A embolia gasosa venosa ocular (Ocular Venous Air Embolism; OVAE) é uma complicação intraoperatória durante a vitrectomia na qual ar pressurizado entra no espaço supracoroideano devido ao deslizamento da cânula de infusão ou similar, e então o ar entra na circulação venosa sistêmica através das veias vorticosas. Recentemente, também é denominada Presumed Air by Vitrectomy Embolisation (PAVE) 1).
O ar eventualmente atinge a via de saída do ventrículo direito. Isso prejudica a troca gasosa nos pulmões, levando ao colapso cardiovascular. Uma queda abrupta no EtCO₂ surge como primeiro sinal, podendo ser fatal em minutos.
Foram relatados 13 casos na literatura. Destes, 9 (69%) foram fatais 1). Dos 9 óbitos, 5 ocorreram na sala de cirurgia, 3 no dia do evento e 1 após 4 semanas por falência de múltiplos órgãos. Já nos 4 sobreviventes, a injeção de ar foi interrompida imediatamente ao ser detectada a queda do EtCO₂.
Uma pesquisa mostra que a taxa de conhecimento entre cirurgiões de vítreo é de apenas 20% 1). Acredita-se que essa baixa conscientização contribua para a alta taxa de mortalidade.
Há apenas 13 casos relatados na literatura, portanto a incidência é extremamente baixa. No entanto, 69% dos casos relatados (9 em 13) foram fatais, possivelmente a maior taxa de mortalidade entre todas as embolias gasosas venosas iatrogênicas 1).
Como a OVAE ocorre sob anestesia geral, o paciente não percebe os sintomas. A equipe cirúrgica os reconhece por meio de alterações nos monitores de anestesia.
Os sinais aparecem na seguinte ordem.
No caso de Helal Birjandi et al. (2026), a cânula de infusão deslizou secundariamente durante a troca ar-líquido, causando queda abrupta do EtCO₂ de 47 para 14 mmHg, SpO₂ de 97% para 73%, pressão arterial média para 58 mmHg e aumento da frequência cardíaca de 66 para 101 bpm1).
A ecocardiografia pós-operatória mostrou dilatação do ventrículo direito e achatamento do septo interventricular (sinal de D), indicando sobrecarga aguda do coração direito1). A angiotomografia descartou embolia pulmonar e evidenciou edema pulmonar1). As enzimas de extravasamento miocárdico (CK, troponina T) estavam levemente elevadas1).
A causa raiz da OVAE é a entrada de ar pressurizado do olho para o espaço supracoroideano, atingindo a circulação sistêmica através das veias vorticosas. As situações causadoras estão listadas abaixo.
Nos casos relatados, durante o uso de cânula trocarte transconjuntival sem sutura de calibre 23, houve acúmulo de líquido subconjuntival e edema conjuntival, levando ao afrouxamento dos três trocartes. Após reinserção, ocorreu deslizamento secundário, resultando em injeção de ar no espaço supracoroideano1).
O risco de OVAE é maior durante a troca ar-líquido na vitrectomia transconjuntival sem sutura. Como a cânula não é fixada com sutura, ela pode deslizar facilmente, permitindo que ar pressurizado entre no espaço supracoroideano 1). Também pode ocorrer em reparo de trauma ou ressecção de tumor coroidal.
O diagnóstico de OVAE é principalmente clínico, baseado nos achados da monitorização anestésica intraoperatória. No pós-operatório, o diagnóstico é confirmado por exames de imagem e exames de sangue.
A seguir, os exames para verificar o efeito da embolia gasosa após a cirurgia.
| Exame | Achado |
|---|---|
| Ecocardiograma | Dilatação do ventrículo direito e sinal de D |
| Angiografia por TC | Exclusão de embolia pulmonar e edema pulmonar |
| Enzimas de extravasamento miocárdico | Elevação leve de CK e troponina |
Nos casos relatados, o ecocardiograma pós-operatório confirmou sobrecarga aguda do ventrículo direito com dilatação do ventrículo direito e achatamento do septo interventricular (sinal D). A angiografia por TC descartou embolia pulmonar e foi observado edema pulmonar1).
Se ocorrer uma alteração hemodinâmica súbita durante a cirurgia, realizar o diagnóstico diferencial a seguir.
Quando há suspeita de OVAE, é necessária uma resposta rápida em segundos.
Resposta Imediata
Interrupção imediata da injeção de gás: Assim que houver suspeita de OVAE, interrompa imediatamente a injeção de ar ou gás.
Administração de oxigênio a 100%: Aumente a FiO₂ para 100% para maximizar a oxigenação.
Posição de Trendelenburg: Posicione a cabeça para baixo para manter o ar no ventrículo e reduzir a passagem para a circulação pulmonar.
Manutenção da Circulação e Ressuscitação
Administração de vasopressores: Uso de vasoconstritores para hipotensão.
Massagem cardíaca fechada: Compressão do esterno inferior para expelir ar do trato de saída pulmonar e melhorar o fluxo sanguíneo.
Ressuscitação cardiopulmonar: Iniciar imediatamente em caso de parada cardíaca.
ECMO: Se indicado, transferir para instalação com oxigenação por membrana extracorpórea.
Nos casos relatados, além da interrupção da injeção de ar, foram realizados: estabilização da pressão intraocular com injeção de substância viscoelástica, drenagem de ar e líquido do espaço supracoroideano através de duas esclerotomias posteriores, colocação de cânula de câmara anterior e substituição por cânula longa fixada com sutura. A hemodinâmica estabilizou-se em 10 minutos1).
A cirurgia foi convertida para criocoagulação, injeção de perfluorocarbono, drenagem de líquido sub-retiniano e tamponamento com óleo de silicone, e foi concluída com sucesso1). O paciente foi manejado na UTI pós-operatória e recebeu alta no segundo dia de pós-operatório. A acuidade visual era 20/160, a pressão intraocular era 14 mmHg e a retina estava aplicada sob óleo de silicone1).
Pare imediatamente a infusão de gás, aumente a FiO₂ para 100% e coloque o paciente em posição de Trendelenburg (cabeça para baixo). Essas medidas iniciais em segundos são cruciais para salvar a vida. Se necessário, administre vasopressores ou realize reanimação cardiopulmonar e considere a transferência para um centro com ECMO.
O mecanismo de ocorrência da OVAE é entendido como o processo de entrada de ar pressurizado do interior do olho para o espaço supracoroideano, atingindo a circulação sistêmica.
Quando a cânula de infusão está localizada fora da cavidade vítrea (no espaço supracoroideano), o ar pressurizado é infundido diretamente no espaço supracoroideano. Isso causa ruptura das veias vorticosas, e o ar se propaga para a circulação sistêmica através da seguinte via.
Veias vorticosas → Veia oftálmica → Seio cavernoso → Veia jugular → Átrio direito → Ventrículo direito
O ar que atinge o ventrículo direito obstrui a via de saída do ventrículo direito. Como resultado, a troca gasosa nos pulmões é prejudicada, levando à seguinte sequência.
Devido à injeção de ar sob pressão e à proximidade anatômica entre o olho e o coração, a OVAE pode ser a mais letal entre todas as embolias gasosas venosas iatrogênicas.
Uma complicação associada é a síndrome do perfluorocarbono. O líquido perfluorocarbono (PFCL) usado durante a vitrectomia pode vazar através de rupturas na vasculatura coroidal para a circulação sistêmica e se transformar em gás à temperatura corporal, causando embolia pulmonar tardia.
A pressão de vapor do PFCL varia conforme o tipo. A pressão de vapor do perfluoro-n-octano (PFO) é de 50-55 mmHg a 37°C, enquanto a do perfluorodecalina (PFD) é menor, 13,6 mmHg a 37°C. Diferente da OVAE, geralmente se manifesta horas após a cirurgia, com dispneia como sintoma inicial. Há 4 casos relatados na literatura; 2 pacientes que receberam ECMO sobreviveram, mas os outros 2 faleceram.
