Künt travma
Darp veya şiddet: yumruk gibi bir şeyle orbita üzerine doğrudan künt kuvvet.
Trafik kazası: kafa ezilmesi, hava yastığının açılması, kamçı benzeri boyun yaralanması.
Düşme: başa veya orbita üzerine darbe.
Oftalmik arter psödoanevrizması
Bir bakışta önemli noktalar
Section titled “Bir bakışta önemli noktalar”1. Oftalmik arter psödoanevrizması nedir
Section titled “1. Oftalmik arter psödoanevrizması nedir”Oftalmik arter psödoanevrizması (Ophthalmic Artery Pseudoaneurysm; OAPA), oftalmik arterde psödoanevrizma oluşan nadir bir damar lezyonudur.
Gerçek anevrizma, damar duvarının üç katmanlı yapısını koruyarak genişler; psödoanevrizma ise damar duvarında bir defekt oluştuğunda ve buradan sızan kan damarın dış tabakasında ya da çevredeki yumuşak dokuda kalarak yalancı bir lümen oluşturduğunda meydana gelir. Orbita kemiği ve çevredeki orbital yağ dokusu genellikle oftalmik arteri koruduğu için bu artere doğrudan hasar nadirdir. Ancak orbita üzerine doğrudan travma ya da cerrahi gibi bir girişim olduğunda risk belirgin şekilde artar.
Oftalmik arter psödoanevrizması, görmeyi ve yaşamı tehdit edebilen bir durumdur ve hızlı başlangıç gösterir. Yayınlarda 2005 ile 2025 arasında yalnızca yaklaşık 15 olgu bildirimi yer almaktadır.
Q
Oftalmik arter psödoanevrizması gerçek anevrizmadan nasıl farklıdır?
A
Gerçek anevrizma, damar duvarının üç katmanlı yapısını koruyarak genişler. Psödoanevrizma ise damar duvarındaki bir defekten kan sızması ve damarın dış tabakası ya da çevredeki yumuşak doku tarafından tutulmuş bir yalancı lümen oluşturması nedeniyle temel olarak farklıdır. Damar duvarı tarafından çevrelenmediği için yırtılma ve hızla büyüme riski daha yüksektir.
2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular”Hastanın hissettiği belirtiler
Section titled “Hastanın hissettiği belirtiler”Oftalmik arter psödoanevrizması olan hastalar çoğu zaman akut travma sonrası başvurur ve tıbbi öykülerini tam olarak anlatamayabilirler.
- Görme azalması: Göz içi basıncının artması veya retina iskemisi ile ortaya çıkar.
Klinik bulgular (hekimin muayenede doğruladığı bulgular)
Section titled “Klinik bulgular (hekimin muayenede doğruladığı bulgular)”- Atımlı orbita kitlesi (pulsatile mass): Psödoanevrizma oluşumunu en çok düşündüren bulgudur. Orbita çevresinde ele gelen atımlı bir kitle olarak görülür. Üfürümle birlikte atımlı proptozis, damar kaynaklı bir lezyonu güçlü şekilde düşündürür.
- Proptozis: orbital hacim arttığında ortaya çıkar.
- Kemozis: konjonktivanın şişmesi.
- Subkonjonktival kanama: travma veya damar lezyonuyla ilişkili kanama.
- Göz içi basıncında artış: psödoanevrizmanın büyümesi veya eşlik eden retrobulber kanama nedeniyle hızla yükselebilir.
Q
Orbita çevresinde nabız gibi atan bir şişlik varsa ne düşünülmelidir?
A
Nabızlı orbital kitle, oftalmik arter psödoanevrizması oluşumunu en çok düşündüren bulgudur. Bu bulgu travma veya ameliyat öyküsü olan bir hastada görülürse, damar lezyonunu doğrulamak için görüntüleme (CT/CTA) hızla yapılmalıdır.
3. Nedenler ve risk faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve risk faktörleri”Oftalmik arter psödoanevrizması genellikle tek taraflı görülür. Her iki orbita yüksek enerjili travmaya maruz kalırsa iki taraflı olabilir. Travma sırasında oluşan kesme kuvveti (shearing force) damar duvarına zarar verir ve yalancı lümen oluşturur.
Penetran yaralanma
Fırlayan nesnelerle oluşan delici yara: mermi, bıçak ve benzeri nesnelerin orbita içine doğrudan etkisi.
İyatrojenik ve diğerleri
Cerrahi: oküloplastik cerrahi, kulak burun boğaz cerrahisi veya kafa tabanı cerrahisine bağlı damar yaralanması.
İşlemle ilişkili: nazogastrik sonda (NG tüpü) yerleştirildikten sonra uzamış burun kanaması olguları bildirilmiştir.
İltihap ve enfeksiyon: göz enfeksiyonu, selülit veya arteriovenöz fistül öyküsü.
Riski artıran sistemik faktörler arasında antikoagülan tedavi ve antiplatelet ya da antitrombotik ilaç kullanımı (diyabet ve kardiyovasküler hastalıkla ilişkili) yer alır.
4. Tanı ve inceleme yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve inceleme yöntemleri”Oftalmik arter psödoanevrizmasının tanısı, klinik değerlendirme, ayrıntılı göz muayenesi, radyolojik görüntüleme ve gerektiğinde girişimsel işlemleri içeren kapsamlı bir yaklaşım gerektirir.
Her görüntüleme yönteminin özellikleri aşağıda gösterilmiştir.
| Muayene yöntemi | Rol | Özellikler |
|---|---|---|
| BT/BT anjiyografi | İlk değerlendirme | Kafa içi kanama, kemik yapılar ve damar lezyonlarının hızlı değerlendirilmesini sağlar |
| MRI/MRA/MRV | Doğrulama ve takip | Tanıyı doğrulamak ve lezyonun kaynağını belirlemek için faydalıdır |
| DSA | Kesin tanı ve tedavi | En güvenilir yöntemdir, ancak aynı zamanda en invaziv olanıdır. Hem tanı hem tedavi için kullanılabilir |
- Baş BT ve BT anjiyografi (ilk değerlendirme): Kontrastsız baş BT ve BT anjiyografi, intrakraniyal kanamayı ve damar lezyonlarını belirler. Psödoanevrizma erken dönemde hızla büyüyebilir ve hematomu taklit edebilir. İlerleyişin tam zamanı, ilk yaralanmadan sonra en geç 24 saate kadar net olarak görünmeyebilir. Hematomdan farkı, aktif kontrast kaçağı yoksa psödoanevrizmanın boyutunun sabit kalmasıdır. BT, kemik yapıları değerlendirmede de çok iyidir ve acil durumlarda kolayca yapılabilmesi avantajıdır.
- MRI, MRA ve MRV (ileri görüntüleme): Takipte tanıyı doğrulamak için yararlıdır. Lezyonun kaynağını belirlemede çok iyidir.
- Dijital subtraksiyon anjiyografisi (DSA): En kesin tanı yöntemidir. Psödoanevrizmanın boyutunu ve hemodinamiğini gerçek zamanlı olarak gösterebilir. Tanı ve tedavi (coil embolizasyonu) aynı seansta yapılabildiği için girişimsel bir işlemdir, ancak tanı doğrulandıktan sonra tedaviye sorunsuz geçiş sağlar.
- Pupilla genişletilerek fundus muayenesi: Nöroşirürji ve nöroyoğun bakım ekipleriyle birlikte pupilla genişletmenin mümkün olup olmadığı doğrulandıktan sonra erken yapılır. Retina kanaması ve iskemik hasarı kontrol etmek için önemlidir.
Q
Psödoanevrizma ve hematom nasıl ayırt edilir?
A
BT anjiyografide, aktif kontrast kaçağı yoksa psödoanevrizma genellikle boyut olarak sabit kalır. Hematom ise zaman içinde büyüyebilir. Emin olunmazsa MRI/MRA veya DSA ile ek değerlendirme gerekir.
5. Standart tedaviler
Section titled “5. Standart tedaviler”Endovasküler tedavi (ilk seçenek)
Endovasküler coil embolizasyonu: Bir mikrokateter psödoanevrizmaya yakın ilerletilir ve ardından embolizasyon coil’i veya yapıştırıcı verilir. İşlemden sonra anjiyografi ile tamamlandığı doğrulanır. Literatürde oldukça yüksek bir başarı oranı bildirilmiştir12. Oftalmik arterin korunmasını amaçlayan kısmi embolizasyon da bir seçenektir2.
Endovasküler balon embolizasyonu: Lezyon internal karotis arterin başlangıcına yakınsa denenebilir (başlıca coil’lerin yaygınlaşmasından önceki bir tekniktir).
Akım yönlendirici stent (FD): Oftalmik arter yaralanmasına bağlı subaraknoid kanama için FD yerleştirildiği bildirilmiştir3.
NBCA yapıştırıcı enjeksiyonu: Süregelen burun kanaması ve periferik lezyonlar için kullanımı bildirilmiştir4.
Cerrahi tedavi
Transkraniyal orbital yaklaşım: Çin’de bir olguda uygulandı. Künt travma sonrası, sağ transkraniyal orbital yaklaşım ve orbital dekompresyon ile psödoanevrizma başarıyla çıkarıldı; ancak ameliyat sonrası ışık algısı yoktu (NLP) ve tam oftalmopleji gelişti.
Ekstradural yaklaşım: Japonya’da bir olguda uygulandı. Trafik kazasına bağlı kapalı kafa travmasından sonra, ekstradural yaklaşımla rezeksiyon başarıyla yapıldı ve ameliyat sonrası NLP oldu.
Cerrahi rezeksiyon yalnızca iki olguda bildirilmiştir.
Konservatif izlem
Multidisipliner iş birliğiyle takip: oftalmoloji, nöro-girişimsel ve nörokritik bakım ekiplerinin koordinasyonu altında bir olguda spontan tromboz bildirildi (UMass Memorial: spontan tromboz 72 saat sonra seri CTA’da doğrulandı).
Proksimal oftalmik arter tıkandığında, eksternal karotis arterin dalları, oftalmik arterin orbital dallarıyla anastomozlar üzerinden kollateral dolaşım sağlayabilir. Ancak kalıcı görme kaybı riski de vardır.
Q
Endovasküler tedavide görme kaybı olabilir mi?
A
Oftalmik arter, santral retinal arterin başlangıcına yakın olduğundan embolizasyon kalıcı görme kaybı riski taşıyabilir. Cerrahi rezeksiyon yapılan iki olgunun ikisinde de ameliyat sonrası NLP gelişti; bu nedenle tedavi öncesinde görme prognozunun hastayla ayrıntılı olarak konuşulması önemlidir.
6. Patofizyoloji ve ayrıntılı gelişim mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve ayrıntılı gelişim mekanizması”Gerçek anevrizma, damar duvarının intima, media ve adventisya olmak üzere üç katlı yapısını koruyarak genişler. Psödoanevrizma ise bundan farklıdır: Kan, arter duvarındaki bir defekten sızar ve adventisya ya da çevredeki yumuşak dokular tarafından çevrili yalancı bir boşluk oluşturur.
Travmaya bağlı ortaya çıkış mekanizması şöyledir.
- Damar duvarına uygulanan kesme kuvveti (shearing force): Yüksek enerjili travma, oftalmik arter duvarını doğrudan zedeler ve damar duvarında defekt oluşturur.
- Orbita koruyucu mekanizmasının bozulması: Normalde orbital kemik duvar ve orbital yağ, oftalmik arteri korur; ancak doğrudan orbital travmada bu koruyucu mekanizma işlevini yitirir.
- Yalancı boşluğun oluşması ve genişlemesi: Sızan kan adventisya içinde kalır ve yalancı bir boşluk oluşturur. Zamanla büyür ve göz içi basıncında artış ile optik sinir ve retinaya bası yapar.
- Rüptür riski: Tedavi edilmeden kalırsa rüptüre olabilir ve kafa içi kanama ile hematom oluşumuna yol açabilir. Dura’yı geçen bir psödoanevrizma tedavi edilmezse subaraknoid kanamaya neden olabilir ve yeniden kanama riski yüksektir 13.
- Geç başlangıç: Yaralanma hemen sonrasında yapılan anjiyografi negatif olsa bile, anevrizma birkaç gün ila 2 hafta içinde belirgin hale gelebilir; bu nedenle kontrol görüntülemesi önerilir 52.
7. En güncel araştırmalar ve geleceğe yönelik beklentiler (araştırma aşamasındaki bildirimler)
Section titled “7. En güncel araştırmalar ve geleceğe yönelik beklentiler (araştırma aşamasındaki bildirimler)”Oftalmik arter psödoanevrizması son derece nadir bir hastalıktır; kanıtlar yalnızca olgu bildirimleriyle sınırlıdır ve bilgi birikimi aşağıdaki alanlarda hâlâ artmaktadır.
Konservatif tedavi olasılığı: kendiliğinden embolizasyon bildirimleri vardır (UMass Memorial 2023, Gu et al. 2025). Bu, ancak multidisipliner bir ekip tarafından sıkı takip altında mümkündür ve doğal seyri bekleme yaklaşımının genellenebileceği bir aşamada değildir.
Embolik materyallerde yenilik: coil embolizasyona ek olarak NBCA yapıştırıcısı (%25) ve sıvı embolik materyallerin kullanımı bildirilmiştir ve lezyonun yeri ve şekline göre materyal seçiminin optimize edilmesi araştırılmaktadır.
Literatürdeki 15 olgu tedavi yöntemine göre aşağıdaki gibi düzenlenmiştir.
| Tedavi yöntemi | Başlıca sonuç |
|---|---|
| Endovasküler coil embolizasyonu | En sık bildirilen. Oldukça yüksek başarı oranı |
| Cerrahi rezeksiyon | Yalnızca 2 olgu. İkisinde de ameliyat sonrası NLP |
| Konservatif tedavi | 1 olguda 72 saat sonra kendiliğinden embolizasyon doğrulandı |
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”Footnotes
Section titled “Footnotes”-
Hopkins JK, Shaibani A, Ali S, et al. Coil embolization of posttraumatic pseudoaneurysm of the ophthalmic artery causing subarachnoid hemorrhage. Case report. J Neurosurg. 2007;107(5):1043-1046. doi:10.3171/JNS-07/11/1043. PMID: 17977280 ↩ ↩2
-
Shim YS. Coil embolization of traumatic ophthalmic artery aneurysm: case report. Korean J Neurotrauma. 2022;18(1):98-102. doi:10.13004/kjnt.2022.18.e2. PMID: 35557629 ↩ ↩2 ↩3
-
Veldeman M, Ridwan H, Hasan D, Rieg A, Clusmann H, Schubert GA. Ocular trauma with ophthalmic artery injury as a rare cause of subarachnoid hemorrhage: a case report and review of the literature. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 2023;84(3):281-284. doi:10.1055/s-0041-1725956. PMID: 34100268 ↩ ↩2
-
Chun HJ, Yi HJ. Traumatic extracranial pseudoaneurysm on the peripheral ophthalmic artery presenting as delayed intraparenchymal hematoma: case report. Surg Neurol. 2009;71(6):701-704. doi:10.1016/j.surneu.2007.11.018. PMID: 18313737 ↩
-
Kikkawa Y, Natori Y, Sasaki T. Delayed post-traumatic pseudoaneurysmal formation of the intracranial ophthalmic artery after closed head injury. Case report. Neurol Med Chir (Tokyo). 2012;52(1):41-43. doi:10.2176/nmc.52.41. PMID: 22278026 ↩