हेपरिन-प्रेरित थ्रोम्बोसाइटोपेनिया के नेत्र संबंधी लक्षण

एक नज़र में मुख्य बिंदु

HIT (हेपरिन-प्रेरित थ्रोम्बोसाइटोपेनिया) हेपरिन प्रशासन के प्रति एक प्रतिरक्षा-मध्यस्थ प्रतिक्रिया है, जिसमें थ्रोम्बोसाइटोपेनिया और विरोधाभासी हाइपरकोएग्युलेबल अवस्था उत्पन्न होती है।
प्लेटलेट संख्या कम होने के बावजूद, 50% तक रोगियों में थ्रोम्बोसिस होता है।
नेत्र संबंधी जटिलताओं में रेटिनल वैस्कुलर ऑक्लूजन, ऑर्बिटल हेमरेज, होमोनिमस हेमियानोप्सिया, पीटोसिस और डिप्लोपिया की सूचना दी गई है।
निदान में 4T स्कोर द्वारा नैदानिक मूल्यांकन और एंटी-PF4 ELISA तथा SRA परीक्षणों का संयोजन किया जाता है।
उपचार का सिद्धांत सभी हेपरिन को तुरंत बंद करना और गैर-हेपरिन एंटीकोआगुलेंट पर स्विच करना है।
हेपरिन बंद करने के बाद भी थ्रोम्बस का जोखिम बना रहता है, इसलिए वैकल्पिक एंटीकोआगुलेंट थेरेपी जारी रखना आवश्यक है।
अनफ्रैक्शनेटेड हेपरिन (UFH) लो मॉलिक्यूलर वेट हेपरिन (LMWH) की तुलना में लगभग 10 गुना अधिक जोखिम भरा है।

1. हेपरिन-प्रेरित थ्रोम्बोसाइटोपेनिया के नेत्र संबंधी लक्षण क्या हैं?

हेपरिन-प्रेरित थ्रोम्बोसाइटोपेनिया (HIT) हेपरिन प्रशासन के प्रति एक प्रतिरक्षा-मध्यस्थ प्रतिक्रिया है। प्लेटलेट फैक्टर 4 (PF4) और हेपरिन के कॉम्प्लेक्स के विरुद्ध IgG एंटीबॉडी उत्पन्न होते हैं, जो प्लेटलेट सक्रियण का कारण बनते हैं। इसके परिणामस्वरूप, विरोधाभासी रूप से प्लेटलेट संख्या कम हो जाती है जबकि रक्त हाइपरकोएग्युलेबल अवस्था में आ जाता है।

HIT को प्रकार I और II में वर्गीकृत किया जाता है। HIT प्रकार I एक क्षणिक थ्रोम्बोसाइटोपेनिया है जो स्वतः ठीक हो जाता है। HIT प्रकार II एंटीबॉडी-मध्यस्थ है और थ्रोम्बोएम्बोलिक जटिलताओं के साथ एक गंभीर स्थिति है। ¹⁾

महामारी विज्ञान

HIT के 95% रोगियों में थ्रोम्बोसाइटोपेनिया पाया जाता है।
अधिकतम 50% रोगियों में थ्रोम्बोसिस होता है।
UFH प्राप्त करने वाले रोगियों में घटना दर LMWH प्राप्त करने वालों की तुलना में लगभग 10 गुना अधिक है।
UFH प्राप्त करने वाले सभी रोगियों में घटना दर 5% तक और मृत्यु दर 10% तक पहुँच जाती है। ²⁾
हृदय शल्य चिकित्सा के बाद घटना दर 0.1 से 3% होती है, जो सामान्य जनसंख्या (0.1 से 0.3%) की तुलना में अधिक है। ¹⁾
हृदय शल्य चिकित्सा के बाद HIT विकसित होने वाले 29.1% रोगियों में थ्रोम्बोएम्बोलिक घटना होती है, और पोस्टऑपरेटिव मृत्यु दर 21.8% तक पहुँच जाती है। ³⁾
महिलाओं, बुजुर्गों और बड़ी सर्जरी के बाद के रोगियों में जोखिम अधिक होता है।

नेत्र संबंधी जटिलताएं तब उत्पन्न होती हैं जब HIT से जुड़े थ्रोम्बस या रक्तस्राव आंखों के संवहनी तंत्र में फैल जाते हैं। HIT के प्रणालीगत प्रबंधन के समानांतर नेत्र संबंधी देखभाल की आवश्यकता होती है।

Q HIT कितनी बार होता है?

UFH प्राप्त करने वाले रोगियों में 5% तक और LMWH प्राप्त करने वाले रोगियों में लगभग 1/10 घटना दर बताई गई है। हृदय शल्य चिकित्सा के बाद यह 0.1-3% होती है, जो सामान्य जनसंख्या से अधिक है, और मृत्यु दर 10% तक पहुँच सकती है। ²⁾

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

हेपरिन प्रेरित थ्रोम्बोसाइटोपेनिया चेरी रेड स्पॉट ऑक्ट

Central retinal artery occlusion following COVID-19 vaccine administration. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022 Feb 18; 26:101430. Figure 1. PMCID: PMC8855623. License: CC BY.

नैदानिक और ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी निष्कर्ष: (A) फैली हुई फंडस ऑप्थाल्मोस्कोपी ने चेरी रेड स्पॉट (सफेद तीर) के साथ धमनी संकुचन की उपस्थिति दिखाई। (B) ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी ने आंतरिक रेटिना परतों की गंभीर मैक्यूलर सूजन दिखाई (लाल तीर)। (इस आकृति लीजेंड में रंगों के संदर्भों की व्याख्या के लिए, पाठक को इस लेख के वेब संस्करण को देखने के लिए संदर्भित किया जाता है।)

व्यक्तिपरक लक्षण

नेत्र लक्षण थ्रोम्बस या रक्तस्राव के स्थान के अनुसार भिन्न होते हैं।

तीव्र दृष्टि हानि : रेटिना संवहनी अवरोध के कारण। अक्सर अचानक शुरू होता है।
दृश्य क्षेत्र दोष : पश्चकपाल रोधगलन के परिणामस्वरूप समनामिक हेमियानोप्सिया के रूप में प्रकट होता है।
पीटोसिस और डिप्लोपिया : कक्षा के अंदर थ्रोम्बस या रक्तस्राव के कारण संपीड़न के लक्षण के रूप में होता है।
रेट्रो-ऑर्बिटल दर्द (आंख के पीछे दर्द) : कक्षीय घाव के साथ प्रकट होता है।

नैदानिक निष्कर्ष (डॉक्टर द्वारा जांच में पुष्टि किए गए निष्कर्ष)

सहज कक्षीय रक्तस्राव : थ्रोम्बोसाइटोपेनिया और एंटीकोआगुलेंट स्थिति के संयोजन के कारण होता है।
समनामी अर्धांधता (Homonymous hemianopia) : पश्चकपाल लोब रोधगलन के परिणामस्वरूप। दोनों आँखों के दृश्य क्षेत्र का एक ही पक्ष खो जाता है।
प्टोसिस (Ptosis) एवं नेत्र गति विकार (द्विदृष्टि) : कक्षीय संपीड़न या कक्षीय रक्तगुल्म के कारण।
रेटिनल शिरा अवरोध (Retinal venous occlusion) : शिरा थ्रोम्बस रेटिनल शिरा को अवरुद्ध करता है।
रेटिनल धमनी शाखा अवरोध (Branch retinal artery occlusion) : धमनी थ्रोम्बस रेटिनल धमनी तक फैल जाता है।

नेत्र में रक्तस्रावी या थ्रोम्बोटिक घटनाएँ अन्य कारणों जैसे पूर्व-मौजूद संवहनी रोगों से भी हो सकती हैं। HIT के साथ कारण संबंध स्थापित करना कठिन हो सकता है। थ्रोम्बोसाइटोपेनिया और नेत्र लक्षणों वाले रोगियों में, संवहनी जोखिम कारकों की उपस्थिति की परवाह किए बिना HIT पर विचार किया जाना चाहिए।

3. कारण और जोखिम कारक

HIT का कारण हेपरिन प्रशासन के प्रति प्रतिरक्षा-मध्यस्थ प्रतिक्रिया है। मुख्य जोखिम कारक निम्नलिखित हैं।

अखंडित हेपरिन (UFH) : LMWH की तुलना में लगभग 10 गुना अधिक जोखिम।
उपचार अवधि : दीर्घकालिक उपयोग से जोखिम बढ़ जाता है।
हृदय शल्य चिकित्सा (एक्स्ट्राकॉर्पोरियल सर्कुलेशन का उपयोग) : CPB के दौरान UFH की उच्च खुराक, ऊतक कारक का स्राव और सूजन HIT एंटीबॉडी उत्पादन को बढ़ावा देते हैं। ³⁾ CPB के बाद, 50% तक रोगियों में PF4/H एंटीबॉडी का सेरोकनवर्जन होता है, लेकिन केवल 1-2% में नैदानिक HIT विकसित होता है। ¹⁾
महिलाएं : पुरुषों की तुलना में अधिक जोखिम।
वृद्धावस्था : जोखिम कारक के रूप में मान्यता प्राप्त।

Q क्या कम आणविक भार हेपरिन से भी HIT हो सकता है?

LMWH से भी HIT हो सकता है, लेकिन इसकी घटना दर UFH की तुलना में लगभग 1/10 कम है। कम जोखिम के बावजूद प्लेटलेट निगरानी को छोड़ा नहीं जा सकता।

4. निदान और जांच के तरीके

HIT एक बहिष्करण निदान है। हेपरिन देने के 5-14 दिनों के भीतर थ्रोम्बोसिस और थ्रोम्बोसाइटोपेनिया होने पर, अन्य कारणों को खारिज करने के बाद इसका संदेह किया जाता है।

4T स्कोर (नैदानिक संभाव्यता मूल्यांकन)

4T स्कोर चार मानदंडों (थ्रोम्बोसाइटोपेनिया, समय, थ्रोम्बोसिस, अन्य कारण) पर आधारित एक नैदानिक संभाव्यता स्कोर है। प्रत्येक मानदंड 0-2 अंकों पर स्कोर किया जाता है, और कुल अंक संभाव्यता को वर्गीकृत करते हैं।

कुल अंक	संभाव्यता वर्गीकरण
6–8 अंक	उच्च संभाव्यता
4-5 अंक	मध्यम
0-3 अंक	कम संभावना

4T स्कोर की सकारात्मक भविष्यवाणी मूल्य मध्यम स्कोर 4 अंकों पर लगभग 10% और उच्च संभावना स्कोर 8 अंकों पर लगभग 80% है। ⁴⁾

हृदय शल्य चिकित्सा के रोगियों में CPB के बाद प्लेटलेट काउंट में 30-50% की कमी सामान्य है, और द्विफेज़िक पैटर्न (द्विफेज़िक प्लेटलेट कमी) देखा जाना HIT की विशेषता माना जाता है। ³⁾¹⁾

परीक्षण निदान

एंटी-PF4/हेपरिन एंटीबॉडी (एंटी-PF4 ELISA) और सेरोटोनिन रिलीज परीक्षण (SRA) मुख्य परीक्षण विधियाँ हैं।

एंटी-PF4 ELISA : संवेदनशीलता >99% उच्च, जबकि विशिष्टता लगभग 50% कम। NPV 98-99%, विट्रेक्टॉमी 10-50%। स्क्रीनिंग के लिए उपयोगी। ²⁾
सेरोटोनिन रिलीज परीक्षण (SRA) : विशिष्टता >95%, विट्रेक्टॉमी 89-100%। संवेदनशीलता 56-100% तक परिवर्तनशील। पुष्टिकरण परीक्षण के रूप में उपयोग किया जाता है। ²⁾

ASH दिशानिर्देश 4T स्कोर मध्यम या उच्च वाले रोगियों में एंटी-PF4 ELISA की सिफारिश करते हैं, और सकारात्मक होने पर SRA द्वारा पुष्टि करने की प्रक्रिया बताते हैं। ²⁾

एंटी-PF4 ELISA नकारात्मक और SRA सकारात्मक के दुर्लभ विचलन मामले (8,546 में से 16, 0.2%) भी रिपोर्ट किए गए हैं, और नैदानिक रूप से HIT का दृढ़ संदेह होने पर परीक्षण विचलन पर ध्यान देना आवश्यक है। ²⁾

HIT के चरण वर्गीकरण

HIT का प्रबंधन दृष्टिकोण चरण के अनुसार भिन्न होता है। ³⁾

तीव्र HIT

प्लेटलेट गणना : कम

कार्यात्मक परीक्षण (SRA) : सकारात्मक

प्रतिरक्षा माप (ELISA) : सकारात्मक

सबसे अधिक जोखिम वाला समय। सभी हेपरिन को तुरंत बंद करें और गैर-हेपरिन एंटीकोआगुलेंट पर स्विच करें।

सबस्यूट HIT A

प्लेटलेट काउंट : सामान्य

कार्यात्मक परीक्षण (SRA) : सकारात्मक

इम्यूनोएसे (ELISA) : सकारात्मक

प्लेटलेट काउंट सामान्य हो गया है लेकिन कार्यात्मक परीक्षण सकारात्मक है। हृदय शल्य चिकित्सा यदि संभव हो तो स्थगित करें।

उपतीव्र HIT B

प्लेटलेट गणना : सामान्य

कार्यात्मक परीक्षण (SRA) : नकारात्मक (माध्य 50 दिनों में नकारात्मक होना)

प्रतिरक्षा मापन (ELISA) : सकारात्मक

शल्यक्रिया के दौरान अल्पकालिक हेपरिन जोखिम कम जोखिम है। शल्यक्रिया के बाद हेपरिन से बचना जारी रखें।

दूरस्थ HIT

प्लेटलेट गणना : सामान्य

कार्यात्मक परीक्षण (SRA) : नकारात्मक

प्रतिरक्षा मापन (ELISA) : नकारात्मक (माध्य 85 दिनों में PF4/H एंटीबॉडी गायब हो जाते हैं)

पुनः संपर्क पर अल्पकालिक हेपरिन प्रशासन संभव है।

HIT के बाद नेत्र लक्षण वाले रोगियों में, अन्य प्रणालीगत लक्षणों के लिए गहन इतिहास और शारीरिक परीक्षण किया जाना चाहिए।

Q 4T स्कोर क्या है?

यह एक स्कोर है जो HIT की नैदानिक संभावना का मूल्यांकन चार मानदंडों के आधार पर करता है: थ्रोम्बोसाइटोपेनिया की डिग्री, घटना का समय, थ्रोम्बोसिस की उपस्थिति या अनुपस्थिति, और अन्य कारणों का बहिष्कार। कुल स्कोर 0 से 8 तक होता है, और 6 या उससे अधिक को उच्च संभावना माना जाता है।

5. मानक उपचार

उपचार के सिद्धांत

जब HIT का निदान हो या दृढ़ता से संदेह हो, तो निम्नलिखित तुरंत किया जाना चाहिए।

सभी हेपरिन का तत्काल बंद करना: इसमें फ्लश के लिए हेपरिन युक्त सेलाइन और हेपरिन-लेपित कैथेटर शामिल हैं।
गैर-हेपरिन एंटीकोआगुलेंट की शुरुआत: हेपरिन बंद करने के बाद भी थ्रोम्बोसिस का जोखिम बना रहता है, इसलिए वैकल्पिक दवा का उपयोग अनिवार्य है।

वैकल्पिक थक्कारोधी

अर्गाट्रोबान

वर्गीकरण : प्रत्यक्ष थ्रोम्बिन अवरोधक

अर्धायु : 39-51 मिनट (सामान्य यकृत कार्य), यकृत विकार में 181 मिनट तक बढ़ जाती है

चयापचय : यकृत उत्सर्जन प्रकार। गुर्दे की विकार वाले रोगियों में उपयोग के लिए लाभदायक।

बिवालिरुडिन

वर्गीकरण : प्रत्यक्ष थ्रोम्बिन अवरोधक

अर्ध-आयु : 25 मिनट (सामान्य से हल्की गुर्दे की हानि)

PCI खुराक : 0.75 mg/kg बोलस + 1.75 mg/kg/h

CPB खुराक : 1 mg/kg बोलस + 2.5 mg/kg/h (प्राइमिंग द्रव में 50 mg जोड़ें) ³⁾

ASH 2018 दिशानिर्देश PCI के लिए बिवालिरुडिन की सिफारिश करते हैं। PCI में 52 मामलों के उपयोग में 98% प्रक्रिया सफलता और 1.9% प्रमुख रक्तस्राव की सूचना दी गई है। ³⁾

दुर्दम्य HIT का प्रबंधन

उपयुक्त गैर-हेपरिन एंटीकोआगुलेंट के बावजूद थ्रोम्बस बढ़ने वाले दुर्दम्य HIT में निम्नलिखित पर विचार करें। ⁵⁾

उच्च खुराक IVIG : खुराक 2.0-2.5 g/kg, औसतन 3 दिनों में दी जाती है। HIT एंटीबॉडी द्वारा प्लेटलेट सक्रियण को दबा सकता है। 3 रोगियों की छोटी श्रृंखला में 3 दिनों के भीतर प्लेटलेट सुधार की सूचना मिली है।
TPE (चिकित्सीय प्लाज्मा विनिमय) : IVIG के प्रति अनुत्तरदायी होने पर विचार करें। अभी तक कोई स्थापित प्रोटोकॉल नहीं है; एक व्यवस्थित समीक्षा (30 मामले) में औसतन 4 सत्र, प्लाज्मा विनिमय मात्रा 1.3 PV की सूचना दी गई है। ⁵⁾
रितुक्सिमैब : बचाव चिकित्सा के रूप में स्थान दिया गया है।

हृदय शल्य चिकित्सा के दौरान प्रबंधन

तीव्र/उपतीव्र HIT A रोगी को हृदय शल्य चिकित्सा की आवश्यकता होने पर निम्नलिखित 3 विकल्पों पर विचार करें। ³⁾

कार्यात्मक परीक्षण नकारात्मक होने तक सर्जरी स्थगित करें (यदि संभव हो)
बिवालिरुडिन द्वारा अंतःक्रियात्मक एंटीकोआग्यूलेशन
टीपीई के बाद हेपरिन पुनः प्रशासन, या शक्तिशाली एंटीप्लेटलेट दवाओं (इलोप्रोस्ट, कैंग्रेलोर, टिरोफिबान) के साथ हेपरिन पुनः प्रशासन

नेत्र संबंधी जटिलताओं का प्रबंधन

रेटिना संवहनी अवरोध और कक्षीय रक्तस्राव का नेत्र संबंधी उपचार एचआईटी के प्रणालीगत प्रबंधन के समानांतर किया जाता है।

वारफारिन ब्रिजिंग का निषेध: HIT के तीव्र चरण में अकेले वारफारिन देने से त्वचा परिगलन का खतरा होता है। प्लेटलेट गिनती सामान्य होने तक गैर-हेपरिन एंटीकोआगुलेंट जारी रखें।
प्लेटलेट आधान का सिद्धांततः परहेज : प्लेटलेट आधान से धमनी थ्रोम्बस का जोखिम बढ़ सकता है (OR 3.4)। ⁵⁾
हेपरिन बंद करने के बाद भी थ्रोम्बस का जोखिम बना रहता है : वैकल्पिक एंटीकोआगुलंट्स का उचित निरंतर प्रबंधन अनिवार्य है।

Q HIT का निदान होने पर, हेपरिन के बजाय क्या उपयोग किया जाता है?

आर्गाट्रोबैन या बिवालिरुडिन जैसे प्रत्यक्ष थ्रोम्बिन अवरोधकों पर स्विच करें। ये दोनों हेपरिन से भिन्न तंत्र द्वारा थ्रोम्बिन को सीधे रोकते हैं, इसलिए HIT एंटीबॉडी से प्रभावित नहीं होते। दवा का चयन यकृत कार्य, गुर्दे के कार्य और नैदानिक स्थिति पर निर्भर करता है।

6. रोग शरीरक्रिया विज्ञान और विस्तृत रोगजनन तंत्र

HIT का विकास निम्नलिखित चरणों में होता है।

चरण 1: कॉम्प्लेक्स निर्माण और एंटीबॉडी उत्पादन

PF4 (प्लेटलेट फैक्टर 4) एक धनात्मक आवेशित केमोकाइन है जो मेगाकैरियोसाइट्स से उत्पन्न होता है और प्लेटलेट अल्फा ग्रैन्यूल्स में संग्रहीत होता है। PF4 ऋणात्मक आवेशित हेपरान सल्फेट (संवहनी एंडोथेलियल सतह पर GAG) और LPS (ग्राम-नेगेटिव बैक्टीरिया की बाहरी झिल्ली) के साथ कॉम्प्लेक्स बनाता है। ये कॉम्प्लेक्स ‘खतरे के संकेत’ के रूप में कार्य करते हैं और IgG एंटीबॉडी के तेजी से उत्पादन को सक्षम बनाते हैं।

चरण 2: PF4-हेपरिन कॉम्प्लेक्स का निर्माण

हेपरिन प्रशासन से PF4-हेपरिन कॉम्प्लेक्स बनता है। हेपरिन की आणविक संरचना LPS और हेपरान सल्फेट के समान होती है, इसलिए मौजूदा IgG इससे जुड़ जाते हैं।

चरण 3: प्लेटलेट सक्रियण और हाइपरकोएग्युलेबिलिटी

IgG-PF4-हेपरिन कॉम्प्लेक्स प्लेटलेट्स पर FcγRII रिसेप्टर (FcγRIIa) से जुड़ता है और प्लेटलेट्स को सक्रिय करता है। जमावट कैस्केड का आंतरिक मार्ग शुरू होता है, जिससे व्यापक थ्रोम्बोसिस और प्लेटलेट खपत के कारण थ्रोम्बोसाइटोपेनिया एक साथ होते हैं। यह HIT की ‘विरोधाभासी’ रोग स्थिति का सार है।

विशेष एंटीजन और दुर्दम्य HIT

सामान्य PF4 के अलावा, IL-8, प्रोटामाइन और NAP-2 को लक्ष्य करने वाले एंटीबॉडी HIT जांच के 1% से कम मामलों में पाए जाते हैं। ²⁾ इसके अलावा, हेपरिन की अनुपस्थिति में भी प्लेटलेट्स को सक्रिय करने वाले एंटी-PF4 एंटीबॉडी (हेपरिन-स्वतंत्र HIT एंटीबॉडी) दुर्दम्य HIT और ऑटोइम्यून HIT की रोग प्रक्रिया में शामिल हो सकते हैं। ⁵⁾

हृदय शल्य चिकित्सा के बाद एंटीबॉडी गतिशीलता

CPB के बाद 50% तक रोगियों में PF4/H एंटीबॉडी का सेरोकनवर्जन होता है, लेकिन केवल 1-2% में नैदानिक HIT विकसित होता है। ¹⁾ CPB के दौरान UFH की उच्च खुराक, ऊतक कारक का स्राव और सूजन HIT एंटीबॉडी उत्पादन को बढ़ावा देते हैं। ³⁾

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ (अनुसंधान चरण की रिपोर्ट)

Fc संशोधित एंटीबॉडी (Fc-Modified KKO)

यह एक डीग्लाइकोसिलेटेड माउस मोनोक्लोनल IgG2b प्रकार का एंटी-PF4/H एंटीबॉडी KKO तैयारी है। FcγRIIa-मध्यस्थ बंधन को अवरुद्ध करके, यह प्लेटलेट सक्रियण और पूरक सक्रियण को दबाता है।

माउस मॉडल में प्लेटलेट की कमी में सुधार और थ्रोम्बस के आकार में कमी की सूचना दी गई है। ⁵⁾ यह भविष्य के नैदानिक परीक्षणों में मूल्यांकन के चरण में है।

कैंग्रेलोर के साथ हेपरिन पुनः प्रशासन रणनीति

P2Y12 अवरोधक कैंग्रेलोर का उपयोग करके CPB के दौरान हेपरिन को पुनः प्रशासित करने की रणनीति पर विचार किया जा रहा है।

10 मामलों की श्रृंखला में, VerifyNow P2Y12 PRU द्वारा खुराक समायोजित की गई और कोई थ्रोम्बोटिक जटिलता रिपोर्ट नहीं हुई।⁵⁾ कोई स्थापित प्रोटोकॉल अभी तक विकसित नहीं हुआ है।

TPE के इष्टतम प्रोटोकॉल की स्थापना

TPE की प्रभावशीलता को मान्यता दी गई है, लेकिन कोई एकीकृत प्रोटोकॉल स्थापित नहीं किया गया है।

एक व्यवस्थित समीक्षा (30 मामलों) में TPE के औसत 4 सत्र और प्लाज्मा विनिमय मात्रा 1.3 PV की रिपोर्ट की गई है, लेकिन साक्ष्य का स्तर कम है, और भविष्य में आगे के अध्ययन की आवश्यकता है। ⁵⁾

8. संदर्भ

Tugulan C, Chang DD, Bates MJ. Heparin-Induced Thrombocytopenia After Mitral Valve Replacement. Ochsner J. 2021;21(1):100-104.
Attah A, Peterson C, Jacobs M, et al. Anti-PF4 ELISA-Negative, SRA-Positive Heparin-Induced Thrombocytopenia. Hematol Rep. 2024;16(1):90-97.
Pishko AM, Cuker A. Heparin-induced thrombocytopenia and cardiovascular surgery. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2021;2021(1):478-485.
Mele M, Iacoviello M, Casavecchia G, et al. Coronary thrombosis due to heparin-induced thrombocytopenia after percutaneous coronary intervention. Clin Case Rep. 2021;9(6):e04291.
Adeoye O, Zheng G, Onwuemene OA. Approaches to management of HIT in complex scenarios, including cardiac surgery. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2024;2024(1):267-278.