Глазная венозная воздушная эмболия (Ocular Venous Air Embolism; OVAE) — это интраоперационное осложнение во время витрэктомии, при котором из-за соскальзывания инфузионной канюли сжатый воздух попадает в супрахориоидальное пространство и через вортикозные вены проникает в системный венозный кровоток. В последнее время это состояние также называют Presumed Air by Vitrectomy Embolisation (PAVE)1).
Воздух в конечном итоге достигает выходного тракта правого желудочка. Это нарушает газообмен в легких, приводя к сердечно-сосудистому коллапсу. Резкое снижение EtCO₂ появляется как первый признак и может привести к летальному исходу в течение нескольких минут.
В литературе сообщается о 13 случаях. Из них 9 (69%) были смертельными 1). Из 9 смертей 5 произошли в операционной, 3 — в день события, 1 — через 4 недели из-за полиорганной недостаточности. У 4 выживших введение воздуха было немедленно прекращено при обнаружении снижения EtCO₂.
Согласно опросу, только 20% витреальных хирургов знают об этом состоянии1). Эта низкая осведомленность считается одной из причин высокой летальности.
В литературе сообщается только о 13 случаях, частота возникновения крайне низкая. Однако 69% (9/13 случаев) сообщенных случаев являются смертельными, что может сделать ее самой летальной ятрогенной венозной воздушной эмболией1).
ОВВЭ возникает под общей анестезией, поэтому пациент не ощущает симптомов. Хирургическая бригада распознает ее по изменениям на мониторе анестезии.
Признаки появляются в следующем порядке.
В случае Helal Birjandi и соавт. (2026) во время замены воздуха на жидкость произошло вторичное соскальзывание инфузионной канюли, что привело к резкому падению EtCO₂ с 47 до 14 мм рт. ст., снижению SpO₂ с 97% до 73%, падению среднего артериального давления до 58 мм рт. ст. и увеличению частоты сердечных сокращений с 66 до 101 уд/мин1).
Послеоперационная эхокардиография показала дилатацию правого желудочка и уплощение межжелудочковой перегородки (D-признак), что указывает на острую перегрузку правых отделов сердца1). Компьютерная томографическая ангиография исключила тромбоэмболию легочной артерии и выявила отек легких1). Сердечные ферменты (КФК, тропонин Т) были незначительно повышены1).
Основной причиной ОВВЭ является попадание сжатого воздуха из глаза в супрахориоидальное пространство с последующим достижением системного кровотока через вортикозные вены. Ситуации, приводящие к этому, описаны ниже.
В описанном случае при использовании 23-калиберной трансконъюнктивальной бесшовной троакарной канюли прогрессировало скопление субконъюнктивальной жидкости и отек конъюнктивы, что привело к ослаблению всех трех троакаров. После повторного введения произошло вторичное соскальзывание, что привело к инъекции воздуха в супрахориоидальное пространство 1).
Наибольший риск возникает во время воздушно-жидкостного обмена при трансконъюнктивальной бесшовной витрэктомии. Поскольку канюля не фиксируется швами, она может легко соскользнуть, и сжатый воздух может проникнуть в супрахориоидальное пространство 1). Это также может произойти при восстановлении травм или резекции хориоидальных опухолей.
Диагноз ОВАЭ в основном основывается на клиническом диагнозе по данным интраоперационного анестезиологического мониторинга. После операции он подтверждается визуализирующими исследованиями и анализами крови.
Исследования для проверки последствий воздушной эмболии после операции.
| Исследование | Результат |
|---|---|
| Эхокардиография | Дилатация правого желудочка, D-симптом |
| КТ-ангиография | Исключение тромбоэмболии легочной артерии, отек легких |
| Ферменты, высвобождающиеся из миокарда | Незначительное повышение КФК и тропонина |
В описанных случаях послеоперационная эхокардиография выявила дилатацию правого желудочка и уплощение межжелудочковой перегородки (D-симптом), что указывает на острую перегрузку правых отделов сердца. КТ-ангиография исключила тромбоэмболию легочной артерии и выявила отек легких1).
При резком изменении гемодинамики во время операции следует провести дифференциальную диагностику следующих состояний.
При подозрении на OVAE требуется немедленная реакция в течение секунд.
Немедленное реагирование
Немедленное прекращение инсуффляции газа : При подозрении на OVAE немедленно прекратить введение воздуха или газа.
Подача 100% кислорода : Увеличить FiO₂ до 100% для максимальной оксигенации.
Положение Тренделенбурга : Положение с опущенной головой для удержания воздуха в желудочках и уменьшения перехода в легочный кровоток.
Поддержание кровообращения и реанимация
Введение вазопрессоров: использование сосудосуживающих средств при гипотонии.
Закрытый массаж сердца: компрессия нижней части грудины для удаления воздуха из легочного выносящего тракта и улучшения кровотока.
Сердечно-легочная реанимация: начать немедленно при остановке сердца.
ЭКМО: при наличии показаний транспортировка в учреждение с аппаратом экстракорпоральной мембранной оксигенации.
В описанных случаях, помимо прекращения инъекции воздуха, проводились стабилизация внутриглазного давления путем введения вязкоэластичного вещества, дренирование воздуха и жидкости из супрахориоидального пространства через два задних склеротомических разреза, установка поддержателя передней камеры и замена на длинную фиксированную швом канюлю. Гемодинамика стабилизировалась в течение 10 минут1).
Операция была переведена на криотерапию, инъекцию перфторуглерода, дренирование субретинальной жидкости и тампонаду силиконовым маслом и успешно завершена1). Пациент находился под наблюдением в послеоперационной реанимации и был выписан на второй день после операции. Острота зрения составила 20/160, внутриглазное давление — 14 мм рт. ст., сетчатка была прилежащей под силиконовым маслом1).
Немедленно прекратите введение газа, увеличьте FiO₂ до 100% и придайте пациенту положение Тренделенбурга (голова ниже ног). Эти первоначальные меры, выполненные в течение секунд, напрямую связаны с спасением жизни. При необходимости введите вазопрессоры и проведите сердечно-легочную реанимацию, рассмотрите транспортировку в центр, оснащенный ЭКМО.
Механизм развития ОВАЭ понимается как процесс, при котором сжатый воздух из глаза поступает в супрахориоидальное пространство и достигает системного венозного кровообращения.
Если инфузионная канюля находится вне стекловидной полости (в супрахориоидальном пространстве), сжатый воздух напрямую вводится в супрахориоидальное пространство. Это вызывает разрыв вортикозных вен, и воздух передается в системный кровоток по следующему пути.
Вортикозные вены → Глазные вены → Пещеристый синус → Яремная вена → Правое предсердие → Правый желудочек
Воздух, достигающий правого желудочка, блокирует выходной тракт правого желудочка. В результате нарушается газообмен в легких, что приводит к следующей цепочке событий.
Поскольку воздух вводится под давлением, а глаз анатомически близок к сердцу, ОВАЭ может быть самой смертельной формой ятрогенной венозной воздушной эмболии.
Связанным осложнением является синдром перфторуглерода. Перфторуглеродная жидкость (ПФУЖ), используемая во время витрэктомии, может просачиваться из разрыва в хориоидальной сосудистой системе в системный кровоток и, переходя в газообразное состояние при температуре тела, вызывать отсроченную легочную эмболию.
Давление пара ПФУЖ варьируется в зависимости от типа. Давление пара перфтор-н-октана (ПФО) составляет 50–55 мм рт. ст. при 37 °C, тогда как у перфтордекалина (ПФД) оно ниже — 13,6 мм рт. ст. при 37 °C. В отличие от ОВАЭ, это часто происходит через несколько часов после операции, и первым симптомом является одышка. В литературе сообщается о четырех случаях: два пациента, получавшие ЭКМО, выжили, но двое других умерли.
