Karotis ağrısı (carotidynia), karotis arter bifurkasyonunda ağrı ve hassasiyetle seyreden bir sendromdur. Fay sendromu olarak da adlandırılır. Resmi adı TIPIC (Transient Perivascular Inflammation of the Carotid artery) sendromudur.
1927’de Temple Fay tarafından atipik yüz ağrısı olarak ilk kez tanımlanmıştır1)2). Daha sonra 1988’de Uluslararası Baş Ağrısı Derneği (IHS) tarafından vasküler baş ağrısının bir alt tipi olarak baş ağrısı sınıflamasına alınmıştır. Ancak 2004’te “özgüllük ve tutarlılık yetersiz” gerekçesiyle çıkarılmıştır1)4). 2017’de Lecler ve arkadaşları 47 vakanın analizine dayanarak “TIPIC sendromu”nu önermiş ve ICHD-III’e dahil edilmesini tavsiye etmiştir4).
Kesin prevalansı bilinmemektedir. Akut boyun ağrılı hastaların %2.8’inde saptandığını bildiren bir rapor vardır2)4). En sık 40-50 yaş arasında (4.-5. dekat) görülür ve kadın/erkek oranı 1.5:1 olup kadınlarda biraz daha sıktır5).
Oftalmoloji ile ilişkili olarak, TIPIC’e bağlı Horner sendromu, Adie tonik pupillası, pitozis ve pupilla ışık refleksinde yavaşlama bildirilmiştir.
Aynı patolojik durum farklı dönemlerde farklı isimlerle tanımlanmıştır. 1927’de Fay tarafından karotidini olarak ilk kez bildirilmiş, IHS tarafından 1988’de sınıflandırılıp 2004’te kaldırıldıktan sonra, 2017’de Lecler ve ark. 47 vakanın analiziyle TIPIC sendromu olarak yeniden tanımlanmıştır1)4). Günümüzde her iki terim bir arada kullanılmaktadır.
Ana belirti, karotis bifurkasyon bölgesinde lokalize tek taraflı boyun ağrısıdır.
Göze yayılan ağrının yanı sıra Horner sendromu, Adie tonik pupil, pitozis ve pupil ışık refleksinde yavaşlama bildirilmiştir. Karotis arter bifurkasyonu çevresindeki inflamasyonun sempatik sinir sistemini etkilemesinin nedeni olduğu düşünülmektedir. Oküler anormalliklerin eşlik ettiği boyun ağrısında bu hastalık ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
Kesin etyoloji ve risk faktörleri bilinmemektedir. Vaka raporlarında bazı tetikleyiciler bildirilmiştir.
mRNA aşısı (Pfizer-BioNTech, Spikevax) sonrası TIPIC vakaları bildirilmiştir 3)6). Aşıdan yaklaşık bir hafta sonra boyun ağrısı ortaya çıkmış ve NSAID tedavisi ile düzelmiştir. Mekanizma olarak moleküler taklit, spesifik otoantikor üretimi ve aşı adjuvanının rolü tahmin edilmekle birlikte, TIPIC’e özgü bir immün patern henüz tanımlanmamıştır 3).
TIPIC tanısı için aşağıdaki dört ana kriterin tümü karşılanmalıdır 2)4).
Yardımcı kriter olarak, kendiliğinden gerileyen intimal yumuşak plak varlığı sayılabilir 10).
Tarihsel IHS 1988 kriterlerinde ise, ① basıyla ağrı, şişlik, nabız artışı, ② yapısal nedenlerin dışlanması, ③ 14 gün içinde kendiliğinden gerileme, ④ başa yayılabilen tek taraflı boyun ağrısı olmak üzere 4 madde kullanılmıştır.
Görüntüleme yöntemlerinin özellikleri aşağıda gösterilmiştir.
| Yöntem | Başlıca Bulgular | Özellikler |
|---|---|---|
| Ultrason (ilk tercih) | Eksantrik hipoekoik duvar kalınlaşması, perivasküler yağ dokusunda hiperekojenite | Noninvaziv, Doppler ile hemodinamik değerlendirme mümkün |
| MRG | Kontrastlı T1’de perivasküler güçlenme, STIR/T2’de yüksek sinyal, intima korunumu | 3T yüksek çözünürlükte duvar kalınlaşmasının detaylı değerlendirilmesi mümkün |
| BT/BT anjiyografi | Adventisya kalınlaşması, kontrast tutulumu | Diseksiyon ve anevrizmanın dışlanmasında faydalı. Darlık atipik |
| 18FDG-PET | Karotis duvarı çevresinde anormal tutulum | Enflamatuvar süreci destekler. Tümör ve sistemik hastalıkların ayırıcı tanısında da faydalı |
Ultrasonda %83.3 oranında eksantrik lezyon saptanır ve %58.3’ü CCA duvarı veya bulbusta lokalizedir 4)5). Genellikle lümen darlığı görülmez ve Doppler hemodinamiğinde anlamlı bir değişiklik yoktur 2). MRG’de intima korunur, inflamasyon adventisya ve mediayı etkiler 9). DWI’de (diffüzyon ağırlıklı görüntüleme) perivasküler dokuda difüzyon kısıtlanması bildirilmiştir ve tanıya yardımcı olabilir 10).
Upton (2003) raporunda lenfosit infiltrasyonu, dağınık nötrofiller ve fibrozis saptanmıştır. Vasküler ve fibroblastik proliferasyon ile nonspesifik inflamatuar bulgular görülür; tümör, enfeksiyon, granülom, dev hücre veya vaskülit bulgusu yoktur 2)5).
Vasküler Ayırıcı Tanı
Karotis arter diseksiyonu: Ani başlangıçlı ağrı, bazen Horner sendromu eşlik eder. MRG’de intramural hematom görülür.
Dev hücreli arterit (GCA): Yaşlılarda sık görülür. ESR ve CRP yüksek, baş ağrısı, temporal arter kalınlaşması.
Fibromüsküler displazi: Genç kadınlarda sık görülür. Anjiyografide “boncuk dizisi” görünümü.
Anevrizma / intramural hematom: Görüntülemede morfolojik anormallik saptanır.
Vasküler olmayan ayırıcı tanı
Servikal apse / lenfadenit: Ateş, lökositoz, enfeksiyon bulguları mevcut.
Tiroidit: Tiroid fonksiyon testleri ve ultrason ile ayırt edilir.
Eagle sendromu / hyoid kemik anomalisi: Röntgen/BT’de stiloid çıkıntı uzaması görülür.
Migren ve trigeminal nevralji: Karotis görüntülemesinde anormallik yok. Baş ağrısının tekrarlayıcılığı ve paterni ile ayırt edilir.
TIPIC kendi kendini sınırlayan bir hastalıktır ve çoğu 7-14 günde kendiliğinden geriler. Semptomların kaybolmasına kadar geçen süre medyan 13 gün (Lecler ve ark. 48 vaka)4), ortalama 17 gün (Micieli ve ark. 72 vaka çok uluslu çalışma) olarak bildirilmiştir4)5).
Semptomları hafifletmek için geniş bir yelpazede NSAİİ kullanılır. Başlıca kullanım örnekleri aşağıda verilmiştir.
| İlaç adı | Doz ve uygulama | Rapor |
|---|---|---|
| İbuprofen | 600 mg × 3 kez/gün 7 gün → 400 mg × 3 kez/gün 7 gün | Greutert 20245) |
| İbuprofen | 400 mg × 2 kez/gün, 3-4 hafta | Peycheva 20244) |
| Naproksen | 500 mg × 2 kez/gün | Ferreira 20258) |
| Etodolak | 400 mg × 2 kez/gün | Ari 20257) |
| Deksketoprofen | 50 mg/gün, 5 gün | Ulus 20226) |
NSAİİ’lerle düzelmeyen durumlarda kullanılır. Prednizon 40 mg ile başlanıp haftada 5 mg azaltılarak dozun kademeli olarak düşürüldüğü uygulama örnekleri bildirilmiştir3).
Görüntülemede lümen darlığı saptandığında 81-100 mg/gün düşük doz aspirin eklenebilir 7)8).
İstirahat, lokal sıcak kompres ve etkilenen artere basınçtan kaçınılması önerilir 5).
Prognoz genellikle iyidir ve çoğu hasta tamamen iyileşir. Nüks oranı %18,6-20 olup, nüks zirvesi ilk 2 hafta içindedir 4). Nüks vakalarının çoğunda otoimmün hastalık birlikteliği görülür. Takip olarak 14. gün, 90. gün ve 1. yılda kontroller önerilir; Peycheva ve ark. ilk 5 yıl 6-12 ayda bir, sonrasında yılda bir görüntüleme önermektedir 4).
Nüks oranı %18,6-20 olup, nüks durumunda ilk atakta olduğu gibi NSAİİ’lerle tedavi etkilidir4). Sık nükslerde otoimmün hastalık birlikteliği sık olduğundan immünolojik inceleme önerilir. Peycheva ve arkadaşları ilk 5 yıl boyunca 6-12 ayda bir takip önermektedir4).
TIPIC’in patolojisi, karotis bifurkasyon seviyesinde damar ve perivasküler inflamasyondur. Genellikle lümen darlığı olmaz ve normal kan akımı korunur. İnflamasyon adventisya ve mediayı etkiler, intima korunur9).
Histolojide (Upton 2003) lenfosit infiltrasyonu, nötrofil dağılımı ve fibrozis görülür; damar ve fibroblast proliferasyonu bulguları vardır. Granülom, dev hücre ve vaskülit bulgularının olmaması bu hastalığın karakteristiğidir5). Erken fibrozis ve damar proliferasyonu kronik seyir olasılığını düşündürür4).
Akut inflamasyon geriledikten sonra ultrasonda rezidüel duvar kalınlaşması “skar” olarak kalabilir 9).
İnflamasyon belirteçleri ile ilgili olarak, çözünür ICAM-1’in (sICAM-1, büyük damar vasküliti aktivite belirteci) TIPIC’in klinik evresi ile korele olduğu bildirilmiştir 8).
Venetis ve ark. (2022), COVID-19 (alfa varyantı) enfeksiyonundan 2 hafta sonra TIPIC gelişen bir olgu bildirmiştir 9). 18FDG-PET/BT’de sol ana karotis arter çevresinde belirgin FDG tutulumu izlenmiş, MRG’de karotis arter çevresi yumuşak dokuda gadolinyum kontrastlanması saptanmıştır. İnflamasyon adventisya ve mediayı tutmuş, intima korunmuştur. Tedavisiz 7 gün sonra ultrasonda gerileme başlamış, 16 hafta sonra rezidüel duvar kalınlaşması (skar) izlenmiştir.
COVID-19 ilişkili TIPIC mekanizması olarak, SARS-CoV-2’nin ACE2 reseptörü aracılığıyla endotel hücrelerini enfekte etmesi ve karotis cismine doğrudan invazyonu (kan akımı 200 mL/100 g/dk) ile inflamatuar kümeler, mikrotrombüsler ve mikrokanamalara yol açtığı düşünülmektedir 3). mRNA aşısı sonrası mekanizma olarak moleküler taklit, spesifik otoantikor üretimi ve aşı adjuvanının rolü tahmin edilmekle birlikte, TIPIC’e özgü bir immün patern henüz tanımlanmamıştır 3).
SARS-CoV-2 enfeksiyonu sonrası TIPIC vakaları bildirilmiş olup, COVID-19’un intravasküler ve perivasküler inflamatuvar trombotik komplikasyonlarından biri olarak kabul edilmektedir9)3).
Sandu ve ark. (2023), Spikevax (mRNA-1273) ikinci dozundan 7 gün sonra TIPIC gelişen 49 yaşında bir kadın olgu bildirmiştir3). CRP 16 mg/L, MRG’de STIR hiperintensitesi saptanmıştır. Prednizon 40 mg (haftada 5 mg azaltılarak) ve aspirin ile tedavi edilmiş, 3 ay sonra duvar kalınlığı 1.1 mm’ye gerilemiştir. 6 ay sonra üst solunum yolu enfeksiyonu sonrası hafif nüks (2.5 mm) olmuş, 9 ay sonra 1.4 mm’ye gerilemiştir.
Ulus ve ark. (2022), Pfizer-BioNTech (BNT162b2) aşısından 1 hafta sonra TIPIC gelişen ve ikinci dozdan sonra nüks eden 39 yaşında bir erkek olgu bildirmiştir6). Günde 50 mg deksketoprofen ile 5 gün tedavi edilmiş, 10 gün sonra semptomlar kaybolmuştur. 1.5 ay sonraki ultrasonda duvar kalınlığı tamamen düzelmiştir.
Difüzyon ağırlıklı görüntüleme (DWI) ile TIPIC’te perivasküler inflamasyonun değerlendirilmesi yeni bir araştırma alanıdır.
Maggialetti ve ark. (2022), MRG’nin DWI sekansında TIPIC’te perivasküler dokuda difüzyon kısıtlamasını ilk kez bildirmiştir10). 3 haftalık NSAİİ tedavisi sonrası hem ultrasonda hem MRG’de kaybolma gözlenmiştir. DWI’nin tanı ve tedavi takibinde yeni bir yararlı modalite olabileceği gösterilmiştir.
TIPIC hastalarında nadiren antifosfolipid antikorlarının eşlik ettiği bildirilmiştir.
Ferreira ve ark. (2025), antikardiyolipin antikoru ve anti-β2GPI IgM pozitif olan bir TIPIC vakası bildirmiştir8). Naproksene ek olarak aspirin 100 mg ve hidroksiklorokin 200 mg eklenerek yönetilmiştir. PET/BT’de karotis çevresi yumuşak dokuda FDG tutulumu doğrulanmış ve sICAM-1’in hastalık aktivitesi ile korele olduğu gösterilmiştir.
Lecler ve ark. 2019’da TIPIC’in ICHD-III’e dahil edilmesini önermiştir2). Uzun vadede nüks oranı %18,6-20 olup, nüks eden vakalarda otoimmün hastalık birlikteliğinin sık olması nedeniyle ilk 5 yıl boyunca düzenli takip önerilmektedir4). Hastalık kavramının uluslararası düzeyde oluşturulması ve standart tedavi protokollerinin geliştirilmesi gelecekteki hedeflerdir.
