Трисомия 13 (синдром Патау) — это хромосомная аномалия, при которой присутствует три копии хромосомы 13. Впервые описана Патау и соавт. в 1960 году. Сопровождается обширными множественными пороками развития, включая глазные аномалии, и тяжелой умственной отсталостью.
Это третья по частоте и наиболее летальная аутосомная трисомия. Частота встречаемости составляет примерно 1 на 5 000–12 000 новорожденных, по данным Европы — 1:5 300, США — 1:14 0006). Несколько чаще встречается у женщин. Большинство случаев являются ненаследственными и возникают спорадически.
Медиана выживаемости составляет около 10 дней, при этом 28% умирают в течение первой недели, 44% — в течение первого месяца, 86% — в течение первого года жизни5). Пятилетняя выживаемость составляет 9,7%, десятилетняя — 12,9%7). Основные причины смерти: остановка сердечно-легочной деятельности (69%), осложнения сердечных заболеваний (13%) и пневмония (4%).
Медиана выживаемости составляет около 10 дней, при этом 40% доживают до 1 месяца, около 10% — до 1 года. Пятилетняя выживаемость составляет 9,7%, десятилетняя — 12,9%. В последние годы сообщается, что при агрессивном лечении годовая выживаемость достигает 68,6%, причем прогноз лучше при мозаичной форме, частичной форме, у девочек и доношенных детей.
Обнаруживается при рождении или в период новорожденности как внешний порок развития. Из-за тяжелой умственной отсталости ребенок обычно не жалуется на зрительные симптомы.
Поражения глаз наблюдаются примерно в 50% случаев и проявляются клинически значимыми признаками6).
Высокая частота (80-99%)
Микрофтальмия-анофтальмия : наблюдается в 60-88% полных форм. При мозаичной форме — 23%4). Сообщалось о случаях, когда глазное яблоко клинически не определялось, но структуры глаза были выявлены на МРТ.
Аномалии межглазничного расстояния : укорочение межглазничного расстояния отмечается в 83% полных форм и 67% мозаичных форм4).
Средняя частота (30-79%)
Колобома-катаракта : наблюдается в 63-75% полных форм и 10-11% мозаичных форм4). Колобома радужки обычно расположена в нижне-носовом квадранте и встречается примерно в 33% случаев.
Другое : аномалии ресниц, гипоплазия радужки, запавший глаз, атрофия зрительного нерва, дисплазия сетчатки.
При полной трисомии 13 микрофтальмия/анофтальмия встречается в 60-88%, колобома/катаракта — в 63-75%, а уменьшение расстояния между глазами — в 83% случаев, что является крайне высокой частотой. При мозаичной форме микрофтальмия составляет 23%, а колобома — 10-11%, что является более легкой степенью. В целом примерно у 50% пациентов выявляются клинически значимые глазные изменения.
Трисомия 13 возникает из-за числовой аномалии хромосомы 13. Выделяют следующие четыре формы.
| Тип заболевания | Частота | Механизм | Особенности |
|---|---|---|---|
| Полный тип | Около 80% | Мейотическое нерасхождение (91% материнского происхождения) | Типичная тяжелая форма |
| Транслокационный тип | Около 20% | Робертсоновская транслокация | Возможность наследования |
| Мозаичный тип | Около 5% | Митозное нерасхождение | Легкая форма 5) |
| Подтип | Редкий | Частичная дупликация | Легкая |
Основным фактором риска является повышение возраста матери, которое значительно увеличивается после 35 лет.
Факторы, связанные с долгосрочной выживаемостью, включают мозаичный тип, подтип, женский пол и доношенную беременность3)7).
Мозаичный тип часто протекает легче, чем полный. Микрофтальмия встречается в 60–88% случаев полного типа по сравнению с 23% при мозаичном типе; колобома и катаракта — в 63–75% случаев полного типа по сравнению с 10–11% при мозаичном типе. Продолжительность жизни также имеет тенденцию быть больше, и сообщалось о случаях мозаичного типа, выживших до 6 лет.
| Исследование | Срок | Содержание |
|---|---|---|
| УЗИ плода | 1–2 триместры | Выявление голопрозэнцефалии, гипотелоризма, помутнения хрусталика и пороков сердца1) |
| Сывороточный тест матери | Первый триместр | Увеличение ТВП, снижение PAPP-A, снижение β-ХГЧ |
| Неинвазивное пренатальное тестирование (НИПТ) | После 10-й недели | Скрининговые цели. Недостаточно для окончательного диагноза |
| Амниоцентез / биопсия ворсин хориона | 15–20 неделя / 10–13 неделя | Окончательный диагноз с помощью кариотипирования |
На основании клинических признаков (сочетание множественных пороков развития) заподозрить трисомию 13 и подтвердить кариотипированием периферической крови.
Даже если клинически определяется анophтальмия, МРТ может выявить остаточные структуры глаза, поэтому визуализация полезна.
Трисомия 13 имеет плохой прогноз для жизни, поэтому традиционно часто не считалась показанием для активного лечения. Однако в последние годы благодаря прогрессу в неонатальной интенсивной терапии и кардиохирургии прогноз улучшается.
На AATS (Американская ассоциация торакальной хирургии) 2023 года была представлена политика, рекомендующая индивидуальные планы лечения для детей с трисомией 13.
Из-за проблем с прогнозом выживаемости активное офтальмологическое лечение часто не проводится, но в последние годы с увеличением продолжительности жизни рассматривается лечение таких поддающихся вмешательству глазных заболеваний, как глаукома и катаракта. Решение принимается индивидуально с учетом общего состояния и прогноза каждого ребенка.
Фенотип трисомии 13 вызван аномальной экспрессией генов на дополнительной хромосоме 13. Аномалии развития глаза различаются в зависимости от времени нарушения.
3–4 неделя беременности
Период формирования глазного пузырька : нарушение на этом этапе приводит к анофтальмии. Процесс расширения зрительной борозды наружу для формирования глазного пузырька нарушается.
4–6 неделя беременности
Период формирования хрусталикового пузырька и глазного бокала : могут возникнуть афакия, кистозный глаз, нарушение слоистой структуры сетчатки. Незакрытие эмбриональной щели на 6-й неделе вызывает колобому, микрофтальмию и ядерную катаракту.
7–12 неделя эмбрионального развития
Период развития вторичных волокон хрусталика, стекловидного тела и клеток нервного гребня: Возникают аномалии переднего сегмента. На 10–12 неделе развиваются радужка и цилиарное тело, что может привести к зонулярной катаракте или порокам развития переднего сегмента.
Неполная регрессия сосудистой оболочки хрусталика является причиной персистирующих фетальных сосудов.
Голопрозэнцефалия — это нарушение разделения переднего мозга, встречающееся в 24–45% случаев трисомии 131). Гипотелоризм тесно связан с этой голопрозэнцефалией, и при ультразвуковом исследовании могут быть обнаружены гипотелоризм и повышение плотности хрусталика1).
Moran-Barroso и соавт. (2021) сообщили о случае 12-летней девочки со смешанной мозаичной и частичной формами. Был выявлен сложный кариотип, что указывало на возможное участие хромотрипсиса (фрагментация и перестройка хромосом)4).
Albar и соавт. (2021) сообщили о легких глазных проявлениях, включающих только глубоко посаженные глаза и узкие глазные щели, у 6-летнего мальчика с мозаичной трисомией 13 5). Этот случай демонстрирует фенотипическое разнообразие мозаичной формы.
Kramer и соавт. (2022) сообщили о случае длительного выживания при полной трисомии 13, когда пациент дожил до подросткового возраста, что продемонстрировало эффективность активного ведения7).
McTaggart и соавт. (2021) сообщили о случае 35-месячного ребенка, находившегося под наблюдением офтальмолога по поводу микрофтальмии, глаукомы и катаракты 3). У долгоживущих пациентов возрастает важность офтальмологического ведения.
В будущем, с расширением показаний к агрессивному лечению, может возрасти потребность в офтальмологической помощи для долгоживущих пациентов.
