ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำจากอากาศในตา

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

ภาวะหลอดเลือดดำอุดตันจากอากาศในตา (OVAE) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ยากระหว่างการผ่าตัดวุ้นตา ซึ่งอากาศเข้าสู่ระบบไหลเวียนเลือดดำทั่วร่างกาย
อากาศภายใต้ความดันเข้าสู่ช่องเหนือคอรอยด์เนื่องจากการเลื่อนของ cannula จากนั้นไปถึงหัวใจห้องขวาผ่านทางหลอดเลือดดำ vortex
จาก 13 รายที่รายงานในเอกสารทางการแพทย์ 9 ราย (69%) เสียชีวิต ซึ่งอาจเป็นอัตราการเสียชีวิตสูงสุดในบรรดาภาวะหลอดเลือดดำอุดตันจากอากาศที่เกิดจากหัตถการทางการแพทย์ทั้งหมด
สัญญาณแรกคือการลดลงอย่างรวดเร็วของคาร์บอนไดออกไซด์ปลายลมหายใจออก (EtCO₂) ซึ่งเกิดขึ้นก่อนการลดลงของความอิ่มตัวของออกซิเจนและความดันโลหิตต่ำ
หากสงสัย ให้หยุดการให้แก๊สทันที ให้ออกซิเจน 100% และจัดผู้ป่วยในท่านอนศีรษะต่ำ (Trendelenburg)
การรับรู้ตั้งแต่เนิ่นๆ และการตอบสนองอย่างรวดเร็วสามารถช่วยชีวิตได้ แต่อัตราการรับรู้มีเพียง 20% ในหมู่ศัลยแพทย์น้ำวุ้นตา

1. ภาวะหลอดเลือดดำตาอุดตันจากอากาศคืออะไร?

ภาวะหลอดเลือดดำอุดตันจากอากาศในตา (Ocular Venous Air Embolism; OVAE) เป็นภาวะแทรกซ้อนระหว่างการผ่าตัดวุ้นตา (vitrectomy) ซึ่งอากาศภายใต้ความดันไหลเข้าสู่ช่องเหนือคอรอยด์ (suprachoroidal space) เนื่องจากการเลื่อนหลุดของ cannula ที่ให้สารน้ำหรือสาเหตุคล้ายคลึงกัน จากนั้นอากาศจะเข้าสู่ระบบไหลเวียนเลือดดำทั่วร่างกายผ่านทางหลอดเลือดดำวอร์ติโคส (vortex veins) ปัจจุบันภาวะนี้ยังถูกเรียกว่า Presumed Air by Vitrectomy Embolisation (PAVE) ¹⁾.

ในที่สุดอากาศจะไปถึงทางออกของหัวใจห้องล่างขวา ซึ่งขัดขวางการแลกเปลี่ยนก๊าซในปอด นำไปสู่การล้มเหลวของระบบหัวใจและหลอดเลือด การลดลงอย่างรวดเร็วของ EtCO₂ ปรากฏเป็นสัญญาณแรก และอาจถึงแก่ชีวิตได้ภายในไม่กี่นาที

มีรายงานผู้ป่วย 13 รายในเอกสารทางการแพทย์ ในจำนวนนี้ 9 ราย (69%) เสียชีวิต ¹⁾ ในจำนวนผู้เสียชีวิต 9 ราย เสียชีวิตในห้องผ่าตัด 5 ราย เสียชีวิตในวันเกิดเหตุ 3 ราย และเสียชีวิตหลังจาก 4 สัปดาห์เนื่องจากอวัยวะล้มเหลวหลายระบบ ส่วนผู้รอดชีวิต 4 รายนั้น หยุดการฉีดอากาศทันทีเมื่อตรวจพบว่า EtCO₂ ลดลง

ผลการสำรวจพบว่าอัตราการรับรู้ของศัลยแพทย์น้ำวุ้นตาอยู่ที่เพียง 20% ¹⁾ การรับรู้ที่ต่ำนี้ถือเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้อัตราการเสียชีวิตสูง

Q OVAE เกิดขึ้นบ่อยแค่ไหนและมีอัตราการเสียชีวิตเท่าใด?

มีรายงานในเอกสารเพียง 13 ราย ดังนั้นอุบัติการณ์จึงต่ำมาก อย่างไรก็ตาม 69% ของรายงาน (9 ใน 13 ราย) เสียชีวิต ซึ่งอาจเป็นอัตราการเสียชีวิตสูงสุดในบรรดาภาวะหลอดเลือดดำอุดตันจากอากาศที่เกิดจากหัตถการทั้งหมด ¹⁾

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

สัญญาณระหว่างผ่าตัด (ระยะเริ่มเกิด)

เนื่องจาก OVAE เกิดขึ้นภายใต้การดมยาสลบ ผู้ป่วยจึงไม่รู้สึกถึงอาการเอง ทีมผ่าตัดจะสังเกตเห็นจากการเปลี่ยนแปลงของจอภาพการดมยาสลบ

อาการแสดงจะปรากฏตามลำดับดังนี้

EtCO₂ ลดลงอย่างรวดเร็ว: เป็นอาการแสดงแรกที่เกิดขึ้น เกิดเมื่ออากาศไปถึงทางออกของหัวใจห้องล่างขวา ขัดขวางการแลกเปลี่ยนก๊าซในปอด
ความอิ่มตัวของออกซิเจน (SpO₂) ลดลง: เกิดขึ้นหลังจาก EtCO₂ ลดลง
ความดันโลหิตต่ำทั่วร่างกาย: เนื่องจากปริมาณเลือดที่หัวใจสูบฉีดลดลง
หัวใจเต้นเร็วและจังหวะผิดปกติ: สะท้อนถึงความล้มเหลวของการไหลเวียนโลหิต
เสียง mill-wheel murmur: ผลการตรวจฟังเสียงหัวใจเนื่องจากอากาศในหัวใจ
เขียวที่ศีรษะ: การเปลี่ยนสีเป็นสีน้ำเงินอย่างต่อเนื่องของศีรษะ ซึ่งบันทึกไว้ในอย่างน้อยหนึ่งกรณี

ผลการตรวจทางคลินิก (การเปลี่ยนแปลงของจอภาพระหว่างผ่าตัด)

ในกรณีของ Helal Birjandi และคณะ (2026) สายให้สารน้ำเลื่อนหลุดระหว่างการเปลี่ยนอากาศเป็นของเหลว ทำให้ EtCO₂ ลดลงอย่างรุนแรงจาก 47 เป็น 14 mmHg, SpO₂ ลดลงจาก 97% เป็น 73%, ความดันหลอดเลือดแดงเฉลี่ยลดลงเป็น 58 mmHg, และอัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้นจาก 66 เป็น 101 ครั้งต่อนาที¹⁾.

การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจหลังผ่าตัดพบการขยายของหัวใจห้องล่างขวาและการแบนของผนังกั้นระหว่างหัวใจห้องล่าง (D-sign) ซึ่งบ่งชี้ภาวะหัวใจขวารับภาระเกินเฉียบพลัน¹⁾ การตรวจ CT angiography ปฏิเสธภาวะหลอดเลือดแดงปอดอุดตันและพบปอดบวมน้ำ¹⁾ เอนไซม์ที่รั่วจากกล้ามเนื้อหัวใจ (CK, troponin T) สูงขึ้นเล็กน้อย¹⁾.

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุหลักของ OVAE คืออากาศที่มีแรงดันจากตาเข้าสู่ช่องเหนือคอรอยด์ แล้วไปถึงระบบไหลเวียนทั่วร่างกายผ่านทางหลอดเลือดดำวอร์ติโคส สถานการณ์ที่เป็นสาเหตุแสดงไว้ด้านล่าง

การตัดแก้วตาแบบพาร์สพลานา (PPV): ในระหว่างการเปลี่ยนของเหลว-อากาศ หากสายให้สารน้ำหลุดออก อากาศอัดจะถูกฉีดเข้าไปในช่องเหนือคอรอยด์ ในการผ่าตัดแก้วตาผ่านเยื่อบุตาแบบไม่เย็บแผล ความเสี่ยงของการหลุดจะสูงกว่าเมื่อเทียบกับสายให้สารน้ำแบบเย็บตรึงขนาด 20 เกจ
การซ่อมแซมบาดแผล: ในบาดแผลที่ตาที่มีเยื่อยูเวียยื่นออกมา อากาศในช่องแก้วตาสามารถเข้าสู่หลอดเลือดดำวอร์ติโคซาผ่านทางแผลคอรอยด์ขนาดใหญ่
การตัดเนื้องอกเมลาโนมาของคอรอยด์: หัตถการผ่าตัดที่เกี่ยวข้องกับการทำลายหลอดเลือดคอรอยด์

ในรายงานผู้ป่วย ในระหว่างการใช้โทรคาร์แบบไม่เย็บแผลผ่านเยื่อบุตาขนาด 23 เกจ มีการสะสมของของเหลวใต้เยื่อบุตาและเยื่อบุตาบวมมากขึ้น ทำให้โทรคาร์ทั้งสามหลวม หลังจากใส่กลับเข้าไปใหม่ เกิดการหลุดครั้งที่สอง นำไปสู่การฉีดอากาศเข้าไปในช่องเหนือคอรอยด์¹⁾

ก่อนเริ่มการเปลี่ยนของเหลว-อากาศ ให้ทำการหยุดตรวจสอบเพื่อยืนยันตำแหน่งที่เหมาะสมของสายให้สารน้ำ
หากเกิดจอประสาทตาลอกแบบลุกลามระหว่างการผ่าตัด ให้หยุดการฉีดอากาศหรือแก๊สทันที
ในกรณีที่มีความเสี่ยงสูง (เช่น การซ่อมแซมบาดแผล การตัดเนื้องอกคอรอยด์ การใช้แถบรัดตาขาว) ให้ใช้ cannula ที่ยึดด้วยไหมเย็บ และพิจารณาใช้การตรวจ Doppler บริเวณหน้าอก
การสื่อสารอย่างใกล้ชิดกับทีมวิสัญญีเป็นสิ่งสำคัญระหว่างการฉีดอากาศ

Q การผ่าตัดแบบใดที่ทำให้เกิด OVAE ได้บ่อย?

ความเสี่ยงของ OVAE สูงที่สุดระหว่างการเปลี่ยนอากาศ-ของเหลวในการผ่าตัดวุ้นตาแบบผ่านเยื่อบุตาโดยไม่เย็บ เนื่องจาก cannula ไม่ได้ถูกยึดด้วยไหมเย็บ จึงเลื่อนหลุดได้ง่าย ทำให้อากาศที่มีความดันเข้าไปในช่องเหนือคอรอยด์ ¹⁾ นอกจากนี้ยังอาจเกิดขึ้นในการซ่อมแซมบาดแผลหรือการตัดเนื้องอกคอรอยด์

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัย OVAE ส่วนใหญ่เป็นการวินิจฉัยทางคลินิกโดยอาศัยการติดตามผลการดมยาสลบระหว่างผ่าตัด หลังผ่าตัดจะยืนยันการวินิจฉัยด้วยการตรวจภาพและการตรวจเลือด

การวินิจฉัยระหว่างผ่าตัด

การตรวจคาร์บอนไดออกไซด์ในลมหายใจ: การลดลงอย่างรวดเร็วของ EtCO₂ เป็นสัญญาณแรกที่ทำให้สงสัย OVAE ซึ่งเกิดขึ้นก่อนที่ออกซิเจนในเลือดจะลดลงหรือความดันโลหิตต่ำ จึงเป็นตัวบ่งชี้ที่สำคัญและเร็วที่สุด
การวัดออกซิเจนในเลือดจากปลายนิ้ว: ตรวจพบการลดลงอย่างรวดเร็วของ SpO₂
การติดตามการไหลเวียนโลหิต: ตรวจพบความดันโลหิตต่ำและอัตราการเต้นของหัวใจเร็ว
การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูงบริเวณหน้าอก: สามารถตรวจพบลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดได้ตั้งแต่เนิ่นๆ ในการผ่าตัดที่มีความเสี่ยงสูง

การตรวจหลังผ่าตัด

ต่อไปนี้คือการตรวจเพื่อตรวจสอบผลกระทบของภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดจากอากาศหลังการผ่าตัด

การตรวจ	ผลการตรวจ
การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ	หัวใจห้องล่างขวาขยายและสัญญาณ D
การตรวจหลอดเลือดด้วยซีที	การแยกภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอดและปอดบวมน้ำ
เอนไซม์ที่รั่วจากกล้ามเนื้อหัวใจ	ระดับ CK และโทรโปนินเพิ่มขึ้นเล็กน้อย

ในรายงานผู้ป่วย การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจหลังผ่าตัดยืนยันภาวะหัวใจห้องล่างขวาทำงานหนักเฉียบพลันร่วมกับหัวใจห้องล่างขวาขยายและผนังกั้นหัวใจห้องล่างแบน (สัญญาณ D) การตรวจหลอดเลือดด้วยซีทีไม่พบลิ่มเลือดอุดตันในปอดและพบปอดบวมน้ำ¹⁾.

การวินิจฉัยแยกโรค

หากเกิดการเปลี่ยนแปลงของระบบไหลเวียนโลหิตอย่างเฉียบพลันระหว่างการผ่าตัด ให้วินิจฉัยแยกโรคดังต่อไปนี้

ลิ่มเลือดอุดตันในปอด: แยกโดยการตรวจ CT angiography
กล้ามเนื้อหัวใจตาย: ประเมินด้วยคลื่นไฟฟ้าหัวใจและเอนไซม์หัวใจ
ภาวะแพ้รุนแรง: ตรวจสอบความสัมพันธ์ทางเวลากับการให้ยา
ลมในช่องเยื่อหุ้มปอดชนิดความดันสูง: แยกออกโดยการฟังปอดและการถ่ายภาพทรวงอก

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

เมื่อสงสัย OVAE จำเป็นต้องตอบสนองอย่างรวดเร็วในระดับวินาที

การตอบสนองทันที

หยุดการฉีดแก๊สทันที: เมื่อสงสัย OVAE ให้หยุดการฉีดอากาศหรือแก๊สทันที

ให้ออกซิเจน 100%: เพิ่ม FiO₂ เป็น 100% เพื่อเพิ่มออกซิเจนสูงสุด

ท่า Trendelenburg: จัดศีรษะให้ต่ำเพื่อให้อากาศอยู่ในหัวใจห้องล่าง ลดการเคลื่อนไปสู่การไหลเวียนปอด

การรักษาการไหลเวียนและการกู้ชีพ

การให้ยาขยายหลอดเลือด: ใช้ยาหดหลอดเลือดสำหรับภาวะความดันโลหิตต่ำ

การนวดหัวใจแบบปิด: กดที่กระดูกสันอกส่วนล่างเพื่อขับอากาศออกจากทางออกของปอดและเพิ่มการไหลเวียนเลือด

การกู้ชีพหัวใจและปอด: เริ่มทันทีหากเกิดภาวะหัวใจหยุดเต้น

ECMO: หากมีข้อบ่งชี้ ให้ส่งต่อไปยังสถานพยาบาลที่มีเครื่องออกซิเจนผ่านเยื่อหุ้มภายนอกร่างกาย

การดูแลทางจักษุวิทยา

ในรายงานผู้ป่วย นอกเหนือจากการหยุดฉีดอากาศแล้ว ยังมีการรักษาความดันลูกตาให้คงที่โดยการฉีดสารหนืดยืดหยุ่น การระบายอากาศและของเหลวจากช่องเหนือคอรอยด์ผ่านรอยกรีดตาขาวด้านหลัง 2 ตำแหน่ง การใส่ท่อเก็บห้องหน้าลูกตา และการเปลี่ยนเป็นท่อเก็บยาวที่ยึดด้วยไหมเย็บ การไหลเวียนโลหิตคงที่ภายใน 10 นาที¹⁾.

การผ่าตัดเปลี่ยนไปใช้การจี้เย็น การฉีดเพอร์ฟลูออโรคาร์บอน การระบายของเหลวใต้จอประสาทตา และการอุดด้วยซิลิโคนออยล์ และดำเนินการสำเร็จ¹⁾ ผู้ป่วยได้รับการดูแลในห้อง ICU หลังผ่าตัด และออกจากโรงพยาบาลในวันที่สองหลังผ่าตัด การมองเห็น 20/160 ความดันลูกตา 14 mmHg และจอประสาทตาประกบติดภายใต้ซิลิโคนออยล์¹⁾.

อัตราการเสียชีวิตของ OVAE สูงมากถึง 69% หากพบว่า EtCO₂ ลดลงอย่างรวดเร็ว ควรสงสัยภาวะหลอดเลือดอุดตันจากอากาศทันทีและเริ่มการจัดการ
การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจระหว่างผ่าตัดอาจประเมินได้ยากเนื่องจากท่าทางหรือรูปร่างของผู้ป่วย¹⁾.
ในผู้รอดชีวิตทุกราย การฉีดอากาศถูกหยุดทันทีเมื่อ EtCO₂ ลดลง การตรวจพบตั้งแต่เนิ่นๆ เป็นกุญแจสำคัญในการช่วยชีวิต

Q การจัดการแรกเมื่อสงสัย OVAE คืออะไร?

หยุดการฉีดแก๊สทันที เพิ่ม FiO₂ เป็น 100% และจัดท่านอนศีรษะต่ำ (Trendelenburg) การตอบสนองเบื้องต้นภายในไม่กี่วินาทีนี้มีความสำคัญต่อการช่วยชีวิต หากจำเป็น ให้ให้ยาขยายหลอดเลือดหรือทำการกู้ชีพ และพิจารณาส่งต่อไปยังสถานพยาบาลที่มี ECMO

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

กลไกการเกิด OVAE เข้าใจได้ว่าเป็นกระบวนการที่อากาศอัดเข้าสู่ช่องเหนือคอรอยด์จากภายในลูกตา แล้วไปถึงระบบไหลเวียนทั่วร่างกาย

เส้นทางเข้าของอากาศ

เมื่อ cannula ฉีดอยู่ภายนอกช่องวุ้นตา (ในช่องเหนือคอรอยด์) อากาศอัดจะถูกฉีดเข้าไปในช่องเหนือคอรอยด์โดยตรง ทำให้หลอดเลือดดำวอร์ติโคสฉีกขาด และอากาศแพร่กระจายไปยังระบบไหลเวียนทั่วร่างกายผ่านทางเดินต่อไปนี้

หลอดเลือดดำวอร์ติโคส → หลอดเลือดดำตา → โพรงเลือดดำคาเวอร์นัส → หลอดเลือดดำคอ → หัวใจห้องบนขวา → หัวใจห้องล่างขวา

ผลกระทบต่อหัวใจและปอด

อากาศที่ไปถึงหัวใจห้องล่างขวาจะอุดกั้นทางออกของหัวใจห้องล่างขวา ส่งผลให้การแลกเปลี่ยนก๊าซในปอดบกพร่อง นำไปสู่ลำดับเหตุการณ์ดังต่อไปนี้

EtCO₂ ลดลง: เกิดพื้นที่ตายในบริเวณที่การไหลเวียนเลือดในปอดถูกขัดขวาง ถุงลมมีอากาศแต่ขาดการไหลเวียนเลือด ทำให้การขับ CO₂ บกพร่อง
ภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ: SpO₂ ลดลงอย่างรวดเร็วเนื่องจากการแลกเปลี่ยนก๊าซบกพร่อง
การลดลงของปริมาณเลือดที่หัวใจสูบฉีดและความดันเลือดต่ำ: การอุดกั้นทางออกของหัวใจห้องล่างขวาทำให้เกิดความดันโลหิตสูงในปอดทุติยภูมิ ซึ่งลดปริมาณเลือดที่หัวใจสูบฉีด
ภาวะหัวใจหยุดเต้น: หากอากาศปริมาณมากเข้าสู่ร่างกาย อาจทำให้เสียชีวิตภายใน 1 นาที

เนื่องจากการฉีดอากาศภายใต้ความดันและความใกล้ชิดทางกายวิภาคระหว่างตาและหัวใจ OVAE อาจเป็นอันตรายถึงชีวิตมากที่สุดในบรรดาภาวะหลอดเลือดอุดตันจากอากาศในหลอดเลือดดำที่เกิดจากหัตถการทางการแพทย์

กลุ่มอาการเพอร์ฟลูออโรคาร์บอน

ภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องคือกลุ่มอาการเพอร์ฟลูออโรคาร์บอน ของเหลวเพอร์ฟลูออโรคาร์บอน (PFCL) ที่ใช้ระหว่างการผ่าตัดวุ้นตาอาจรั่วผ่านบริเวณที่หลอดเลือดคอรอยด์แตกเข้าสู่ระบบไหลเวียนโลหิตทั่วร่างกาย และเปลี่ยนเป็นก๊าซที่อุณหภูมิร่างกาย ทำให้เกิดภาวะหลอดเลือดอุดตันในปอดแบบล่าช้า

ความดันไอของ PFCL แตกต่างกันตามชนิด ความดันไอของเพอร์ฟลูออโร-เอ็น-ออกเทน (PFO) คือ 50-55 มิลลิเมตรปรอทที่ 37 องศาเซลเซียส ในขณะที่เพอร์ฟลูออโรเดคาลิน (PFD) ต่ำกว่าคือ 13.6 มิลลิเมตรปรอทที่ 37 องศาเซลเซียส แตกต่างจาก OVAE มักเกิดขึ้นหลายชั่วโมงหลังการผ่าตัด โดยมีอาการหายใจลำบากเป็นอาการแรก มีรายงานผู้ป่วย 4 รายในเอกสาร ผู้ป่วย 2 รายที่ได้รับ ECMO รอดชีวิต แต่อีก 2 รายเสียชีวิต

8. เอกสารอ้างอิง

Helal Birjandi A, Panidou-Marschelke E, Horn LM, Arlt K, Framme C, Tode J. Intraoperative management of suspected ocular venous air embolism (OVAE) during vitrectomy for retinal detachment. Am J Ophthalmol Case Rep. 2026;41:102485.
Belin PJ, Parke DW 3rd. Complications of vitreoretinal surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2020;31(3):167-173. PMID: 32175941.
Boral SK, Mitra S. “Caution with choroidals” - choose the right one at right time. Indian J Ophthalmol. 2024;72(12):1840. PMID: 39620693.