Криптофтальм в переводе с латыни означает «скрытый глаз». Это состояние, при котором сросшаяся кожа век покрывает глазное яблоко и глазницу, а глазная щель отсутствует. Кожа лба непрерывно переходит в кожу щеки.
Заболеваемость составляет 0,043 на 10 000 живорождённых и 1,1 на 10 000 мертворождённых1). По состоянию на 2018 год в литературе описано всего 55 случаев. Распространённость всех аномалий век составляет 0,06%, причём 2/3 случаев являются спорадическими, а 1/3 имеют генетическую предрасположенность1).
Криптофтальм классифицируется на три типа в зависимости от морфологии.
Любой тип может быть односторонним или двусторонним, изолированным или синдромальным. Скрытый глаз — это глаз, покрытый сросшейся кожей век, который может возникать изолированно или как один из симптомов синдрома Фрейзера. Если край века полностью не сформирован, диагностируется отсутствие века или скрытый глаз.
Тесно связан с синдромом Фрейзера (Fraser syndrome), часто обусловлен аутосомно-рецессивным наследованием с мутациями генов FRAS1, GRIP1, FREM2. Скрытый глаз наблюдается у 80–93% пациентов с синдромом Фрейзера.
Почти во всех случаях зрение отсутствует или минимально. Цель операции — в основном улучшение внешнего вида и реконструкция области глаза; улучшение зрения достигается крайне редко. Подробнее см. раздел «Стандартные методы лечения».
Основные клинические находки по типам представлены ниже.
Полный тип
Орбитальная обструкция: кожа лба и щек непрерывна, глазная щель полностью отсутствует.
Отсутствие придатков: брови, ресницы и железистые структуры отсутствуют.
Сочетание с микрофтальмом: кожа сращена с роговицей. Конъюнктивальный мешок отсутствует, микрофтальм встречается очень часто. Возможно наличие орбитальных кист.
Неполная форма
Неполная форма: сохраняются рудиментарные веки. Длина глазной щели составляет примерно 1/3 от нормы. Снаружи имеется небольшой конъюнктивальный мешок. Глазное яблоко маленькое и почти полностью покрыто кожей.
Неполная форма: отсутствие верхнего века. Кожа лба прикрепляется к верхним 75% роговицы. Покрытая роговица кератинизируется и мутнеет, но открытая роговица может оставаться прозрачной.
В отчете о случае у мальчика на 39-й неделе беременности выявлены двусторонний криптофтальм, отсутствие бровей, нарушение линии роста волос на лбу, расщелина кончика носа, низко расположенные ушные раковины, гипертелоризм, низкая аноректальная мальформация1). Пальпировалась подвижная орбитальная киста размером 1×1 см в правом глазу, левое глазное яблоко было глубоко погружено1). На КТ выявлены аномальный рисунок извилин в затылочной области и уменьшение левого глазного яблока1).
Причиной криптофтальма являются мутации в генах белков, составляющих комплекс FRAS/FREM.
Известными механизмами возникновения врожденного дефекта век являются незаращение лицевых щелей в эмбриональном периоде и сдавление амниотическими тяжами.
Скрытый глаз наблюдается у 80–93% пациентов с синдромом Фрейзера, основными причинами которого являются мутации генов FRAS1 и FREM2. Комплекс FRAS/FREM необходим для поддержания адгезии базальной мембраны и эпителия во время эмбрионального развития, и его мутации приводят к нарушению разделения век1). Однако мутации FREM2 также могут вызывать изолированный скрытый глаз.
Пренатальное ультразвуковое исследование может выявить это состояние примерно на 18-й неделе беременности. Признаками являются отсутствие глазной щели и непрерывная кожа от лба до щеки. При наличии синдактилии, повышенной эхогенности легких и маловодия высока вероятность синдрома Фрейзера.
Диагностические критерии синдрома Фрейзера приведены ниже.
| Категория | Пункт |
|---|---|
| Основные критерии | Криптофтальм, синдактилия, аномалии половых органов, аномалии конечностей |
| Второстепенные критерии | Деформации ушей и носа, расщелина губы и неба, аномалии линии роста волос, пороки развития почек |
Необходимые обследования:
Панельное тестирование FRAS/FREM важно для подтверждения диагноза 1). Из-за перекрытия фенотипов синдрома Фрейзера и синдрома MOTA дифференциация только на основе клинических данных без генетического тестирования может быть затруднительной.
Дифференциальный диагноз включает врожденную колобому века (при частичном дефекте), циклопию и анизофтальмию.
Цель лечения зависит от типа. При полном и неполном типе основная цель — косметическая реконструкция, прогноз улучшения зрения крайне ограничен. При неполном типе первоочередной задачей является устранение риска экспозиционной кератопатии и нарушения зрения.
Полный тип
Первый этап: после разреза кожи остатка глазного яблока вставляют конформер, покрытый слизистым трансплантатом, для формирования конъюнктивального мешка.
Второй этап (примерно через год): выполняют реконструкцию век с укреплением заднего листка и трансплантацией слизистой оболочки глазницы. При неэффективности трансплантации слизистой в качестве альтернативы может использоваться крайняя плоть.
Неполный тип
Неполный тип: После создания конъюнктивального мешка (слизистый трансплантат + размещение конформера) выполняется реконструкция века с помощью блефарорафии или метода «свитч». Существует риск рецидива симблефарона.
Полный тип: Основная цель — реконструкция верхнего века и верхнего свода. Выполняется одномоментная реконструкция с использованием склерального и амниотического трансплантатов.
При небольших дефектах у детей возможно восстановление с помощью шва конец в конец. При больших дефектах выбирается пластическая хирургия с использованием кожных лоскутов. В описанном случае у ребенка при исследовании глазного яблока были обнаружены рудиментарное кистозное и спаянное глазное яблоко, дополнительное хирургическое вмешательство не проводилось1).
Проводится поэтапно. На первом этапе после разреза кожи над остатками глазного яблока вставляется конформер, покрытый слизистым трансплантатом, для формирования конъюнктивального мешка. Примерно через год, на втором этапе, выполняется реконструкция век с укреплением задней пластинки и трансплантацией слизистой оболочки орбиты. Целью является в основном улучшение внешнего вида; прогноз на улучшение зрения крайне редок.
Единого мнения о патофизиологии до сих пор не установлено.
Вторичные осложнения, часто сопутствующие микрофтальму, включают катаракту, вывих хрусталика, глаукому и отслойку сетчатки.
Mwipopo и соавт. (2023) сообщили о случае двустороннего криптофтальма из Танзании1). Генетическое тестирование выявило мутацию FREM2 (гетерозиготная, вероятно патогенная) в сочетании с мутацией CEP85L (лиссэнцефалия 10: LIS10). LIS10 проявляется гетерогенностью от легкой умственной отсталости до тяжелого фенотипа. Этот случай является первым сообщением из Африки, и было отмечено, что отсутствие сообщений из стран с низким и средним уровнем дохода способствует недооценке числа случаев.
Поскольку мутации генов, связанных с комплексом FRAS/FREM, проявляют перекрывающиеся фенотипы при нескольких синдромах, только клиническая диагностика недостаточна, и роль генетического тестирования возрастает1). Потребность в генетическом тестировании также растет в странах с низким и средним уровнем дохода1).
