الكيس الجلداني (الورم الجلداني المداري)

نقاط مهمة في لمحة

أهم نقاط هذه الحالة

• يشكل الكيس الجلداني الحجاجي (الكيس الجلداني) 46% من أورام الحجاج لدى الأطفال و3% إلى 9% من جميع كتل الحجاج، وهو أكثر ورم حجاجي حميد شيوعًا.
• وهو كوريستوما خلقي يتكوّن عندما تنحصر الأديم الظاهر الجنيني عند خط درز الجمجمة، ويميل بشكل مميز إلى الظهور قرب الجانب الخارجي من الحاجب (الدرز الجبهي الوجني).
• تُكتشف الآفات السطحية على شكل كتلة غير مؤلمة ومرنة وصلبة قرب الجانب الخارجي من الحاجب، بينما تسبب الآفات العميقة جحوظ العين، وانزياح المقلة، وتقييد حركة العين.
• الاستئصال الكامل هو الأساس، ويعد إزالة الكيس كله دون تمزق جداره مفتاحًا لمنع النكس.
• في الآفات ذات الشكل الدمبل، يمتد تخرّب العظم داخل العظم وخارجه، ويكون التنسيق مع جراحة الأعصاب ضروريًا.
• ولأنه يزداد حجمًا ببطء مع التقدم في العمر، فإن التدخل الجراحي في الوقت المناسب مهم.
• النكس بعد الاستئصال الكامل نادر، والإنذار البصري جيد.

1. ما هو الكيس الجلداني (Dermoid Cyst)؟

الكيس الجلداني الحجاجي (orbital dermoid cyst) هو ورم شاذّ التوضع خلقي ينشأ بسبب خلل في التطور، حيث تُشكِّل خلايا طبيعية كتلة حميدة في مكان لا يوجد فيه ذلك النسيج عادةً. ويُصنَّف في ICD-10 تحت D31.60.

هناك نوعان من الأورام الشاذة التوضع: الكيس الجلداني (dermoid cyst) والكيس البشروي (epidermoid cyst). يحتوي الكيس الجلداني في جوف الكيس على ملحقات الجلد مثل الجريبات الشعرية والشعر والغدد الدهنية، إضافةً إلى الدهون والعضلات الملساء. أما الكيس البشروي فلا يرافقه أي بنى ملحقة، ويكون جوفه ممتلئًا فقط بمادة متقرنة من البشرة (أي القشور/الجلد الميت). وعندما يجتمع فيه نسيج مشتق من الأديم الباطن والأديم المتوسط والأديم الظاهر، يُسمى ورمًا مسخيًا (teratoma).

يشكّل الكيس الجلداني الحجاجي 46% من الأورام الحجاجية عند الأطفال و3% إلى 9% من جميع الكتل الحجاجية، وهو أكثر أورام الحجاج شيوعًا؛ كما وردت تقارير تشير إلى أنه يمثل نحو 2% من جميع أورام الحجاج¹⁾. أما الورم الشاذّ التوضع العظمي (osseous choristoma) فهو نوع فرعي نادر نسبيًا، ويشكّل نحو 0.1% من جميع أورام الملتحمة و1.7% إلى 5% من جميع الأورام الشاذة التوضع العينية²⁾.

كما تُقسَّم الأورام الشاذة التوضع أيضًا إلى dermoid وdermolipoma وsingle-tissue choristoma وcomplex choristoma⁴⁾.

Q كيف يختلف الكيس الجلداني عن الكيس البشروي؟

A

يحتوي الكيس الجلداني على ظهارة حرشفية مطبقة متقرنة تُبطّن الجدار الداخلي للكيس، ويضم بنى ملحقة مثل الجريبات الشعرية والغدد الدهنية والعرقية. أما الكيس البشروي فلا يرافقه أي بنى ملحقة، ويكون جوفه ممتلئًا فقط بمادة متقرنة (محتوى يشبه القشور). وعندما تجتمع أنسجة مشتقة من الأديم الباطن والأديم المتوسط والأديم الظاهر معًا، يُسمى ورمًا مسخيًا (teratoma).

2. الأعراض الرئيسية والملامح السريرية

التصنيف حسب الموقع

يُقسَّم الكيس الجلداني الحجاجي على نطاق واسع إلى ثلاثة أنواع بحسب موضع المنشأ: سطحي وعميق ونوع الدمبل.

النوع	الموضع الشائع	الأعراض الرئيسية
النوع السطحي (النوع الأمامي)	الجانب الخارجي من الحاجب والحافة الحجاجية	كتلة تحت الجلد غير مؤلمة
النوع العميق (النوع العميق داخل الحجاج)	الجزء العميق من الحجاج، داخل المخروط العضلي	جحوظ العين، انحرافها، وتقيّد حركتها
على شكل دمبل	يمتد عبر جانبي عظم الحجاج	مع تدمير العظم

المواضع الشائعة هي خطوط التحام العظم الوجني والعظم الجبهي، وأكثرها شيوعًا هو التحام الجبهي الوجني، ويحدث فيه نحو 60% من الحالات. أما التحام الجبهي الدمعي فيُقدَّر بنحو 25%.

الأعراض الذاتية

• النوع السطحي: يُلاحظ على شكل كتلة غير مؤلمة تنمو ببطء قرب الجزء الخارجي من الحاجب.
• النوع العميق: لدى الأطفال الأكبر سنًا والبالغين قد تظهر جحوظ العين، وازدواجية الرؤية، وتقيّد حركة العين.
• عند تمزق الكيس: يحدث جحوظ مفاجئ والتهاب في الحجاج (تتطلب الحالة تدخلاً عاجلًا).
• ظهور داخل المخروط العضلي: يسبب جحوظ العين وازدواج الرؤية وألمًا في الحجاج¹⁾.

العلامات السريرية

كيس سطحي

الموقع: يظهر غالبًا عند الجانب الخارجي للحاجب (الدرز الجبهي الوجني)، ويُجسّ على هيئة بروز قُبّي الشكل.

نتائج الجس: صلب مرن، سطح أملس، غير مؤلم. قد يكون متحركًا أو ملتصقًا بالعظم.

الشكل: قد تسبب الآفات الكبيرة تدلّي الجفن الميكانيكي.

كيس عميق

النتائج الرئيسية: جحوظ العين، حول، ازدواج الرؤية، انحراف العين، وتقييد حركة العين.

الالتهاب: قد يحدث التهاب حُبيبي دهني عند تسرّب الكيس أو تمزقه.

الشكل: الآفة ذات الشكل الدمبلي التي تمتد على جانبي عظم الحجاج ترافقها تخرّبات عظمية. وإذا نشأت داخل المخروط العضلي فإن التصوير التشخيصي يصبح ضروريًا¹⁾.

3. الأسباب وعوامل الخطر

سبب الكيس الجلداني الحجاجي هو انحشار الأديم الظاهر الجنيني أثناء تطور الجنين.

• انحشار براعم الظهارة الجنينية: أثناء تكوّن الجنين، وعند انغلاق خطوط الدروز الجنينية، تُحتجز براعم الظهارة المشتقة من الأديم الظاهر في الدرز العظمي فتكوّن كيسًا. وهذه هي الآلية الأساسية لتكوّن choristoma.
• خطوط الخياطة الشائعة: خط خياطة الجبهي الوجني هو الأكثر شيوعًا، حيث يحدث حوالي 60% من الحالات في هذا الموقع في الجزء العلوي الخارجي من المحجر. حوالي 25% تحدث على خط خياطة الجبهي الدمعي في الجانب الأنفي من المحجر. تحدث على خطوط خياطة العظم الوجني والجبهي، وتكثر في الجزء الخارجي من الحاجب.
• شكل الدمبل: قد يتخذ شكلًا يمتد عبر الجهة الداخلية والخارجية من عظم الحجاج. وبعضها ينمو مع تآكل العظم.
• النمو البطيء: يزداد حجمه ببطء مع التقدم في العمر، وقد تصبح الأعراض واضحة بعد مرحلة المراهقة.
• حالات تُكتشف عند البالغين: رغم أنه آفة خلقية، قد يبقى بلا أعراض في الطفولة ويُكتشف عند البلوغ.

من بين أورام الحجاج الحميدة، تُعد الأكياس الجلدانية والأكياس البشروية شائعة، وهي من الأمراض النموذجية في أورام الحجاج لدى الأطفال.

4. التشخيص وطرق الفحص

Levanon E, Greenberg G, Lustig-Barzelay Y, et al. Orbital masses: a review of CT imaging characteristics. Front Ophthalmol (Lausanne). 2025;5:1685141. Figure 5. PMID: 41323232; PMCID: PMC12660082; DOI: 10.3389/fopht.2025.1685141. License: CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

تُظهر الأشعة المقطعية المحورية (a) والإكليلية (b) مع المادة الظليلة آفة محددة الحواف ذات توهين دهني (حوالي -105 HU) بجوار العضلة المستقيمة الإنسية اليسرى، مع ترقق الصفيحة الغربالية المجاورة وانحنائها إلى الخارج. وهذا يتوافق مع نتائج CT التي نوقشت في قسم “4. التشخيص وطرق الفحص” (كتلة كيسية محددة بوضوح، إشارة دهنية، وإعادة تشكيل العظم).

يمكن تشخيص الأكياس السطحية بسهولة نسبيًا من خلال العلامات السريرية مثل موقعها على خط الدرز وقوامها الصلب. أما الأكياس العميقة فتتطلب التصوير.

مقارنة وسائل التصوير

الفحص	النتائج المميزة
CT	كتلة كيسية محددة الحواف. يُلاحظ إعادة تشكيل العظم في 85%
MRI	إشارة غير متجانسة في T1 وT2 (تعكس اختلاط الدهن والسوائل). إشارة منخفضة في T1 مع كبح الدهن
الموجات فوق الصوتية	اختلاط مناطق منخفضة الصدى مع انعكاسات شوكية غير منتظمة

• التصوير المقطعي المحوسب (CT): يظهر كتلة كيسية محددة الحواف ذات محتوى متجانس ومحاطة بمحفظة. قد تُرى علامات تخرّب عظمي أو عيب عظمي¹⁾. وهو مفيد لكشف الشكل الدمبلي، ويُستخدم أيضًا لتقييم الامتداد داخل القحف.

كيسي محدد الحواف مع كبسولة. يظهر كعيب عظمي في موقع يتوافق مع الدرز القحفي. على عكس تدمير العظام بواسطة أورام الحجاج، تنشأ الكيسة داخل الدرز، لذا قد تكون داخل العظم مع بروز محدود داخل وخارج الحجاج. يتميز بجدار عالي الكثافة ومحتوى منخفض الكثافة. مفيد لاستبعاد الشكل الدمبلي.

• التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI): لأن محتويات الكيسة تجمع بين خصائص قريبة من الماء وأخرى قريبة من الدهن، تكون شدة الإشارة غير متجانسة في كل من صور T1 وT2¹⁾. في T1 مع كبح الدهن تظهر إشارة منخفضة، وهو مفيد لتأكيد المكوّن الدهني. كما أنه ممتاز لإظهار الأنسجة الرخوة بالتفصيل وتقييم البنى العصبية العضلية المحيطة.
• الموجات فوق الصوتية: يُظهر في فحص A-scan نمطًا يختلط فيه جزء منخفض الانعكاس مع انعكاسات شوكية غير منتظمة.
• التشخيص النهائي: يتم بواسطة الفحص النسيجي المرضي بعد الاستئصال. تُبطَّن الطبقة الداخلية لجدار الكيسة بظهارة حرشفية مطبقة متقرنة، وفي الكيسات الجلدانية تُرى التراكيب الملحقة مثل جريبات الشعر والغدد الدهنية.

التشخيص التفريقي

• الكيسة البشرة: آفة كيسية تفتقر إلى البنى الملحقة. يمكن أن تظهر في الموضع نفسه
• الورم الوعائي الحجاجي: ورم حجاجي يظهر في مرحلة الرضاعة. تختلف نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي
• ساركوما العضلات المخططة: ورم خبيث سريع النمو. ويُعد التفريق عنه مهمًا بشكل خاص
• الورم الغدي متعدد الأشكال في الغدة الدمعية: كتلة صلبة في الجزء العلوي الخارجي من الحجاج
• الموكوسيل الجيبي الأنفي: آفة كيسية منشؤها الجيوب الأنفية
• القيلة الدماغية الخلقية وكيسة كيس الدمع: التفريق عن الآفات الإنسيّة

Q كيف تبدو الكيسة الجلدية على التصوير المقطعي أو الرنين المغناطيسي؟

A

في التصوير المقطعي تظهر ككتلة كيسية محددة الحواف بوضوح، ويُلاحظ إعادة تشكيل العظم في 85% من الحالات. في الرنين المغناطيسي تُظهر شدة إشارة غير متجانسة في كل من T1 وT2، ما يعكس امتزاج الدهون والسائل. وتُظهر انخفاضًا في الإشارة على T1 مع كبت الدهون، مما يفيد في تحديد المكوّن الدهني.

• ورم شبه الجلد الحوفي : كتلة بارزة بلون أبيض حليبي إلى بني فاتح تحدث غالبًا في الحوف الصدغي السفلي أو العلوي. في نحو ثلثي الحالات يحدث الغمش الناتج عن الاستجماتيزم المائل وتفاوت الانكسار المرتبط بطول النظر.
• التصوير المقطعي المحوسب: كيسي محدد الحواف مع كبسولة. يظهر كعيب عظمي في موقع يتوافق مع الدرز القحفي. على عكس تدمير العظام بواسطة أورام الحجاج، تنشأ الكيسة داخل الدرز، لذا قد تكون داخل العظم مع بروز محدود داخل وخارج الحجاج. يتميز بجدار عالي الكثافة ومحتوى منخفض الكثافة. مفيد لاستبعاد الشكل الدمبلي.
• التصوير بالرنين المغناطيسي: إشارة غير متجانسة في كل من T1 وT2 تعكس خليطًا من الماء والدهون. يصبح منخفض الإشارة في T1 مع تثبيط الدهون مما يؤكد وجود مكون دهني¹⁾. متفوق في تفصيل الأنسجة الرخوة وتقييم الهياكل العصبية العضلية المحيطة¹⁾.

5. العلاج القياسي

المراقبة

قد تُختار المراقبة للكيسات الصغيرة غير المصحوبة بأعراض. لكنّها تميل إلى الازدياد مع العمر، لذا يلزم المتابعة المنتظمة والنظر في التوقيت المناسب للجراحة.

الاستئصال الجراحي

المبدأ هو الاستئصال الكامل دون تمزق جدار الكيسة. وإذا بقيت بقايا، فقد تُحدث التهابًا حادًا وتسبب النكس وتكوّن خراج وناسورًا جلديًا حجاجيًا.

الاستئصال السطحي

موضع الشق: يُختار من بين شق في الحاجب، أو شق في ثنية الجفن العلوي، أو شق مباشرة فوق الآفة.

النقاط الأساسية: من الضروري استئصال الكيس بالكامل دون تمزق جداره. يؤدي التمزق إلى التهاب حاد، وانتكاس، وتكوين خراج، وناسور جلدي مداري. يجب مراجعة الصور قبل الجراحة جيدًا، وإذا كانت الآفة داخل العظم، يلزم الاستئصال مع قطع العظم. حتى في حالة عدم وجود آفة عظمية واضحة، غالبًا ما يكون الالتصاق قويًا في تلك المنطقة، لذا يجب الاستئصال الكامل بحذر.

السير بعد الجراحة: إذا تحقق الاستئصال الكامل، فالمآل جيد ويكون النكس نادرًا.

الاستئصال العميق والمعقّد

شق المداري: يتم اختيار شق المداري الأمامي أو الجانبي أو مزيج منهما.

داخل المخروط العضلي: كما أن النهج التنظيري عبر الأنف فعال، وهناك تقرير عن الاستئصال الكامل لكيسة داخل المخروط العضلي بحجم 3.0 سم¹⁾.

النوع الدمبلي: إذا امتد بين داخل عظم الحجاج وخارجه، فستكون هناك حاجة إلى التنسيق مع جراحة الأعصاب. ومن المهم التخطيط حول الجراحة بما يشمل الجزء داخل القحف.

جراحة الورم الجلداني اللمبي: يكون الهدف الرئيسي تجميليًا، ويُجرى استئصال الورم، وعند الحاجة زرع قرنية سطحي (يمكن استخدام قرنية محفوظة بالتجميد؛ وغالبًا ما يُستخدم قطر تريفين حوالي 7.0 مم).

اعتبارات العلاج

• إذا تمزقت الكيسة أثناء الجراحة، فيجب إجراء غسل غزير. قد يحدث التهاب حبيبي دهني، لكن يمكن أن يخف بالغسل الغزير. تُستخدم الستيرويدات لتثبيط الالتهاب.
• الاستئصال غير الكامل يحمل خطر النكس وتشكّل الخراج والناسور الجلدي الحجاجي. والاستئصال الكامل هو الأصل.
• في الحالات ذات الشكل الدمبلي أو الحالات التي تحتاج إلى تدبير جراحي عصبي، يجب تجهيز فريق متعدد التخصصات قبل الجراحة.
• النزف تحت الجلد بعد الجراحة هو أحد المضاعفات الشائعة نسبيًا.

Q ماذا يحدث إذا تمزقت الكيسة أثناء الجراحة؟

A

يمكن أن تتسرب الدهون والكيراتين داخل الكيسة وتسبب التهابًا حبيبيًا دهنيًا. ويمكن أن يقلل الغسل الغزير أثناء الجراحة من الالتهاب. وبما أن الاستئصال غير الكامل قد يؤدي إلى النكس وتشكّل الخراج والناسور الجلدي الحجاجي، فمن المهم إزالة أكبر قدر ممكن من النسيج المتبقي حتى بعد التمزق. تُعطى الستيرويدات بعد الجراحة للسيطرة على الالتهاب.

Q هل تستمر الكيسة الجلدانية في النمو؟

A

هي آفة خلقية تكبر ببطء مع العمر. قد تبقى الآفات السطحية من دون أعراض لفترة طويلة، لكن إذا تُركت دون علاج يزداد خطر ضغط الجفن والمشاكل التجميلية وتخرّب العظم وتمزق الكيسة. وقد تسبب الآفات العميقة أعراضًا مثل جحوظ العين وازدواج الرؤية مع ازدياد حجمها. من المهم مناقشة توقيت الجراحة مع اختصاصي.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية التطور بالتفصيل

الكيسات الجلدانية الحجاجية هي أورام نسيجية شاذة تنشأ عندما يُحتجز الأديم الظاهر عند خطوط الاندماج الجنينية. تتكوّن تراكيب مشتقة من الجلد مثل جريبات الشعر والغدد الدهنية والغدد العرقية والمواد الكيراتينية بشكل هاجر داخل الحجاج، حيث لا توجد عادةً.

التصنيف النسيجي

يوضح ما يلي التصنيف النسيجي للأورام النسيجية الشاذة.

التصنيف	السمات النسيجية
الكيس الجلدي (dermoid cyst)	ظهارة متقرنة + تراكيب ملحقة مثل بصيلات الشعر والغدد الدهنية
الكيس الظهاري (epidermoid cyst)	ظهارة متقرنة فقط (من دون تراكيب ملحقة)
dermolipoma (نوع ورم شحمي)	يغلب عليه النسيج الدهني4)
كوريستوما عظمية (osseous choristoma)	نسيج عظمي ناضج2)

الآلية التفصيلية لحدوثه

• تكوّن الكيس: أثناء التحام خطوط الدروز في المرحلة الجنينية، تُحتجز براعم ظهارية مشتقة من الأديم الظاهر داخل الدروز العظمية. وتستمر الظهارة المحتجزة في التقرّن باتجاه التجويف، مُشكِّلةً تراكيب ملحقة مثل بصيلات الشعر والغدد الدهنية مع نمو الكيس.
• الازدياد البطيء في الحجم: يزداد تدريجيًا مع تراكم المادة القرنية والشعر والزهم داخل الكيس. وقد يسبب عيبًا عظميًا ضاغطًا في العظم المحيط.
• الاستجابة الالتهابية: تسرب الكيراتين والدهون من جدار الكيس يثير استجابة التهابية شديدة في الأنسجة المحيطة¹⁾. وتظهر على شكل التهاب حبيبي دهني حاد.
• النتائج المرضية: يُغطّى السطح الداخلي لجدار الكيسة بظهارة حرشفية مطبقة متقرنة من دون شذوذ خلوي. وفي الأكياس الجلدانية تُشاهد تراكيب ملحقة مثل جريبات الشعر والغدد الدهنية في جدار الكيسة.
• الورم الشُرْكي العظمي: هو نمط غير شائع يوجد فيه نسيج عظمي ناضج داخل dermolipoma⁴⁾، ومن الفرضيات السببية المطروحة: التنشيط غير الطبيعي للخلايا الميزنشيمية متعددة القدرات، والارتداد إلى الصفيحة العظمية الصُّلبية، واضطرابات تطور الدرز الوجني الجبهي²⁾.
• جدار الكيس الجلداني: يبطن السطح الداخلي ظهارة حرشفية طبقية متقرنة، ويحتوي على بصيلات شعر، وغدد دهنية، وغدد عرقية، وعضلات ملساء، وأنسجة ليفية دهنية.

7. الأبحاث الحديثة والآفاق المستقبلية

للمرضى: يُرجى القراءة

المحتوى التالي ما يزال في مرحلة البحث أو التجارب السريرية، وليس علاجًا قياسيًا متاحًا في المستشفيات العامة. وهو معلومات مرجعية للمتخصصين بشأن التطورات الطبية المستقبلية.

الكيسة الظهارية داخل المخروط هي نوع فرعي نادر للغاية، إذ لا تمثل سوى 0.5–0.6% من جميع الأكياس الجلدانية الحجاجية، ولم يُبلَّغ في PubMed سوى عن ست حالات بين عامي 1986 و2020¹⁾.

أبلغ Samal وآخرون (2021) عن كيسة جلدانية داخل المخروط في العين اليمنى بحجم 3.0 سم لدى رجل يبلغ 30 عامًا¹⁾. وقد تحقق الاستئصال الكامل عبر نهج تنظيري عبر الأنف، ولم يحدث نكس بعد 6 أشهر. وأكدت الدراسة المرضية وجود ظهارة حرشفية مطبقة متقرنة وتراكيب ملحقة.

تتراكم الأساليب الجراحية قليلة التوغل، بما في ذلك النهج التنظيري عبر الأنف، على مستوى تقارير الحالات، ومن المتوقع توحيدها مستقبلاً.

كما يتقدم البحث في التنوع النسيجي للورم الشُرْكي. وقد أُبلغ عن أنماط تشمل النوع المختلط من العظم والغضروف، وأنواعًا تتضمن تراكيب شبيهة بالأسنان، ونوعًا غضروفيًا مع تبدلات كيسية مصطبغة²⁾. وفي الورم الشُرْكي العظمي، تشمل الفرضيات السببية المطروحة التنشيط غير الطبيعي للخلايا الميزنشيمية متعددة القدرات، والارتداد إلى الصفيحة العظمية الصُّلبية، واضطرابات تطور الدرز الوجني الجبهي²⁾. أما الورم الشُرْكي في الغدة الدمعية، فقد أُبلغ عن حالات نادرة تحتوي على أنسجة شاذة الموضع مثل الغضروف والعضلات والنسيج العصبي داخل الغدة الدمعية³⁾، وأصبح تنوع الأصول النسيجية للورم الشُرْكي أكثر وضوحًا تدريجيًا.

8. المراجع

1. Samal S, Sable MN, Pradhan S, Pradhan P. Intraconal orbital dermoid cyst: a rare location. Autopsy & case reports. 2021;11:e2021282. doi:10.4322/acr.2021.282. PMID:34249789; PMCID:PMC8232379.
2. Zhong S, Fu J, Hu M, Zhang X, Cheng P. Epibulbar osseous choristoma. BMC ophthalmology. 2025;25(1):199. doi:10.1186/s12886-025-04024-9. PMID:40217468; PMCID:PMC11987218.
3. Cruz AAV, Limongi RM, Feijó ED, Enz TJ. Lacrimal gland choristomas. Arquivos brasileiros de oftalmologia. 2021;85(2):190-199. doi:10.5935/0004-2749.20220029. PMID:35416898; PMCID:PMC11826571.
4. Kim JM, Son WY, Sul HJ, Shin J, Cho WK. Epibulbar osseous choristoma with dermolipoma: A case report and review of literature. Medicine. 2022;101(47):e31555. doi:10.1097/MD.0000000000031555. PMID:36451416; PMCID:PMC9705003.