Синдром опсоклонуса-миоклонуса (OMS) — редкий гетерогенный неврологический синдром, впервые описанный Марселем Кинсбурном в 1962 году. Также известен как синдром Кинсбурна или синдром танцующих глаз.
Это аутоиммунное заболевание, основными симптомами которого являются опсоклонус, миоклонус, мозжечковая атаксия, когнитивные нарушения, поведенческие и расстройства сна.
Эпидемиология
Годовая заболеваемость: 1 случай на 5 миллионов человек
Распространенность: примерно 1 человек на 1 миллион населения мира
У детей заболеваемость составляет 0,18 на 1 000 000 человек в год, средний возраст начала — 1,5 года9)
Типичный возраст начала у детей: 1–3 года (12–36 месяцев)
У взрослых заболевание встречается в широком возрастном диапазоне от подросткового возраста до 80 лет.
Нет четкой семейной, генетической, половой или этнической предрасположенности.
QНасколько редким является синдром опсоклонуса-миоклонуса?
A
Годовая заболеваемость составляет 1 человек на 5 миллионов, а распространенность — 1 человек на 1 миллион, что делает его крайне редким заболеванием. Он встречается как у детей, так и у взрослых, но начало у взрослых считается еще более редким 4).
МРТ головного мозга при синдроме опсоклонуса-миоклонуса
Yang JC, et al. Unique Magnetic Resonance Imaging Findings in Opsoclonus-Myoclonus Syndrome Secondary to the West Nile Virus. Cureus. 2024. Figure 2. PMCID: PMC11426305. License: CC BY.
МРТ-изображения методом FLAIR (подавление сигнала свободной воды); стрелки на A и B указывают на аномальные сигналы. Они соответствуют поражениям головного мозга, рассматриваемым в разделе «2. Основные симптомы и клинические признаки».
Четыре признака считаются диагностическими для ОМС: ① опсоклонус, ② атаксия и/или миоклонус, ③ изменения поведения или нарушения сна, ④ при паранеопластической форме диагноз нейробластомы.
Опсоклонус
Тип саккадической интрузии, представляющий собой серии разнонаправленных, нерегулярных, спонтанных содружественных саккад без межсаккадического интервала. Они нарушают фиксацию и наблюдаются как высокочастотные, высокоамплитудные хаотичные движения глаз во всех направлениях. Могут отсутствовать при первичной оценке и появляться через несколько недель после двигательных симптомов.
Миоклонус
Он имеет разнообразные свойства и поражает все части тела. Усиливается при эмоциональном стрессе или попытке движения. В случаях, связанных с COVID-19, сообщалось о генерализованном стимул-чувствительном миоклонусе и миоклонусе действия1).
Мозжечковая атаксия
Проявляется нарушениями походки, атаксией туловища и широкой походкой.
Другое
Могут наблюдаться дизартрия, тремор конечностей и челюсти, а также тремор голоса1, 5, 8).
В таблице ниже представлены дифференциальные признаки опсоклонуса и сходных нарушений движений глаз.
Признак
Медленная фаза
Направление
Характеристика
Нистагм
Присутствует
Фиксированное направление
Медленная фаза + быстрая фаза
Глазной тремор
Нет
Только горизонтальный
Чисто горизонтальное направление
Прямоугольные волновые колебания
Нет
Горизонтальный
С нормальным интервалом саккад
Опсоклонус
Нет
Многонаправленный
Беспорядочные движения глаз во всех направлениях
QКак отличить опсоклонус от нистагма?
A
Нистагм имеет медленную фазу (медленное движение), а опсоклонус — нет. Глазной флаттер также без медленной фазы, но только в горизонтальном направлении, тогда как опсоклонус многонаправлен. Прямоугольные волны — это быстрые саккады, но с сохранением нормального интервала саккад.
Точная этиология неизвестна, но ведущей гипотезой является аутоиммунное воспаление, вызванное инфекционным или паранеопластическим процессом. Вовлечены клеточные и гуморальные иммунные механизмы, и большинство пациентов серонегативны по известным антинейрональным антителам.
Этиология делится на три основные категории.
Паранеопластический
Дети: Примерно у 50% пациентов с ОМС имеется скрытая нейробластома. Примерно у 2% детей с нейробластомой развивается ОМС.
Взрослые: 20–40% случаев ОМС являются паранеопластическими. Наиболее часто встречается мелкоклеточный рак легкого (МРЛ), затем аденокарцинома молочной железы 8). У женщин младше 30 лет ассоциирована тератома яичника 6).
Связанные антитела: anti-Ri (ANNA-2) является наиболее типичным2). Anti-Hu, anti-Ma и др. Также существуют антитело-отрицательные паранеопластические OMS7).
Постинфекционный / ассоциированный с инфекцией
Основные связанные патогены: болезнь Лайма, EBV, ВИЧ (синдром восстановления иммунитета), Mycoplasma pneumoniae, ротавирус.
Связанный с COVID-19: начало через 2 дня – 3 недели после респираторных симптомов1).
Связанный с вирусом Западного Нила: сообщение о случае улучшения после ВВИГ3).
После вакцинации: сообщается о начале после вакцин против ветряной оспы, кори и АКДС.
Токсико-метаболический
Передозировка фенитоина, гиперосмолярная некетотическая диабетическая кома или отравление кокаином также могут вызвать это состояние.
QЕсть ли разница в причинах между детьми и взрослыми?
A
У детей примерно в 50% случаев скрыто протекает нейробластома, поэтому при детской ОМС необходима оценка нейробластомы во всех случаях 9). У взрослых 20–40% случаев ОМС являются паранеопластическими, при этом наиболее частыми ассоциированными опухолями являются мелкоклеточный рак легкого и рак молочной железы. В любом возрасте заболевание может развиться после инфекции.
OMS — это клинический диагноз, основанный на клинических данных; не существует определенного теста или биомаркера. Задержка диагностики распространена, медианное время от симптомов до диагноза составляет 11 недель 4).
Для дифференциации с нистагмом, флаттером глаз и квадратно-волновым ритмом см. раздел «Клинические данные». Вестибулярный неврит, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, инсульт, опухоль головного мозга, аутоиммунный энцефалит, рассеянный склероз и глазодвигательная апраксия также входят в дифференциальный диагноз 4, 7). Глазодвигательная апраксия — это заболевание, при котором нарушаются саккадические движения глаз; оно отличается от опсоклонуса характерными компенсаторными движениями головы при переводе взгляда на новую цель.
Цель — исключить первичное заболевание ЦНС. При многих случаях ОМС МРТ в норме. В некоторых случаях сообщалось о гиперинтенсивности на T2-FLAIR (мозжечок, височная доля)3, 2), а в хронической стадии может наблюдаться атрофия мозжечка9).
Анализ спинномозговой жидкости (СМЖ)
Используется для исключения заболевания ЦНС. В большинстве случаев норма или легкие отклонения. В некоторых случаях наблюдаются положительные олигоклональные полосы и легкое повышение белка2, 4). Экспансия CD19+ B-клеток в СМЖ (до 29%) изучается как потенциальный биомаркер активности заболевания4).
Скрининг злокачественных новообразований
Дети: рассмотреть оценку на нейробластому у всех пациентов.
Взрослые: выполнить КТ и ПЭТ-КТ7, 8). Если опухоль не обнаружена, проводить наблюдение каждые 6 месяцев до 4 лет2).
Панель антинейрональных антител
Поиск anti-Ri (ANNA-2), anti-Hu, anti-Yo, anti-Ma, anti-NMDA-рецептора и др. Однако у многих пациентов антитела отрицательны.
Система оценки PNS-Care (международная панель 2021 г.) классифицирует с учетом клинического фенотипа, типа антител, наличия рака и периода наблюдения на определенный (>8 баллов), вероятный (6–7 баллов) и возможный (4–5 баллов)7).
Основой лечения является иммуномодулирующая терапия. При паранеопластических случаях необходимо таргетное лечение опухоли, которое проводится параллельно с иммуномодуляцией. Задержка диагностики связана с худшим неврологическим, психологическим и поведенческим прогнозом, поэтому раннее лечение важно.
Внутривенный пульс-терапия метилпреднизолоном (1 г/сут в течение 3–5 дней) является стандартным протоколом 2, 6, 7).
АКТГ (адренокортикотропный гормон)
Считается стандартным лечением для детей и взрослых.
ВВИГ (внутривенный иммуноглобулин)
Общая доза 2 г/кг обычно вводится дробно в течение 3–5 дней 1, 6). Имеются сообщения об улучшении через 1 неделю и полном выздоровлении через 4 недели при случаях, связанных с COVID-19 1), а также об улучшении после 5-дневного лечения при случаях, связанных с вирусом Западного Нила 3).
Ритуксимаб
Добавляется при недостаточном ответе на стероиды и ВВИГ. При ОМС, ассоциированной с тератомой яичника, после 2 доз по 1 г и дополнительных доз через 6 и 12 месяцев сообщалось об отсутствии рецидивов в течение 30 месяцев6). Комбинированная иммуносупрессия может быть более эффективной, чем монотерапия.
Другие иммуносупрессанты
Используются азатиоприн, микофенолата мофетил8, 7) и циклофосфамид.
Таргетная терапия опухоли (хирургия, химиотерапия, лучевая терапия) необходима. Удаление опухоли не всегда приводит к неврологическому улучшению, и есть сообщения о развитии ОМС через месяц после резекции 6). При мелкоклеточном раке легкого сообщалось об улучшении при химиотерапии карбоплатином + этопозидом 8), а при раке молочной железы — при неоадъювантной химиотерапии + ритуксимабом 7).
QКак долго необходимо лечение?
A
Длительность лечения зависит от этиологии, тяжести и ответа на терапию. При применении ВВИГ некоторые случаи улучшаются в течение нескольких недель-месяцев 3, 4), тогда как для предотвращения рецидивов может потребоваться длительная иммуносупрессивная терапия, например ритуксимабом 6). Паранеопластическая ОМС, как правило, более тяжелая и резистентная к лечению, чем идиопатическая форма 8).
6. Патофизиология и детальные механизмы патогенеза
Существуют две основные теории патогенеза ОМС: стволовая и мозжечковая.
Стволовая теория
Аномалия саккадических burst-клеток : Burst-клетки обычно находятся под постоянным торможением со стороны омнипаузных клеток.
Механизм : Повышенная нейрональная возбудимость burst-клеток из-за изменения мембранных свойств или снижение торможения со стороны омнипаузных клеток → глазные осцилляции.
Мозжечковая теория
Растормаживание каудального ядра шатра мозжечка : Дисфункциональные клетки Пуркинье не могут тормозить ядро шатра.
Механизм развития : Ядро шатра усиливает торможение омнипаузных нейронов → саккадические берст-нейроны свободно осциллируют → опсоклонус. Поддерживающие признаки: глиоз и воспаление червя мозжечка, увеличение мозжечкового кровотока в острой фазе, гипоперфузия и атрофия в хронической фазе 9).
Сам опсоклонус обычно исчезает независимо от лечения. Однако возможны рецидивы после ремиссии, и после исчезновения опсоклонуса длительно сохраняются нарушения плавных следящих движений глаз (smooth pursuit). У 60–80% пациентов сохраняются поведенческие и психомоторные нарушения, и долгосрочный неврологический прогноз часто неблагоприятен.
Паранеопластическая ОМС, как правило, протекает тяжелее и хуже поддается лечению, чем идиопатическая8)
Постинфекционная/идиопатическая ОМС хорошо реагирует на иммуносупрессивную терапию и имеет относительно благоприятный прогноз8)
Идиопатический ОМС у взрослых обычно имеет доброкачественное течение 4)
7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчеты исследовательского этапа)
В серии из 7 случаев Emamikhah и соавт. (2021) ОМС развился через 2 дня – 3 недели после респираторных симптомов COVID-19 и улучшился на фоне ВВИГ 1). В обзоре у взрослых примерно у трети были гриппоподобные продромальные симптомы, у 40% – повышение индекса IgG или олигоклональные полосы.
Признание ОМС после COVID-19 как независимого иммунного паранеопластического синдрома без энцефалопатии прогрессирует.
Результаты МРТ при ОМС, ассоциированной с вирусом Западного Нила
Yang и соавт. (2024) сообщили о случае, когда первоначальная МРТ была нормальной, через 10 дней появился гиперинтенсивный сигнал на T2-FLAIR, а через 4 месяца он полностью исчез3). Это позволяет предположить, что может существовать определенное временное окно между появлением симптомов и обнаружением аномалий на МРТ.
Синдром анти-Ri, ранее считавшийся ОМС + атаксия, переопределяется как более сложное мультисистемное заболевание.
Freydl и соавт. (2024) предложили триаду нарушений походки + нарушений движений глаз + дистонии челюсти как характерный синдром2). Считается, что примерно у 80% пациентов с ПНС опухоль диагностируется в течение 4–6 месяцев после постановки симптоматического диагноза.
В исследовании Pranzatelli (цитируется в Lawrence 2025) расширение CD19+ B-клеток в ЦСЖ предлагается в качестве кандидатного биомаркера активности заболевания при ОМС4). Стандартизация еще не достигнута.
Отсроченный ОМС и ингибиторы иммунных контрольных точек
Признана отсроченная ОМС, возникающая вследствие иммунной активации, вызванной воздействием антигенов после резекции опухоли 6). Кроме того, сообщалось, что ингибиторы иммунных контрольных точек могут вызывать или усугублять ОМС и энцефалит ствола головного мозга в качестве иммуноопосредованного нежелательного явления 5), и может потребоваться решение об отказе от введения даже при опухолях с высокой экспрессией PD-L1.
Emamikhah M, Babadi M, Mehrabani M, et al. Opsoclonus-myoclonus syndrome, a post-infectious neurologic complication of COVID-19: case series and review of literature. J Neurovirol. 2021;27(1):26-34.
Freydl E, Tinchon A, Blauensteiner K, Oberndorfer S. Anti-Ri paraneoplastic neurological syndrome presenting with bilateral cranial nerve VI palsy and jaw dystonia. Wien Med Wochenschr. 2024;174(1-2):16-21.
Yang JC, Zekavaty S, Rossi RD, Mahmoud SY. Unique Magnetic Resonance Imaging Findings in Opsoclonus-Myoclonus Syndrome Secondary to the West Nile Virus. Cureus. 2024;16(8):e67932.
Lawrence JS. Challenges in Diagnosing Opsoclonus-Myoclonus Syndrome in Adults. Cureus. 2025;17(5):e84780.
Costa PA, Costa BMLA, Rozenbaum G, Barreto-Coelho P. Anti-Ma paraneoplastic opsoclonus-myoclonus syndrome. BMJ Case Rep. 2021;14(5):e243136.
Jones AA, Chen T. Delayed Opsoclonus-Myoclonus Syndrome After Ovarian Teratoma Resection. J Neuro-Ophthalmol. 2022;42(3):e450-e451.
Soares R, Mittapalli A, Ramakrishnan M, Farooq U. Breast Cancer Presenting As Onconeural Antibody Negative Opsoclonus-Myoclonus Syndrome. Cureus. 2022;14(8):e28417.
Moreira I, Vilas-Boas I, Cassiano Neves M. Paraneoplastic Opsoclonus-Myoclonus Syndrome as a Rare Presentation of Small-Cell Lung Cancer. Cureus. 2022;14(11):e32066.
Takenaka J, Hirata K, Watanabe S, Shiraishi H, Kudo K. Neuroblastoma-related severe hypoperfusion in the cerebellum of an infant: A case of opsoclonus-myoclonus syndrome. Asia Ocean J Nucl Med Biol. 2023;11(1):93-96.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
