กลุ่มอาการกระดูกกะโหลกศีรษะเชื่อมติดก่อนวัย

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

กลุ่มอาการหลอดเลือดกะโหลกศีรษะปิดก่อนกำหนดเป็นกลุ่มโรคที่รอยต่อกะโหลกศีรษะหนึ่งแห่งหรือมากกว่าปิดก่อนกำหนด ทำให้เกิดความผิดปกติของรูปทรงกะโหลกศีรษะและภาวะแทรกซ้อนทางตาและระบบประสาท
มีกลุ่มอาการที่รู้จักประมาณ 200 กลุ่ม โดยกลุ่มอาการครูซง (1 ใน 25,000 คนเกิด) พบบ่อยที่สุด
แสดงภาวะแทรกซ้อนทางจักษุวิทยาหลากหลาย เช่น ตาโปน ตาเหล่แบบ V กระจกตาอักเสบจากการเปิดรับแสง และฝ่อของเส้นประสาทตา
การกลายพันธุ์ของยีน FGFR2, FGFR3 และ TWIST1 เป็นสาเหตุหลัก ส่วนใหญ่ถ่ายทอดแบบ autosomal dominant
การรักษาต้องอาศัยการจัดการแบบสหสาขาวิชาชีพที่รวมถึงศัลยกรรมประสาท ศัลยกรรมตกแต่ง และจักษุวิทยา
ระยะเวลาและวิธีการผ่าตัดจะพิจารณาเป็นรายบุคคลตามอายุ รอยต่อที่ได้รับผลกระทบ และความรุนแรง
การวินิจฉัยตั้งแต่เนิ่นๆ และการแทรกแซงที่เหมาะสมสามารถลดภาวะแทรกซ้อนได้ แต่มักต้องผ่าตัดหลายครั้ง

1. กลุ่มอาการหลอดเลือดกะโหลกศีรษะปิดก่อนกำหนดคืออะไร?

ภาวะหลอดเลือดกะโหลกศีรษะปิดก่อนกำหนด (craniosynostosis) เป็นโรคที่รอยต่อกะโหลกศีรษะหนึ่งแห่งหรือมากกว่าปิดก่อนกำหนดระหว่างการพัฒนาในครรภ์หรือหลังคลอด ความชุกประมาณ 1 ใน 1,400–2,100 คนเกิด ⁴⁾ ประมาณ 85% เป็นแบบเดี่ยวและประปราย (ไม่เป็นกลุ่มอาการ) ส่วนที่เหลืออีก 15% เป็นส่วนหนึ่งของกลุ่มอาการที่มีความผิดปกติอื่นร่วมด้วย ¹⁾

มีกลุ่มอาการหลอดเลือดกะโหลกศีรษะปิดก่อนกำหนดที่รู้จักประมาณ 200 กลุ่ม จำแนกตามตำแหน่งรอยต่อที่ได้รับผลกระทบและการกลายพันธุ์ของยีน กลุ่มอาการหลักได้แก่:

กลุ่มอาการครูซง (Crouzon): พบบ่อยที่สุด เกิดประมาณ 1 ใน 25,000 คนเกิด ²⁾ ลักษณะเด่นคือตาโปนและใบหน้าส่วนกลางเจริญไม่เต็มที่เนื่องจากการปิดก่อนกำหนดของรอยต่อโคโรนัล
กลุ่มอาการเอเพิร์ท (Apert): นอกจากรอยต่อกะโหลกศีรษะปิดก่อนกำหนดแล้ว ยังมีนิ้วมือและนิ้วเท้าติดกัน มักทำให้พัฒนาการล่าช้ามากกว่ากลุ่มอาการครูซง ⁸⁾
กลุ่มอาการไฟเฟอร์ (Pfeiffer): พบน้อยที่สุด เกิด 1 ใน 100,000 คนเกิด ลักษณะเด่นคือหัวแม่มือและหัวแม่เท้ากว้าง แบ่งเป็น 3 ชนิดตามความรุนแรง ⁵⁾
กลุ่มอาการมุนเคอ (Muenke): เกิดจากการกลายพันธุ์จำเพาะในยีน FGFR3 (c.749C>G, p.P250A) แสดงการปิดก่อนกำหนดของรอยต่อโคโรนัลข้างเดียวหรือสองข้าง ศีรษะโต และสูญเสียการได้ยิน ³⁾

หากไม่ได้รับการรักษา อาจไม่เพียงทำให้เกิดความผิดปกติของรูปทรงกะโหลกศีรษะ แต่ยังอาจนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาท การมองเห็น และระบบทางเดินหายใจ

Q กลุ่มอาการกะโหลกศีรษะเชื่อมติดก่อนกำหนดมีกี่ประเภท?

มีกลุ่มอาการที่รู้จักประมาณ 200 ชนิด กลุ่มอาการที่พบบ่อย ได้แก่ กลุ่มอาการครูซง กลุ่มอาการเอเพิร์ท กลุ่มอาการไฟเฟอร์ และกลุ่มอาการมึนเคอ จำแนกตามตำแหน่งรอยประสานที่ได้รับผลกระทบและยีนที่ก่อโรค

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

อาการของกลุ่มอาการกะโหลกศีรษะเชื่อมติดก่อนกำหนดแตกต่างกันไปตามตำแหน่งรอยประสานที่ได้รับผลกระทบและระยะเวลาที่วินิจฉัย ในวัยทารก ผู้ปกครองมักสังเกตเห็นความผิดปกติของรูปทรงกะโหลกศีรษะ

ความผิดปกติของรูปทรงกะโหลกศีรษะ: ท้ายทอยแบน ไม่สมมาตร ศีรษะสูงหรือกว้างผิดปกติ
อาการทางตา: ตาโปน ตาเหล่ สายตาพร่ามัว
ความผิดปกติของการหายใจ: คัดจมูกเนื่องจากโพรงจมูกตีบหรือช่องเปิดหลังจมูกปิด กรน ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ²⁾
พัฒนาการล่าช้า: ในกรณีรุนแรง อาจมีภาวะบกพร่องทางสติปัญญาหรือพัฒนาการด้านการเคลื่อนไหวล่าช้า

อาการแสดงทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบจากการตรวจร่างกาย)

ประเภทของความผิดปกติของกะโหลกศีรษะ

ความผิดปกติของกะโหลกศีรษะที่มีลักษณะเฉพาะขึ้นอยู่กับรอยประสานที่ได้รับผลกระทบ

ศีรษะสั้น (brachycephaly): การเชื่อมติดของรอยประสานคอโรนัลทั้งสองข้าง ศีรษะสั้นในแนวหน้าหลัง สัมพันธ์กับกลุ่มอาการเอเพิร์ทและครูซง
ศีรษะรูปเรือ (scaphocephaly): การเชื่อมติดของรอยประสานซากิตตัล ศีรษะยาวในแนวหน้าหลังและแคบในแนวขวาง
ศีรษะรูปสามเหลี่ยม (trigonocephaly): การเชื่อมติดของรอยประสานหน้าผาก (metopic suture) ทำให้ส่วนหน้าของศีรษะมีลักษณะเป็นรูปสามเหลี่ยม
ศีรษะเอียงด้านหน้า (anterior plagiocephaly): การเชื่อมติดของรอยประสานโคโรนาล (coronal suture) ข้างเดียว ทำให้ส่วนหน้าของศีรษะไม่สมมาตร
กะโหลกศีรษะรูปใบโคลเวอร์ (cloverleaf skull): การเชื่อมติดของรอยประสานหลายตำแหน่ง เป็นลักษณะเฉพาะของกลุ่มอาการไฟเฟอร์ชนิดที่ 2⁵⁾

อาการทางจักษุวิทยา

ภาวะแทรกซ้อนทางจักษุวิทยาเป็นหนึ่งในองค์ประกอบที่สำคัญที่สุดในการจัดการโรคกลุ่มนี้

ตาโปน (exorbitism): เนื่องจากเบ้าตาตื้น พบได้เกือบทั้งหมดในกลุ่มอาการครูซง (Crouzon syndrome) ร่วมกับภาวะตาห่าง (hypertelorism) และสัมพันธ์กับภาวะใบหน้าส่วนกลางเจริญไม่เต็มที่
ตาเหล่ (strabismus): ตาเหล่ออกแบบ V (V-pattern exotropia) เป็นลักษณะทั่วไป ตาเหล่ออกจะเพิ่มขึ้นเมื่อมองขึ้นด้านบน เกิดจากการเคลื่อนตัวของกล้ามเนื้อนอกลูกตาจากการเจริญผิดปกติของกระดูกบริเวณยอดเบ้าตา ทำให้กล้ามเนื้อ adductor หมุนออกด้านนอกมากขึ้น และกล้ามเนื้อเฉียงอยู่ในแนวระนาบทัล (sagittalization)
โรคกระจกตาจากการสัมผัส (exposure keratopathy): เนื่องจากลูกตาถูกเปิดเผยจากเบ้าตาตื้นหรือหนังตาปิดไม่สนิท ทำให้เกิดความเสียหายต่อเยื่อบุกระจกตา หากลุกลามเป็นแผล อาจทำให้กระจกตาขุ่นและสูญเสียการมองเห็นถาวรจากภาวะตามัวจากการขาดสิ่งเร้าทางรูปร่าง (form deprivation amblyopia) ใช้น้ำตาหยอดหรือยาทาขี้ผึ้งเพื่อปกป้องกระจกตา ในรายรุนแรงอาจพิจารณาเย็บขอบตา (tarsorrhaphy)
โรคเส้นประสาทตา (optic neuropathy): ภาวะบวมของจานประสาทตา (papilledema) จากความดันในกะโหลกศีรษะสูงอาจนำไปสู่การฝ่อของเส้นประสาทตา จำเป็นต้องติดตามว่ามีภาวะบวมของจานประสาทตาหรือการฝ่อของเส้นประสาทตาหรือไม่
ตามัว (amblyopia): สาเหตุหลักของความบกพร่องทางการมองเห็นในกลุ่มอาการกะโหลกศีรษะเชื่อมติดแต่กำเนิดที่มีอาการ ความถี่อยู่ระหว่าง 6.3–86% ตามรายงานต่างๆ
ความผิดปกติของการหักเหแสง (refractive error): สายตายาวและสายตาเอียงพบบ่อยที่สุด ในกลุ่มอาการครูซง ความยาวแกนลูกตาสั้นจากเบ้าตาตื้นเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อสายตายาว

การเปรียบเทียบสามกลุ่มอาการหลัก

กลุ่มอาการครูซง (Crouzon syndrome)

ตาโปน: พบได้เกือบทั้งหมด เป็นอาการทางจักษุที่พบบ่อยที่สุด

ตาเหล่: ตาเหล่ออกร่วมกับการสูญเสียการมองเห็นสองตาเป็นลักษณะทั่วไป

ใบหน้าส่วนกลางเจริญไม่เต็มที่: ร่วมกับเพดานโหว่รูปตัว V และการสบฟันผิดปกติ ²⁾.

ความผิดปกติของมือและเท้า: ไม่มี (จุดแยกจากกลุ่มอาการ Apert)

กลุ่มอาการ Apert

นิ้วติดกัน (มือและเท้า): กระดูกมือและเท้าติดกัน มีลักษณะคล้ายพังผืด ⁸⁾.

ศีรษะแหลม: กะโหลกศีรษะสูงและกว้างผิดปกติ

พัฒนาการล่าช้า: มักมีความบกพร่องทางสติปัญญารุนแรงกว่ากลุ่มอาการ Crouzon

สาเหตุ: การกลายพันธุ์ของยีน FGFR2

กลุ่มอาการ Pfeiffer

นิ้วหัวแม่มือและนิ้วหัวแม่เท้ากว้าง: ลักษณะเด่นของมือและเท้า

จำแนก 3 ชนิด: ชนิดที่ 1 พยากรณ์โรคดี ชนิดที่ 2 มีกะโหลกศีรษะรูปใบโคลเวอร์ ⁵⁾ ชนิดที่ 3 มีความผิดปกติของอวัยวะภายใน

ตาโปนรุนแรง: เด่นชัดในชนิดที่ 2 และ 3

พยากรณ์โรค: ชนิดที่ 2 และ 3 มักทำให้เสียชีวิตในครรภ์หรือในวัยทารกตอนต้น ⁵⁾

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

กลุ่มอาการกะโหลกศีรษะเชื่อมติดก่อนกำหนดส่วนใหญ่เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน ส่วนใหญ่เป็นลักษณะเด่นบนออโตโซม โดยมียีนที่กลายพันธุ์เพียง 1 ชุดก็ทำให้เกิดโรคได้ ส่วนน้อยเป็นลักษณะด้อยบนออโตโซม 30-60% เป็นกรณีประปราย (การกลายพันธุ์ใหม่) โดยไม่มีประวัติครอบครัว ²⁾

ด้านล่างนี้คือยีนก่อโรคหลักและกลุ่มอาการที่เกี่ยวข้อง

ยีน	กลุ่มอาการที่เกี่ยวข้อง	หมายเหตุ
FGFR2	Crouzon, Apert, Pfeiffer	ยีนที่เป็นสาเหตุบ่อยที่สุด
FGFR3	Muenke, Crouzon ร่วมกับอะแคนโทซิส ไนกริแคนส์	การกลายพันธุ์ c.749C>G ที่มีลักษณะเฉพาะ ³⁾
FGFR1	Pfeiffer ชนิด 1
TWIST1	Saethre-Chotzen
EFNB1	ภาวะกระดูกกะโหลกศีรษะและหน้าผากจมูกเจริญผิดปกติ

FGFR (ตัวรับปัจจัยการเจริญเติบโตของไฟโบรบลาสต์) โดยปกติมีหน้าที่ในการยับยั้งการเจริญเติบโตของเนื้อเยื่อที่มากเกินไป ในกลุ่มอาการกะโหลกศีรษะเชื่อมติดก่อนกำหนด การกลายพันธุ์ของ FGFR เป็นชนิดเพิ่มการทำงาน (hypermorphic) ซึ่งทำให้การทำงานของผลิตภัณฑ์ยีนเพิ่มขึ้นมากเกินไป แม้จะมีการกลายพันธุ์ที่หลากหลาย แต่การแสดงออกของฟีโนไทป์ค่อนข้างคล้ายคลึงกัน ซึ่งเป็นตัวอย่างของความแตกต่างของอัลลีล (allelic heterogeneity)

ในภาวะกะโหลกศีรษะเชื่อมติดก่อนกำหนดที่ไม่ใช่กลุ่มอาการ SMAD6 เป็นยีนที่กลายพันธุ์บ่อยที่สุดในฐานะตัวยับยั้งเส้นทางการส่งสัญญาณ BMP โดยพบใน 6-7% ของกรณีที่มีการเชื่อมติดของแนวกลาง (รอยประสานซากิตตัลและฟรอนทัล) ¹⁾ การกลายพันธุ์ของ SMAD6 แสดงการแทรกซึมไม่สมบูรณ์ (ประมาณ 24%) และเชื่อว่าโรคนี้เกิดจากการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบสองยีน (digenic) ร่วมกับอัลลีลเสี่ยงใกล้ยีน BMP2 ¹⁾

เมื่อเร็ว ๆ นี้ BCL11B ได้รับความสนใจในฐานะยีนก่อโรคใหม่สำหรับกะโหลกศีรษะเชื่อมติดก่อนกำหนด ในการทบทวนอย่างเป็นระบบจาก 51 ราย พบว่าลักษณะพื้นฐานสามประการคือ: ความผิดปกติของพัฒนาการทางระบบประสาท (98%), ลักษณะใบหน้าที่ผิดปกติ (98%) และความผิดปกติของการควบคุมภูมิคุ้มกัน (93%) และพบกะโหลกศีรษะเชื่อมติดก่อนกำหนดใน 12 ราย ⁴⁾

กลุ่มอาการกะโหลกศีรษะเชื่อมติดก่อนกำหนดเป็นโรคทางพันธุกรรม การป้องกันทำได้ยาก
หากมีประวัติโรคนี้ในครอบครัว แนะนำให้รับคำปรึกษาทางพันธุกรรมก่อนตั้งครรภ์
หากคุณสังเกตเห็นสิ่งที่น่ากังวลเกี่ยวกับรูปร่างศีรษะของบุตรหลาน โปรดปรึกษากุมารแพทย์หรือศัลยแพทย์ระบบประสาทโดยเร็ว

Q เด็กสามารถเป็นโรคนี้ได้แม้ว่าพ่อแม่ทั้งสองจะไม่เป็นโรคหรือไม่?

เนื่องจากกรณีประปราย (การกลายพันธุ์แบบ de novo) คิดเป็น 30-60% เด็กสามารถเป็นโรคนี้ได้แม้ว่าพ่อแม่ทั้งสองจะไม่เป็นโรค ²⁾ อย่างไรก็ตาม หากรูปแบบการถ่ายทอดเป็นแบบออโตโซมอลโดมิแนนต์ เด็กอาจได้รับโรคจากพ่อแม่ที่ป่วยด้วยความน่าจะเป็น 50%

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัยก่อนคลอด

บางครั้งตรวจพบได้เร็วด้วยการตรวจอัลตราซาวนด์ ผลการตรวจ เช่น โพรงสมองโต (ventriculomegaly), เส้นผ่านศูนย์กลางสองขมับเพิ่มขึ้น, และกะโหลกศีรษะรูปใบแชมร็อก อาจเป็นเบาะแส ในกลุ่มอาการไฟเฟอร์ชนิดที่ 2 มีรายงานว่าการเพิ่มขึ้นของความโปร่งแสงบริเวณท้ายทอย (NT) ในไตรมาสแรกอาจเป็นผลอัลตราซาวนด์ที่เร็วที่สุด ⁵⁾ การตรวจวินิจฉัยทางพันธุกรรมระดับโมเลกุลก่อนการฝังตัว (PGD) สามารถทำได้ แต่ต้องระบุการกลายพันธุ์ก่อน

การวินิจฉัยด้วยภาพหลังคลอด

CT (เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ 3 มิติ): การตรวจภาพที่มีประโยชน์ที่สุดในการยืนยันการเชื่อมติดของรอยประสาน การสร้างภาพ 3 มิติสามารถระบุตำแหน่งของรอยประสานที่เชื่อมติดได้อย่างชัดเจน
MRI: ใช้เพื่อประเมินเนื้อสมองและตรวจสอบว่ามีภาวะน้ำคั่งในโพรงสมองหรือไม่

การตรวจทางพันธุศาสตร์ระดับโมเลกุล

ชุดตรวจยีนมาตรฐาน: การตรวจยีนหลัก 7 ยีน เช่น FGFR1, FGFR2, FGFR3, TWIST1 สามารถตรวจพบความผิดปกติของยีนเดี่ยวได้ประมาณ 84% ⁴⁾.
การวิเคราะห์ลำดับ: ใช้เพื่อยืนยันการวินิจฉัยในทารก วิธีการวินิจฉัยเบื้องต้นควรเป็นการวิเคราะห์การขาดหายหรือการเพิ่มขึ้นของชิ้นส่วนยีน (PCR เชิงปริมาณ, MLPA, ไมโครอาร์เรย์)
การหาลำดับเอ็กโซมและจีโนม: ดำเนินการเมื่อชุดตรวจมาตรฐานไม่พบการกลายพันธุ์ การกลายพันธุ์ในยีนหายาก เช่น BCL11B อาจตรวจพบครั้งแรกโดยการหาลำดับจีโนม ⁴⁾.

การวินิจฉัยแยกโรค

กลุ่มอาการมึนเค (Muenke syndrome) มีลักษณะทางคลินิกคล้ายกับกลุ่มอาการหลอดประสาทปิดก่อนกำหนดอื่นๆ ดังนั้นการตรวจยีน FGFR3 จึงมีความสำคัญในการแยกโรค ³⁾ ภาวะศีรษะเอียงจากแรงกด (deformational plagiocephaly) เป็นความผิดปกติที่รักษาได้โดยไม่ต้องผ่าตัด พบในทารกสุขภาพดี 5–45% โดยไม่มีการเชื่อมประสานของรอยประสานกะโหลกศีรษะ และจำเป็นต้องแยกจากภาวะหลอดประสาทปิดก่อนกำหนดที่แท้จริง

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษากลุ่มอาการหลอดประสาทปิดก่อนกำหนดมีหลายแง่มุมและปรับให้เหมาะกับผู้ป่วยตามอายุ รอยประสานที่ได้รับผลกระทบ ความรุนแรง และภาวะแทรกซ้อน จำเป็นต้องมีการจัดการโดยทีมสหสาขาวิชาชีพซึ่งประกอบด้วยศัลยแพทย์ตกแต่งใบหน้า ศัลยแพทย์ระบบประสาท กุมารแพทย์ โสตศอนาสิกแพทย์ ทันตแพทย์จัดฟัน และจักษุแพทย์ (จักษุแพทย์เด็กหรือศัลยแพทย์ตกแต่งเบ้าตา)

การผ่าตัดกะโหลกศีรษะ

เป้าหมายหลักของการรักษาคือการจัดให้มีพื้นที่กะโหลกศีรษะเพียงพอสำหรับสมองที่กำลังพัฒนาและลดความดันในกะโหลกศีรษะ ควรเริ่มการรักษาโดยเร็วที่สุด

การผ่าตัดผ่านกล้องส่อง

ผู้ที่เหมาะสม: ทารกอายุน้อยกว่า 3 เดือน

เทคนิค: ปลดรอยประสานที่เชื่อมติดกันผ่านแผลเล็กที่หนังศีรษะภายใต้การนำของกล้องส่อง (การตัดกะโหลกศีรษะผ่านกล้อง) ⁷⁾.

ข้อดี: แผลเล็ก เสียเลือดน้อย ลดความจำเป็นในการให้เลือด ระยะเวลานอนโรงพยาบาลสั้นลง ⁷⁾.

หลังผ่าตัด: การใช้หมวกครอบศีรษะเฉพาะบุคคลร่วมด้วย ⁷⁾.

การผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะ

กลุ่มเป้าหมาย: ทารกอายุ 6 เดือนขึ้นไป

เทคนิคการผ่าตัด: การปรับรูปทรงกะโหลกศีรษะ (calvarial vault remodeling) ในการผ่าตัดเลื่อนหน้าผากและเบ้าตาไปข้างหน้า (FOAR) จะมีการปรับรูปทรงโครงกระดูกบริเวณหน้าผากและขอบเบ้าตาด้านบน

ลักษณะเด่น: เคลื่อนย้ายบริเวณที่ได้รับผลกระทบและปรับรูปทรงกะโหลกศีรษะ อาจใช้การรักษาด้วยหมวกกันน็อคร่วมด้วยหากจำเป็น

การผ่าตัดบริเวณกึ่งกลางใบหน้า

สำหรับภาวะใบหน้าส่วนกลางเจริญไม่เต็มที่ จะทำการผ่าตัดเลื่อนกึ่งกลางใบหน้าไปข้างหน้าหลังจากโครงกระดูกเจริญเติบโตเต็มที่ (อายุ 13–21 ปี)

การตัดกระดูกแบบ Le Fort III: เทคนิคมาตรฐานในการเลื่อนกึ่งกลางใบหน้าทั้งหมดไปข้างหน้า การยืดกระดูกแบบค่อยเป็นค่อยไป (distraction osteogenesis) ก็เป็นทางเลือกหนึ่ง
การตัดกระดูกแบบ Le Fort III ดัดแปลง + การตัดกระดูกแบบ Le Fort I: ในผู้ป่วยกลุ่มอาการครูซงผู้ใหญ่รายหนึ่ง เทคนิคนี้ทำพร้อมกับการผ่าตัดเสริมคางและการเสริมสันจมูก ส่งผลให้ความสวยงามของใบหน้าและการสบฟันดีขึ้นอย่างชัดเจน⁶⁾

การจัดการทางเดินหายใจ

การอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบนจากภาวะใบหน้าส่วนกลางเจริญไม่เต็มที่ทำให้เกิดภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น (OSA) ความต้านทานในโพรงจมูกของเด็กที่มีกลุ่มอาการครูซงสูงกว่าปกติอย่างมีนัยสำคัญ²⁾

การตัดอะดีนอยด์และตัดทอนซิล: มีประสิทธิภาพในการลดอาการ OSA²⁾ อย่างไรก็ตาม เนื่องจากความผิดปกติของโครงกระดูกไม่ได้รับการแก้ไข ประมาณ 20% ของกรณีไม่สามารถหลีกเลี่ยงการเจาะคอได้²⁾
การดูแลหลังผ่าตัด: เด็กที่มีความผิดปกติของกะโหลกศีรษะและใบหน้ามีความเสี่ยงสูงต่อการถอดท่อช่วยหายใจยากและภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำหลังผ่าตัด แนะนำให้ยืดระยะเวลาการใช้เครื่องช่วยหายใจและการจัดการทางเดินหายใจระยะผ่าตัดอย่างเข้มข้น²⁾

การจัดการทางจักษุวิทยา

การติดตามอย่างต่อเนื่องโดยจักษุแพทย์เด็กเป็นสิ่งจำเป็น

โรคกระจกตาจากการเปิดรับแสง: ปกป้องกระจกตาด้วยสารหล่อลื่นเฉพาะที่ (ยาหยอด/ยาขี้ผึ้ง) ในกรณีรุนแรง ให้ทำการเย็บขอบเปลือกตาด้านข้าง (lateral tarsorrhaphy) หากหนังตาปิดไม่สนิทมาก ให้ปิดเปลือกตาด้วยเทปในเวลากลางคืน และสำหรับความเสียหายของเยื่อบุกระจกตาที่ยาวนาน ให้พิจารณาเย็บเปลือกตาชั่วคราว
ตาเหล่: การผ่าตัดตาเหล่แบบ exotropia ชนิด V มีรายงานว่าการผ่าตัดตั้งแต่เนิ่นๆ อาจช่วยให้มองเห็นแบบสองตาได้
ความผิดปกติของการหักเหแสง: แก้ไขด้วยเลนส์แก้ไข เนื่องจากเบ้าตาตื้น เลนส์อาจสัมผัสลูกตาหรือขนตาได้ง่าย ดังนั้นแว่นตาที่มีสะพานซิลิโคนยกสูงสำหรับที่วางจมูกจึงมีประโยชน์
ตามัว: การรักษาพื้นฐานคือการปิดตา อย่างไรก็ตาม ในเด็กที่มีภาวะใบหน้าส่วนกลางเจริญไม่เต็มที่ เหงื่อออกมากขึ้นทำให้แผ่นปิดตาแบบเหนียวหลุดง่าย ต้องระวัง
โรคเส้นประสาทตา: การติดตามอาการบวมของจานประสาทตาและฝ่อของเส้นประสาทตาเป็นระยะ หากยืนยันว่ามีความดันในกะโหลกศีรษะสูง ให้ประสานงานกับศัลยกรรมประสาททันที

ภาวะกระดูกกะโหลกศีรษะเชื่อมติดกันก่อนกำหนดชนิดไม่มีกลุ่มอาการมักต้องผ่าตัดน้อยครั้ง แต่ในกรณีที่มีกลุ่มอาการ เช่น กลุ่มอาการแอเพิร์ต มักต้องผ่าตัดติดตามผลเพื่อปรับรูปหน้าผากบ่อยครั้ง แม้หลังผ่าตัดนิ้วติด การทำงานที่ดีขึ้นอาจมีจำกัด ในการผ่าตัดตัดกระดูกใบหน้าส่วนกลาง ต้องพิจารณาทางเดินของท่อน้ำตาจมูกส่วนกระดูก และควรพิจารณาใส่ขดลวดป้องกันก่อนผ่าตัด

Q ควรผ่าตัดเมื่ออายุเท่าใดจึงเหมาะสม?

การผ่าตัดส่องกล้องทำในทารกอายุน้อยกว่า 3 เดือน การผ่าตัดแบบเปิด (การสร้างกะโหลกศีรษะใหม่) ทำในเด็กอายุ 6 เดือนขึ้นไป การผ่าตัดเลื่อนใบหน้าส่วนกลางไปข้างหน้ามักทำหลังจากฟันแท้ขึ้นครบแล้วในช่วงอายุ 13–21 ปี ช่วงเวลาขึ้นอยู่กับความรุนแรงและภาวะแทรกซ้อนของแต่ละราย

Q จำเป็นต้องมีการจัดการทางจักษุวิทยาอย่างไรบ้าง?

จำเป็นต้องมีการปกป้องกระจกตาในกรณีโรคกระจกตาจากการสัมผัส การประเมินและผ่าตัดตาเหล่ การแก้ไขความผิดปกติของการหักเหแสง การรักษาภาวะตามัว และการติดตามอาการบวมของจานประสาทตาและฝ่อของเส้นประสาทตา เด็กที่มีกลุ่มอาการกระดูกกะโหลกศีรษะเชื่อมติดกันก่อนกำหนดจำเป็นต้องได้รับการติดตามทางจักษุวิทยาในระยะยาว

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

ความผิดปกติของวิถีสัญญาณ FGFR

FGFR (ตัวรับปัจจัยการเจริญเติบโตของไฟโบรบลาสต์) อยู่ในตระกูลตัวรับไทโรซีนไคเนสที่เกี่ยวข้องกับการเพิ่มจำนวน การแยกตัว และการเคลื่อนที่ของเซลล์ การกลายพันธุ์ในกลุ่มอาการกระดูกกะโหลกศีรษะเชื่อมติดกันก่อนกำหนดจะกระตุ้น FGFR มากเกินไป เพิ่มสัญญาณปลายน้ำ และเร่งการแยกตัวของเซลล์สร้างกระดูก ส่งผลให้รอยต่อกะโหลกศีรษะปิดเร็วขึ้น ²⁾ สัญญาณ FGF/FGFR มีบทบาทสำคัญไม่เพียงแต่ในรอยต่อกะโหลกศีรษะ แต่ยังรวมถึงการแตกแขนงของหลอดลมและระบบปอด การพัฒนาแขนขา และการสร้างหลอดเลือดใหม่ ⁵⁾

วิถีสัญญาณ BMP และภาวะกระดูกกะโหลกศีรษะเชื่อมติดกันก่อนกำหนดชนิดไม่มีกลุ่มอาการ

ในภาวะกระดูกกะโหลกศีรษะเชื่อมติดกันก่อนกำหนดชนิดไม่มีกลุ่มอาการที่แนวกลาง ความผิดปกติของวิถีสัญญาณ BMP เป็นกลไกสาเหตุหลัก วิถีสัญญาณทั้งสามคือ Wnt, BMP และ FGF/ERK มาบรรจบกันที่ปัจจัยควบคุมนิวเคลียสสำหรับการแยกตัวของเซลล์สร้างกระดูก และจำเป็นต่อการแยกตัวของเซลล์ประสาทคริสตัลกะโหลกศีรษะเป็นกระดูกอ่อนและกระดูก ¹⁾

SMAD6 เป็นตัวควบคุมหลักของสัญญาณ BMP (กลุ่ม SMAD ที่ยับยั้ง) การกลายพันธุ์ที่สูญเสียการทำงานของ SMAD6 แสดงการแทรกซึมที่ไม่สมบูรณ์ (ประมาณ 24%) และอัลลีลเสี่ยง (rs1884302) ที่อยู่ปลายน้ำของยีน BMP2 จะปรับเปลี่ยนการแทรกซึมโดยเพิ่มการแสดงออกของ BMP2 ในกะโหลกศีรษะ ¹⁾ กล่าวคือ การเพิ่มการแสดงออกของ BMP2 ร่วมกับการสูญเสียการยับยั้งสัญญาณ BMP โดย SMAD6 ทำให้เกิดการเชื่อมประสานกะโหลกศีรษะก่อนกำหนด ¹⁾

Timberlake (2023) เสนอแบบจำลองสองตำแหน่งที่พบการกลายพันธุ์ SMAD6 ใน 6-7% ของกรณี craniosynostosis แบบไม่แสดงกลุ่มอาการในแนวกลาง และอัลลีลเสี่ยงของ BMP2 ปรับเปลี่ยนการแทรกซึมของการกลายพันธุ์ SMAD6 พบความล่าช้าทางภาษาในเด็กที่มีการกลายพันธุ์ SMAD6 ¹⁾

กลไกของความดันในกะโหลกศีรษะสูง

ผู้ป่วยที่มีกลุ่มอาการ Crouzon, Apert และ Pfeiffer มีความเสี่ยงสูงต่อความดันในกะโหลกศีรษะสูง (ICP) ก่อนหน้านี้เคยคิดว่าความไม่สมดุลระหว่างกะโหลกศีรษะและสมองเป็นสาเหตุหลัก แต่ความสัมพันธ์ระหว่างปริมาตรในกะโหลกศีรษะและ ICP นั้นอ่อน ปัจจุบันปัจจัยสามประการต่อไปนี้ถือเป็นสาเหตุหลัก

ภาวะน้ำคั่งในโพรงสมอง (hydrocephalus): ความผิดปกติของการไหลเวียนน้ำไขสันหลัง
ความดันเลือดดำสูง (venous hypertension): การระบายเลือดดำบกพร่องเนื่องจากช่องเปิดของหลอดเลือดดำคอแคบ
โรคระบบทางเดินหายใจ: ภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรังและภาวะคาร์บอนไดออกไซด์สูงร่วมกับการอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบน

ICP สูงนำไปสู่การตายของเซลล์ประสาท ฝ่อของเส้นประสาทตา และสูญเสียการมองเห็น นอกจากนี้ การกดทับเส้นประสาทตาเรื้อรังจากความผิดปกติของเบ้าตาหรือช่องเส้นประสาทตาก็อาจทำให้เกิดการฝ่อของเส้นประสาทตาได้

กลไกการเกิดตาเหล่แบบรูปตัว V

ตาเหล่แบบรูปตัว V ที่เกี่ยวข้องกับกลุ่มอาการ craniosynostosis เกิดจากการพัฒนาของกระดูกที่ผิดปกติที่ยอดเบ้าตา กล้ามเนื้อ rectus superior เคลื่อนออกด้านนอก และกล้ามเนื้อ rectus lateralis เคลื่อนลงด้านล่าง ทำให้การหมุนออกด้านนอกของกล้ามเนื้อ adductor ของตาเพิ่มขึ้น การหดตัวของขอบเบ้าตาด้านบนและรอกทำให้เกิดการยกมากเกินไปเมื่อ adduct (pseudo-overaction ของ inferior oblique) และการทำงานน้อยของ superior oblique ความบกพร่องหรือการเกาะผิดปกติของกล้ามเนื้อนอกตาก็เป็นปัจจัยร่วม

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

BCL11B: ยีนใหม่สำหรับ Craniosynostosis

Vedovato-dos-Santos และคณะ (2025) ได้ทบทวนอย่างเป็นระบบในผู้ป่วย 51 รายที่มีความแปรปรวนทางพยาธิวิทยาในยีน BCL11B และรายงานว่าพบภาวะกะโหลกศีรษะประสานก่อนกำหนดใน 12 ราย รอยประสานโคโรนาลมักจะเชื่อมกันมากที่สุด (67%) และยังมีการรายงานการเชื่อมกันของรอยประสานแซกิตทัล แลมดอยด์ และสความัสด้วย ลักษณะพื้นฐานของโรคที่เกี่ยวข้องกับ BCL11B มีสามประการคือ ความผิดปกติของพัฒนาการทางระบบประสาท (98%) ลักษณะใบหน้าที่จำเพาะ (98%) และความผิดปกติของการควบคุมภูมิคุ้มกัน (93%) เนื่องจากไม่ถูกตรวจพบโดยชุดยีนมาตรฐาน 7 ยีน การหาลำดับจีโนมจึงมีความสำคัญต่อการวินิจฉัย⁴⁾

ความก้าวหน้าทางความเข้าใจทางพันธุศาสตร์ของภาวะกะโหลกศีรษะประสานก่อนกำหนดชนิดไม่มีกลุ่มอาการ

Timberlake (2023) อธิบายรูปแบบการเกิดแบบประปรายของภาวะกะโหลกศีรษะประสานก่อนกำหนดแนวกลางชนิดไม่มีกลุ่มอาการโดยใช้แบบจำลองสองตำแหน่งยีน: การกลายพันธุ์ SMAD6 และอัลลีลเสี่ยง BMP2 เด็กที่มีการกลายพันธุ์ SMAD6 แสดงผลกระทบเชิงลบต่อพัฒนาการทางระบบประสาท ดังนั้นจึงแนะนำให้ทำการตรวจทางพันธุกรรมและส่งต่อเพื่อเข้ารับโปรแกรมการแทรกแซงระยะแรกในกรณีแนวกลางที่ไม่มีกลุ่มอาการ¹⁾

การประยุกต์ใช้ใหม่ของการผ่าตัดผ่านกล้องส่อง

Ravi และคณะ (2023) ได้ทำการผ่าตัดผ่านกล้องส่องเป็นครั้งแรกสำหรับภาวะกะโหลกศีรษะประสานก่อนกำหนดที่รอยประสานฟรอนโตสฟีนอยด์แบบเดี่ยว (มีรายงานเพียง 49 รายในเอกสาร) รอยประสานฟรอนโตสฟีนอยด์ที่เชื่อมกันถูกตัดออกผ่านแผลที่ขมับยาว 2.5 ซม. ร่วมกับการใช้หมวกกันน็อคหลังผ่าตัด ในการติดตามผล 9 เดือน ดัชนีความไม่สมมาตรของกะโหลกศีรษะดีขึ้นจาก 3.74 เป็น 0.55 โดยได้ผลลัพธ์ที่ดี⁷⁾

ความก้าวหน้าในการวินิจฉัยก่อนคลอด

Hu และคณะ (2021) รายงานการเพิ่มขึ้นของ NT (3.1 มม.) ที่อายุครรภ์ 12 สัปดาห์เป็นความผิดปกติจากอัลตราซาวนด์ที่เร็วที่สุดในกรณีของกลุ่มอาการไฟเฟอร์ชนิดที่ 2 การกลายพันธุ์ Trp290Cys ใน FGFR2 ได้รับการยืนยัน ซึ่งชี้ว่าการเพิ่มขึ้นของ NT อาจเกี่ยวข้องกับการสร้างหลอดเลือดผิดปกติเนื่องจากการกลายพันธุ์ของ FGFR⁵⁾

8. เอกสารอ้างอิง

Timberlake AT. SMAD6 variants in nonsyndromic craniosynostosis. Eur J Hum Genet. 2023;31(6):611-612.
Yu L, Zhao Y. Adenoidectomy in a child with Crouzon syndrome complicated with severe obstructive sleep apnea: Case report and review of literature. Medicine. 2024;103(23):e38534.
Sun J, Wang Y, Shi B, Jia Z. A case report of Muenke syndrome with soft cleft palate and literature review. West China J Stomatol. 2025;43(2):275-279.
Vedovato-dos-Santos JH, Tooze RS, Sithambaram S, et al. BCL11B-related disease: a single phenotypic entity? Eur J Hum Genet. 2025;33(4):451-460.
Hu ZY, Lin SM, Zhu MJ, Cheung CKY, Liu T, Zhu J. Prenatal diagnosis of Pfeiffer syndrome type 2 with increased nuchal translucency. Clin Case Rep. 2021;9(11):e05001.
Etemadi Sh M, Tajmiri G. Midface advancement in an adult patient with Crouzon syndrome: Modified LeFort III + LeFort I osteotomy accompanied by genioplasty and nasal dorsum augmentation. Dent Res J. 2022;19:38.
Ravi S, AlSaadawi G, Al Olama M, Stenger C, Mendonca DA. Endoscopic-assisted surgery in the treatment of isolated frontosphenoidal craniosynostosis. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2023;11(1):e4788.
Khan QA, Farkouh C, Uzair M, Ghosh B. Clinical manifestations of Apert syndrome. Clin Case Rep. 2023;11(2):e6941.