Oküler Venöz Hava Embolisi (OVAE), vitrektomi cerrahisi sırasında infüzyon kanülünün kayması gibi nedenlerle basınçlı havanın suprakoroidal boşluğa kaçması ve vorteks venleri yoluyla sistemik venöz dolaşıma hava girmesiyle oluşan bir intraoperatif komplikasyondur. Son zamanlarda Presumed Air by Vitrectomy Embolisation (PAVE) olarak da adlandırılmaktadır1).
Hava sonunda sağ ventrikül çıkış yoluna ulaşır. Bu, akciğerde gaz değişimini bozarak kardiyovasküler kollapsa yol açar. EtCO₂’de ani düşüş ilk belirti olarak ortaya çıkar ve dakikalar içinde ölümcül seyredebilir.
Literatürde bugüne kadar 13 vaka bildirilmiştir. Bunlardan 9’u (%69) ölümcül olmuştur1). Ölen 9 vakadan 5’i ameliyathanede, 3’ü olay günü, 1’i ise 4 hafta sonra çoklu organ yetmezliğinden ölmüştür. Hayatta kalan 4 vakada ise EtCO₂ düşüşü fark edildiğinde hava enjeksiyonu hemen durdurulmuştur.
Bir araştırmaya göre vitreoretinal cerrahların sadece %20’si bu durumu bilmektedir1). Bu düşük farkındalığın yüksek ölüm oranına katkıda bulunduğu düşünülmektedir.
Literatürde sadece 13 vaka bildirilmiştir ve görülme sıklığı son derece düşüktür. Ancak bildirilen vakaların %69’u (13’te 9) ölümcüldür ve bu, tüm iyatrojenik venöz hava embolileri arasında en yüksek ölüm oranına sahip olabilir1).
OVAE genel anestezi altında geliştiğinden hasta semptomları kendisi fark etmez. Cerrahi ekip, anestezi monitöründeki değişikliklerden bunu fark eder.
Belirtiler aşağıdaki sırayla ortaya çıkar.
Helal Birjandi ve ark. (2026) vakasında, hava-sıvı değişimi sırasında infüzyon kanülü ikincil olarak kaymış, EtCO₂ 47’den 14 mmHg’ye düşmüş, SpO₂ %97’den %73’e inmiş, ortalama arter basıncı 58 mmHg’ye düşmüş ve kalp hızı 66’dan 101 atım/dk’ya yükselmiştir1).
Ameliyat sonrası ekokardiyografide sağ ventrikül dilatasyonu ve ventriküler septumda düzleşme (D-işareti) ile akut sağ kalp yüklenmesi doğrulanmıştır1). BT anjiyografide pulmoner emboli ekarte edilmiş ve pulmoner ödem saptanmıştır1). Kardiyak enzimler (CK, troponin T) hafif yüksek bulunmuştur1).
OVAE’nin temel nedeni, basınçlı havanın göz içinden suprakoroidal boşluğa girmesi ve vorteks venleri aracılığıyla sistemik dolaşıma ulaşmasıdır. Buna yol açan durumlar aşağıda sıralanmıştır.
Bildirilen vakalarda, 23 gauge transkonjonktival sütürsüz trokar kanülü kullanımı sırasında subkonjonktival sıvı birikimi ve konjonktival ödem ilerledi ve üç trokarın tümü gevşedi. Yeniden yerleştirmeden sonra ikincil kayma meydana geldi ve suprakoroidal boşluğa hava enjeksiyonuna yol açtı 1).
En yüksek risk, transkonjonktival sütürsüz vitrektomide hava-sıvı değişimi sırasındadır. Kanül sütürle sabitlenmediği için kolayca kayar ve basınçlı havanın suprakoroidal boşluğa kaçma riski vardır1). Travma onarımı veya koroid tümörü rezeksiyonunda da ortaya çıkabilir.
OVAE tanısı esas olarak intraoperatif anestezi monitör bulgularına dayanan klinik tanıdır. Postoperatif dönemde görüntüleme ve kan testleri ile desteklenir.
Ameliyat sonrası hava embolisinin etkilerini kontrol etmek için yapılan testler.
| Test | Bulgular |
|---|---|
| Ekokardiyografi | Sağ ventrikül genişlemesi ve D işareti |
| BT anjiyografi | Pulmoner emboli dışlanması ve pulmoner ödem |
| Kardiyak enzimler | CK ve troponin hafif yüksek |
Bildirilen vakalarda postoperatif ekokardiyografide sağ ventrikül dilatasyonu ve ventriküler septum düzleşmesi (D işareti) ile birlikte akut sağ kalp yüklenmesi doğrulandı. BT anjiyografide pulmoner emboli ekarte edildi ve pulmoner ödem görüldü1).
Ameliyat sırasında ani hemodinamik değişiklikler olursa, aşağıdakiler ayırt edilmelidir.
OVAE’den şüphelenildiğinde saniyeler içinde hızlı müdahale gereklidir.
Acil Müdahale
Gaz Enjeksiyonunun Derhal Durdurulması: OVAE’den şüphelenildiği anda hava veya gaz enjeksiyonunu hemen durdurun.
%100 Oksijen Uygulaması: FiO₂’yi %100’e çıkararak oksijenasyonu maksimize edin.
Trendelenburg Pozisyonu: Baş aşağı pozisyon vererek havayı ventrikülde tutun ve pulmoner dolaşıma geçişi azaltın.
Dolaşımın Sürdürülmesi ve Resüsitasyon
Vazopresör uygulaması: Hipotansiyon için vazokonstriktör ilaçlar kullanılır.
Kapalı kalp masajı: Alt sternuma bası uygulanarak pulmoner çıkış yolundaki hava boşaltılır ve kan akışı iyileştirilir.
Kardiyopulmoner resüsitasyon: Kardiyak arrest durumunda hemen başlatılır.
ECMO: Endikasyon varsa, ekstrakorporeal membran oksijenasyonu ekipmanı bulunan bir merkeze sevk edilir.
Bildirilen vakalarda, hava enjeksiyonunun durdurulmasına ek olarak, viskoelastik madde enjeksiyonu ile göz içi basıncının stabilize edilmesi, iki arka sklerotomiden suprakoroidal boşluktaki hava ve sıvının boşaltılması, ön kamara kanülü yerleştirilmesi ve sütürle sabitlenmiş uzun bir kanül ile değiştirilmesi yapıldı. Hemodinami 10 dakika içinde stabilize oldu1).
Ameliyat, kriyokoagülasyon, perflorokarbon enjeksiyonu, subretinal sıvı drenajı ve silikon yağı tamponadına geçilerek tamamlandı1). Hasta postoperatif yoğun bakımda izlendi ve ameliyat sonrası 2. günde taburcu edildi. Görme keskinliği 20/160, göz içi basıncı 14 mmHg idi ve retina silikon yağı altında yerindeydi1).
Gaz enjeksiyonunu derhal durdurun, FiO₂’yi %100’e yükseltin ve Trendelenburg pozisyonu (baş aşağı) alın. Bu ilk müdahaleleri saniyeler içinde yapmak hayat kurtarıcıdır. Gerekirse vazopresör uygulayın ve kardiyopulmoner resüsitasyon yapın, ECMO merkezine nakli değerlendirin.
OVAE’nin oluşum mekanizması, basınçlı havanın göz içinden suprakoroidal boşluğa akması ve sistemik venöz dolaşıma ulaşması süreci olarak anlaşılır.
İnfüzyon kanülü vitreus boşluğu dışında (suprakoroidal boşlukta) yer alıyorsa, basınçlı hava doğrudan suprakoroidal boşluğa enjekte edilir. Bu, vorteks venlerinin yırtılmasına neden olur ve hava aşağıdaki yol ile sistemik dolaşıma iletilir.
Vorteks ven → oftalmik ven → kavernöz sinüs → juguler ven → sağ atrium → sağ ventrikül
Sağ ventriküle ulaşan hava, sağ ventrikül çıkış yolunu tıkar. Bunun sonucunda akciğerde gaz değişimi bozulur ve aşağıdaki zincirleme olaylar meydana gelir.
Havanın basınçlı olarak enjekte edilmesi ve göz ile kalbin anatomik olarak yakın olması nedeniyle, OVAE tüm iyatrojenik venöz hava embolileri arasında en yüksek ölüm oranına sahip olabilir.
İlişkili bir komplikasyon perflorokarbon sendromudur. Vitrektomi sırasında kullanılan perflorokarbon sıvısı (PFCL), koroid damar sistemindeki bir yırtıktan sistemik dolaşıma sızar ve vücut sıcaklığında gaz haline geçerek gecikmiş pulmoner emboliye neden olur.
PFCL’nin buhar basıncı türüne göre değişir. Perfloro-n-oktan (PFO) 37°C’de 50-55 mmHg buhar basıncına sahipken, perflorodekalin (PFD) 37°C’de 13,6 mmHg gibi daha düşük bir basınca sahiptir. OVAE’den farklı olarak genellikle ameliyattan saatler sonra ortaya çıkar ve ilk semptom nefes darlığıdır. Literatürde dört vaka bildirilmiş olup, ECMO uygulanan iki hasta hayatta kalmış, diğer iki hasta ise ölmüştür.
