diffusione nei tessuti perivascolari, che potrebbe essere utile come ausilio diagnostico 10).
Nel rapporto di Upton (2003), sono stati osservati infiltrazione linfocitaria, neutrofili sparsi e fibrosi. Si presentano proliferazione vascolare e fibroblastica e reperti infiammatori aspecifici, senza tumore, infezione, granuloma, cellule giganti o vasculite2)5).
Diagnosi differenziale vascolare
Dissecazione dell’arteria carotide : può associarsi a dolore improvviso e sindrome di Horner. La RM conferma l’ematoma intramurale.
Arterite a cellule giganti (GCA) : frequente negli anziani. VES e PCR elevate, cefalea, ispessimento dell’arteria temporale.
Displasia fibromuscolare : frequente nelle giovani donne. Aspetto «a collana di perle» all’angiografia.
Aneurisma/ematoma intramurale : conferma delle anomalie morfologiche all’imaging.
Diagnosi differenziale non vascolare
Ascesso cervicale/linfoadenite : febbre, leucocitosi, segni di infezione.
Tiroidite : diagnosi differenziale con test di funzionalità tiroidea ed ecografia.
Sindrome di Eagle / anomalia dell’osso ioide : Confermare l’allungamento del processo stiloideo tramite radiografia o TC.
Emicrania e nevralgia del trigemino: nessuna anomalia all’imaging carotideo. La differenziazione si basa sulla ricorrenza e sul pattern del mal di testa.
Il TIPIC è una malattia autolimitante che nella maggior parte dei casi si risolve spontaneamente in 7-14 giorni. La durata mediana fino alla scomparsa dei sintomi è di 13 giorni (Lecler et al., 48 casi)4), e la durata media è di 17 giorni (Micieli et al., 72 casi, studio multinazionale)4)5).
Per alleviare i sintomi viene utilizzata un’ampia gamma di FANS. I principali esempi di utilizzo sono mostrati di seguito.
| Nome del farmaco | Dosaggio e modalità d’uso | Rapporto |
|---|---|---|
| Ibuprofene | 600 mg × 3 volte/die 7 giorni → 400 mg × 3 volte/die 7 giorni | Greutert 20245) |
| Ibuprofene | 400 mg × 2 volte/die, 3-4 settimane | Peycheva 20244) |
| Naprossene | 500 mg × 2 volte/die | Ferreira 20258) |
| Etodolac | 400 mg × 2 volte/die | Ari 20257) |
| Dexketoprofene | 50 mg/die, 5 giorni | Ulus 20226) |
Utilizzati quando i FANS non sono efficaci. È stato riportato un regime posologico che inizia con 40 mg di prednisone e si riduce gradualmente di 5 mg a settimana3).
In caso di stenosi del lume all’imaging, può essere associata una bassa dose di aspirina da 81 a 100 mg/die7)8).
Si raccomandano riposo, impacchi caldi locali e l’evitare la compressione dell’arteria interessata5).
La prognosi è generalmente buona, la maggior parte dei pazienti guarisce completamente. Il tasso di recidiva è del 18,6–20%, con un picco entro le prime due settimane 4). Molti casi di recidiva sono associati a malattie autoimmuni. Si raccomanda un follow-up a 14 giorni, 90 giorni e 1 anno. Peycheva et al. propongono una valutazione di imaging ogni 6–12 mesi per i primi 5 anni, poi annualmente 4).
Il tasso di recidiva è del 18,6–20% e, in caso di recidiva, il trattamento con FANS è efficace come al primo episodio 4). In caso di recidive ripetute, si raccomanda un approfondimento immunologico a causa della frequente associazione con malattie autoimmuni. Peycheva et al. propongono un follow-up ogni 6–12 mesi per i primi 5 anni 4).
La patologia del TIPIC è un’infiammazione dei vasi e del tessuto perivascolare a livello della biforcazione carotidea. Di solito, il flusso sanguigno normale viene mantenuto senza stenosi del lume. L’infiammazione si estende all’avventizia e alla media, mentre l’intima è preservata 9).
Istologicamente (Upton 2003), si osservano infiltrazione linfocitaria, neutrofili sparsi e fibrosi, con proliferazione vascolare e fibroblastica. L’assenza di granulomi, cellule giganti e vasculite è caratteristica di questa malattia 5). La fibrosi precoce e la proliferazione vascolare suggeriscono un possibile decorso cronico 4).
Dopo la risoluzione dell’infiammazione acuta, un ispessimento parietale residuo all’ecografia può persistere come «cicatrice» 9).
Per quanto riguarda i marcatori infiammatori, è stato riportato che l’ICAM-1 solubile (sICAM-1, marcatore di attività della vasculite dei grandi vasi) è correlato allo stadio clinico del TIPIC8).
Venetis et al. (2022) hanno riportato un caso di TIPIC insorto 2 settimane dopo l’infezione da COVID-19 (variante α) 9). La PET/TC con 18FDG ha mostrato un marcato accumulo di FDG intorno all’arteria carotide comune sinistra, e la RM ha confermato un potenziamento gadolinio dei tessuti molli pericarotidei. L’infiammazione si estendeva all’avventizia e alla media, mentre l’intima era preservata. Senza trattamento, la regressione ecografica è iniziata dopo 7 giorni e dopo 16 settimane è stato confermato un ispessimento parietale residuo (cicatrice).
Il meccanismo del TIPIC correlato al COVID-19 prevede che il SARS-CoV-2 infetti le cellule endoteliali tramite il recettore ACE2 e, attraverso l’infiltrazione diretta del corpo carotideo (flusso sanguigno 200 mL/100 g/min), provochi aggregati infiammatori, microtrombi e microemorragie 3). Dopo il vaccino a mRNA, i meccanismi presunti includono il mimetismo molecolare, la produzione di autoanticorpi specifici e il coinvolgimento di adiuvanti vaccinali, ma non è stato identificato alcun pattern immunitario specifico per il TIPIC 3).
Sono stati riportati diversi casi di TIPIC dopo infezione da SARS-CoV-2, e questa condizione è sempre più considerata una delle complicanze trombotiche infiammatorie intravascolari e perivascolari del COVID-199)3).
Sandу et al. (2023) hanno riportato il caso di una donna di 49 anni che ha sviluppato TIPIC 7 giorni dopo la seconda dose di Spikevax (mRNA-1273)3). PCR 16 mg/L, iperintensità STIR confermata alla RM. Trattamento con prednisone 40 mg (riduzione di 5 mg a settimana) + aspirina. Dopo 3 mesi, lo spessore parietale si era ridotto a 1,1 mm. A 6 mesi, si è verificata una lieve recidiva (2,5 mm) dopo un’infezione delle vie respiratorie superiori, e a 9 mesi si è ridotto a 1,4 mm.
Ulus et al. (2022) hanno riportato il caso di un uomo di 39 anni che ha sviluppato TIPIC una settimana dopo la vaccinazione con Pfizer-BioNTech (BNT162b2), con recidiva dopo la seconda dose6). Trattamento con dexketoprofene 50 mg/die per 5 giorni, con risoluzione dopo 10 giorni. L’ecografia a 1,5 mesi ha mostrato la completa scomparsa dell’ispessimento parietale.
La valutazione dell’infiammazione perivascolare nel TIPIC mediante imaging pesato in diffusione (DWI) è un nuovo campo di ricerca.
Maggialetti et al. (2022) hanno riportato per la prima volta una restrizione della diffusione nel tessuto perivascolare del TIPIC nelle sequenze DWI della RM 10). Dopo tre settimane di trattamento con FANS, la scomparsa è stata confermata sia all’ecografia che alla RM. Ciò suggerisce che la DWI potrebbe diventare una nuova modalità utile per la diagnosi e il monitoraggio dell’efficacia terapeutica.
È stato riportato che anticorpi antifosfolipidi si associano raramente in pazienti con TIPIC.
Ferreira et al. (2025) hanno riportato un caso di TIPIC con anticorpi anticardiolipina e anti-β2GPI IgM positivi8). Oltre al naprossene, sono stati aggiunti aspirina 100 mg e idrossiclorochina 200 mg per la gestione. La PET/TC ha mostrato accumulo di FDG nei tessuti molli pericarotidei, e sICAM-1 è risultato correlato all’attività di malattia.
Nel 2019, Lecler et al. hanno proposto l’inclusione del TIPIC nell’ICHD-III 2). A lungo termine, il tasso di recidiva è del 18,6-20% e i casi recidivanti sono spesso associati a malattie autoimmuni, pertanto si suggerisce un follow-up regolare nei primi cinque anni 4). La definizione internazionale del concetto di malattia e lo sviluppo di un protocollo terapeutico standard sono sfide future.
