克雅氏病的眼科徵候

一目瞭然的重點

1. 克雅氏病的眼科徵兆

克雅氏病（Creutzfeldt-Jakob disease; CJD）是一種與異常型普利昂蛋白（PrPSc）相關的罕見神經退化性疾病。腦內形成海綿狀空泡，導致快速認知功能下降。年發生率約為百萬分之一。

CJD依發病方式可分為四類。

散發型（sCJD）：原因不明。最常見。
家族性（fCJD）：由PRNP基因突變引起。
醫源性（iCJD）：經由受污染的手術器械或移植組織傳播。
變異型（vCJD）：疑似與受感染的牛源性普利昂蛋白有關。

**海登海因變異型（HVCJD）**是伴有視覺徵兆與症狀的散發性CJD之一種形式。見於所有CJD病例的4%至20%，表現為持續1至12週的孤立性視覺症狀[1,2]。1929年，海登海因（Heidenhain）首次在三位呈現海綿狀腦病變與皮質盲的患者中描述此症。

Q 什麼是海登海因變異型（HVCJD）？

HVCJD是視覺症狀先行出現的散發性CJD的一種形式。佔CJD病例的4-20%，特徵是視覺症狀比其他神經症狀早數週至數月出現。

2. 主要症狀與臨床所見

自覺症狀

眼科症狀可能比其它神經症狀早數週至數個月出現。

視力模糊：最常見的初始症狀之一[3,4]。
複視：與視力模糊同為常見的初始症狀[3]。
幻視：隨著疾病進展發生率增加，可能伴有複雜的視幻覺[3]。
皮質盲：進展至晚期會出現皮質盲[3]。

臨床所見

皮質盲：進展期的主要表現。
同側偏盲：枕葉病變引起的視野缺損。可能反映大腦後動脈的障礙。可能伴有黃斑迴避。
色覺異常（dyschromatopsia）：可能表現為大腦性色覺異常。由枕葉腹側舌狀回及梭狀回的色覺中樞障礙引起。雙眼性，視力相對良好，可能伴有臉孔失認症。
高階視覺功能障礙：雙側頂枕葉病變可能導致巴林特症候群（視覺失調、視覺性失用、同時失認）。
視網膜電圖所見：正常，或b波振幅減小。
OCT所見：有報告指出1例HVCJD患者出現視神經顳側萎縮與視網膜變薄。

CJD整體的神經學症狀包括以下各項：

肌陣攣、小腦性共濟失調、錐體路及錐體外路症狀
譫妄、意識混亂、認知功能下降
無動性緘默症、肌張力障礙、失語症
肌肉僵硬、手足徐動症、吞嚥困難

Q CJD的視覺症狀如何進展？

以霧視或複視開始，隨著疾病進展，可能出現幻視或皮質盲。視覺症狀常比其他神經症狀更早出現。有時會伴隨高階視覺功能障礙（如巴林特症候群）。

3. 原因與風險因素

CJD的風險因素因疾病類型而異。對於散發性CJD和醫源性CJD，尚未確定特定的決定性風險因素。

已知的感染途徑：

接觸受感染的動物組織：變異型庫賈氏病被懷疑與牛源性普利昂蛋白有關。
經由受污染手術器械的醫源性傳播：過去曾有角膜移植導致庫賈氏病傳播的報告[6]。
其他移植組織：曾有使用牛源性生物人工主動脈瓣膜移植後發生庫賈氏病的病例報告。

Q 角膜移植有可能感染CJD嗎？

過去曾有因感染捐贈者的角膜移植而傳播CJD的報告。根據日本眼球捐贈者適應標準（2023年12月修訂），CJD及其疑似病例被列為眼球捐贈的排除標準。

4. 診斷與檢查方法

HVCJD的確定診斷通常很困難，當患者有視野缺損但傳統MRI正常時，應懷疑HVCJD。由於阿茲海默症和CJD症狀相似，需謹慎進行鑑別診斷。

黃金標準（組織病理學評估）

腦部活檢的分子生物學和組織病理學評估是確診的標準。後枕葉皮質和小腦可見神經元喪失、神經膠質增生和海綿狀空泡形成。PrPSc免疫染色可確診。

然而，腦部活檢存在經手術器械傳播的風險。因此，大多數患者傾向於死後屍檢確診。疑似病例的檢體常被送至專業機構（美國為克里夫蘭的凱斯西儲大學國家普利昂病病理參考中心）。

輔助性檢查

影像檢查

MRI（DWI/FLAIR）：高達80%的患者在後頂葉出現高信號。初期可能正常。部分患者也可見基底核或顳頂交界處信號增強。也可能顯示孤立的後枕葉視覺皮質萎縮。

SPECT/PET：即使MRI僅有細微變化，也能檢測到頂枕區域的血流減少。

臨床檢查（CSF）

14-3-3蛋白・t-tau蛋白：升高提示腦病變，但非CJD特異性。有時可較腦電圖發現提早約2週出現。

NSE（神經特異性烯醇化酶）：可見升高。

RT-QuIC法：具有高敏感度與特異度的新檢查方法。據報告，CSF檢體的敏感度約95.8%、特異度100%[5]。其臨床實用性受到關注。

西方墨點法：用於確認PrPSc。

電生理學檢查

腦電圖：可見正常後方優勢節律消失、週期性尖波複合波（PSWC）、枕區1Hz棘慢波、週期性三相波複合波、瀰漫性慢波化。

視網膜電圖：正常或b波振幅減小。

分子生物學檢查

會進行PRNP基因密碼子129的多型性分析。部分HVCJD病例中發現有甲硫胺酸的同型合子[1,2]。

鑑別診斷

後部皮質退化（PCD）的其他原因：阿茲海默症、匹克氏病、路易體失智症
枕葉腦梗塞：MRI DWI對超急性期腦梗塞的診斷有幫助。FLAIR影像有助於與腦脊髓液區分。
白內障：可能被誤診為HVCJD的初期視覺變化。
糖尿病性眼運動神經麻痺、癲癇、偏頭痛
高階視覺功能障礙的症狀常不明確，因此根據病灶位置預測症狀並進行特異性檢查很重要。

Q 當懷疑CJD時，首先應進行什麼檢查？

MRI（DWI/FLAIR）顯示枕頂葉高信號是第一步。腦脊液檢查中14-3-3蛋白和RT-QuIC可作為早期輔助指標。確診需要腦組織活檢，但因感染傳播風險需謹慎執行。

5. 標準治療方法

CJD目前無確立有效的治療方法，也無大規模對照臨床試驗。由於疾病快速進展，大多數患者選擇緩和醫療。

大多數患者在症狀出現後數週至數月內，會以無動、無言、失明的狀態死亡。

預後數據：

在169名CJD患者的病例回顧中，HVCJD的病程平均為5.7個月。
非HVCJD患者的病程為7.5個月，比HVCJD更長。
帶有致病性PRNP突變的HVCJD患者，其存活期顯著長於無突變的患者。

6. 病理生理學・詳細發病機制

HVCJD的主要病理因子是異常型普利昂蛋白（PrPSc）。PrPSc作用於正常普利昂蛋白（PrPC），誘導其錯誤摺疊。

HVCJD會引起後部皮質變性（PCD）。PrPSc的活性導致以下區域發生神經退化。

頂葉、枕葉、顳葉、基底核、視丘：神經細胞脫落、神經膠質增生、海綿狀空泡形成。
與非HVCJD患者相比，基底核、扣帶回、邊緣系統的損傷整體較少。

枕葉的解剖特徵是視覺皮質（V1）位於距狀溝的上緣和下緣，高階視覺皮質圍繞初級視覺皮質（V1）分布。當後部皮質變性進展時，這些區域會廣泛受損。

後大腦動脈受損會導致同側偏盲。可能出現黃斑迴避，這被認為是由於枕極的雙重血管供應等原因所致。

PRNP基因密碼子129的多型性也與疾病易感性有關，部分HVCJD病例中已確認甲硫胺酸的同合子。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

CJD的診斷與治療研究目前仍在進行中。

新的診斷標記研究：

為了早期診斷CJD，目前正在進行研究以闡明新的目標標記。其中，RT-QuIC（real-time quaking-induced conversion）法作為一種具有高敏感度和特異度的新型生物標記而受到關注，預期其在CSF樣本中的臨床應用將有助於早期診斷。

目前尚未建立治療方法，期待未來基礎與臨床研究的進展。

8. 參考文獻

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