آمبولی هوای وریدی چشمی (Ocular Venous Air Embolism; OVAE) یک عارضه حین عمل جراحی ویترکتومی است که در اثر لغزش کانول تزریق و ورود هوای فشرده به فضای فوقکوروئید و سپس از طریق وریدهای گردابی به گردش خون وریدی سیستمیک رخ میدهد. اخیراً به آن Presumed Air by Vitrectomy Embolisation (PAVE) نیز گفته میشود1).
هوا در نهایت به مجرای خروجی بطن راست میرسد. این امر تبادل گاز در ریه را مختل کرده و منجر به فروپاشی قلبی-عروقی میشود. کاهش ناگهانی EtCO₂ به عنوان اولین علامت ظاهر شده و میتواند در عرض چند دقیقه به مرگ منجر شود.
در متون پزشکی تاکنون 13 مورد گزارش شده است. از این تعداد، 9 مورد (69%) کشنده بودهاند1). از 9 مورد مرگ، 5 مورد در اتاق عمل، 3 مورد در همان روز و 1 مورد پس از 4 هفته به دلیل نارسایی چندعضوی رخ داده است. در مقابل، در 4 مورد زندهمانده، به محض مشاهده کاهش EtCO₂، تزریق هوا بلافاصله متوقف شده بود.
بر اساس نتایج یک بررسی، تنها ۲۰٪ از جراحان ویترهرتینال با این عارضه آشنایی دارند1). این آگاهی کم یکی از دلایل میزان مرگومیر بالای آن در نظر گرفته میشود.
تنها ۱۳ مورد در مقالات گزارش شده است و میزان بروز آن بسیار پایین است. با این حال، ۶۹٪ موارد گزارششده (۹ مورد از ۱۳ مورد) کشنده بودهاند و ممکن است این عارضه بالاترین میزان مرگومیر را در میان تمام آمبولیهای هوایی وریدی یاتروژنیک داشته باشد1).
از آنجایی که OVAE تحت بیهوشی عمومی رخ میدهد، بیمار خود متوجه علائم نمیشود. تیم جراحی از طریق تغییرات در مانیتور بیهوشی متوجه آن میشود.
علائم به ترتیب زیر ظاهر میشوند.
در مورد گزارش شده توسط Helal Birjandi و همکاران (2026)، در حین تعویض هوا-مایع، کانول انفوزیون به طور ثانویه لغزید و EtCO₂ از 47 به 14 میلیمتر جیوه کاهش یافت، SpO₂ از 97% به 73% افت کرد، فشار متوسط شریانی به 58 میلیمتر جیوه رسید و ضربان قلب از 66 به 101 ضربه در دقیقه افزایش یافت1).
اکوکاردیوگرافی پس از عمل، اتساع بطن راست و مسطح شدن سپتوم بین بطنی (علامت D) را نشان داد که نشاندهنده بارگذاری حاد قلب راست است1). آنژیوگرافی توموگرافی کامپیوتری آمبولی ریه را رد کرد و ادم ریوی مشاهده شد1). آنزیمهای قلبی (CK، تروپونین T) اندکی افزایش یافته بودند1).
علت اصلی OVAE ورود هوای تحت فشار از داخل چشم به فضای فوقکوروئید و سپس رسیدن به گردش خون سیستمیک از طریق وریدهای گردابی است. شرایط ایجادکننده در زیر آورده شده است.
در موارد گزارش شده، در حین استفاده از کانول تروکار 23 گیج بدون بخیه از طریق ملتحمه، تجمع مایع زیر ملتحمه و ادم ملتحمه پیشرفت کرد و هر سه تروکار شل شدند. پس از قرارگیری مجدد، لغزش ثانویه رخ داد که منجر به تزریق هوا به فضای فوقکوروئید شد 1).
بیشترین خطر در حین تعویض هوا-مایع در ویترکتومی ترانس کونژنکتیوال بدون بخیه وجود دارد. از آنجایی که کانولا بخیه نشده است، به راحتی جابجا میشود و خطر ورود هوای تحت فشار به فضای فوقکوروئیدی وجود دارد1). همچنین ممکن است در ترمیم تروما یا برداشتن تومور کوروئید رخ دهد.
تشخیص OVAE عمدتاً بر اساس یافتههای مانیتورینگ بیهوشی حین عمل است. پس از عمل، با تصویربرداری و آزمایش خون تأیید میشود.
آزمایشهایی که برای بررسی تأثیر آمبولی هوا پس از جراحی انجام میشود.
| آزمایش | یافته |
|---|---|
| اکوکاردیوگرافی | اتساع بطن راست و علامت D |
| آنژیوگرافی توموگرافی کامپیوتری | رد آمبولی ریه و ادم ریوی |
| آنزیمهای قلبی | افزایش خفیف CK و تروپونین |
در موارد گزارش شده، اکوکاردیوگرافی پس از عمل، اتساع بطن راست و مسطح شدن سپتوم بین بطنی (علامت D) همراه با اضافه بار حاد قلب راست را نشان داد. آنژیوگرافی توموگرافی کامپیوتری آمبولی ریه را رد کرد و ادم ریوی مشاهده شد1).
در صورت بروز تغییرات ناگهانی در همودینامیک حین عمل، موارد زیر را افتراق دهید.
در صورت مشکوک شدن به OVAE، واکنش سریع در حد ثانیه ضروری است.
اقدام فوری
توقف فوری تزریق گاز: به محض مشکوک شدن به OVAE، تزریق هوا یا گاز را فوراً متوقف کنید.
تجویز ۱۰۰٪ اکسیژن: FiO₂ را به ۱۰۰٪ افزایش دهید تا اکسیژنرسانی به حداکثر برسد.
وضعیت ترندلنبرگ: با قرار دادن سر در پایین، هوا را در بطن نگه داشته و انتقال به گردش خون ریوی را کاهش دهید.
حفظ گردش خون و احیا
تجویز داروهای افزایشدهنده فشار خون: برای افت فشار خون از داروهای منقبضکننده عروق استفاده میشود.
ماساژ قلبی بسته: با فشار بر روی استخوان جناغ تحتانی، هوای مسیر خروجی ریه تخلیه و جریان خون بهبود مییابد.
احیای قلبی ریوی: در صورت ایست قلبی، بلافاصله شروع میشود.
ECMO: در صورت وجود اندیکاسیون، بیمار به مرکزی مجهز به دستگاه اکسیژنرسانی غشایی خارج بدنی منتقل میشود.
در موارد گزارششده، علاوه بر توقف تزریق هوا، تزریق مواد ویسکوالاستیک برای تثبیت فشار داخل چشم، تخلیه هوا و مایع از فضای فوقکوروئید از طریق دو اسکلروتومی خلفی، قرار دادن کانولای اتاق قدامی و تعویض با کانولای بلند بخیهشده انجام شد. همودینامیک در عرض ۱۰ دقیقه پایدار شد1).
جراحی با تغییر به کرایوکواگولاسیون، تزریق پرفلوئوروکربن، تخلیه مایع زیرشبکیه و تامپوناد روغن سیلیکون تکمیل شد1). بیمار در ICU پس از عمل مدیریت شد و در روز دوم پس از عمل ترخیص گردید. دید 20/160، فشار داخل چشم 14 میلیمتر جیوه و شبکیه زیر روغن سیلیکون در جای خود قرار داشت1).
بلافاصله تزریق گاز را متوقف کنید، FiO₂ را به ۱۰۰٪ افزایش دهید و وضعیت ترندلنبورگ (سر پایین) را اتخاذ کنید. انجام این اقدامات اولیه در عرض چند ثانیه میتواند مستقیماً به نجات جان بیمار کمک کند. در صورت لزوم، داروهای فشار خون و احیای قلبی ریوی انجام دهید و انتقال به مرکز مجهز به ECMO را در نظر بگیرید.
مکانیسم بروز OVAE به عنوان فرآیندی درک میشود که در آن هوای فشرده از داخل چشم به فضای فوقکوروئید جریان یافته و به گردش خون وریدی سیستمیک میرسد.
اگر کانول تزریق در خارج از حفره زجاجیه (فضای فوقکوروئید) قرار داشته باشد، هوای فشرده مستقیماً به فضای فوقکوروئید تزریق میشود. این امر باعث پارگی وریدهای گردابی شده و هوا از طریق مسیر زیر به گردش خون سیستمیک منتقل میشود.
ورید گردابی → ورید چشمی → سینوس کاورنوس → ورید ژوگولار → دهلیز راست → بطن راست
هوایی که به بطن راست میرسد، مسیر خروجی بطن راست را مسدود میکند. در نتیجه، تبادل گاز در ریه مختل شده و زنجیره زیر رخ میدهد.
از آنجایی که هوا تحت فشار تزریق میشود و چشم از نظر آناتومیکی به قلب نزدیک است، OVAE ممکن است بالاترین میزان مرگومیر را در میان تمام آمبولیهای هوای وریدی یاتروژنیک داشته باشد.
یک عارضه مرتبط، سندرم پرفلوئوروکربن است. مایع پرفلوئوروکربن (PFCL) که در حین ویترکتومی استفاده میشود، از محل پارگی در عروق مشیمیه به سیستم عروقی سیستمیک نشت کرده و در دمای بدن به حالت گاز تبدیل میشود و باعث آمبولی ریه با تأخیر میشود.
فشار بخار PFCL بسته به نوع آن متفاوت است. فشار بخار پرفلوئورو-n-اکتان (PFO) در دمای ۳۷ درجه سانتیگراد ۵۰ تا ۵۵ میلیمتر جیوه است، در حالی که پرفلوئورودکالین (PFD) در همان دما ۱۳.۶ میلیمتر جیوه است. برخلاف OVAE، این عارضه معمولاً چند ساعت پس از جراحی ظاهر میشود و تنگی نفس اولین علامت است. چهار مورد در文献 گزارش شده است که دو مورد تحت ECMO زنده ماندند و دو مورد دیگر فوت کردند.
