آسیب تروماتیک کند
ضربوشتم یا خشونت: نیروی کند مستقیم به اربیت با مشت یا مشابه آن.
تصادف رانندگی: کوفتگی سر، باز شدن کیسه هوا، آسیب شلاقی گردن.
سقوط: ضربه به سر یا اربیت.
پسودوآنوریسم شریان افتالمیک
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. شبهآنوریسم شریان چشمی چیست؟
Section titled “1. شبهآنوریسم شریان چشمی چیست؟”شبهآنوریسم شریان چشمی (Ophthalmic Artery Pseudoaneurysm; OAPA) یک ضایعه عروقی نادر است که در آن شبهآنوریسم در شریان چشمی شکل میگیرد.
آنوریسم واقعی با حفظ ساختار سهلایه دیواره رگ بزرگ میشود، اما شبهآنوریسم زمانی رخ میدهد که در دیواره رگ نقصی ایجاد شود و خونی که از آن نشت میکند در لایه بیرونی رگ یا بافت نرم اطراف باقی بماند و یک لومن کاذب تشکیل دهد. چون حفره استخوانی حدقه و چربی اطراف آن معمولاً از شریان چشمی محافظت میکنند، آسیب مستقیم به این شریان نادر است. با این حال، اگر ضربه مستقیم به حدقه وارد شود یا مداخلهای مانند جراحی انجام شود، خطر بهطور چشمگیری افزایش مییابد.
شبهآنوریسم شریان چشمی میتواند بینایی و جان را تهدید کند و با شروع سریع شناخته میشود. در منابع، از سال 2005 تا 2025 فقط حدود 15 گزارش موردی ثبت شده است.
Q
شبهآنوریسم شریان چشمی چه تفاوتی با آنوریسم واقعی دارد؟
A
آنوریسم واقعی با حفظ ساختار سهلایه دیواره رگ بزرگ میشود. تفاوت اصلی شبهآنوریسم این است که خون از یک نقص در دیواره رگ نشت میکند و یک لومن کاذب را ایجاد میکند که توسط لایه بیرونی رگ یا بافت نرم اطراف نگه داشته میشود. چون توسط دیواره رگ مهار نمیشود، خطر پارگی و بزرگ شدن سریع بیشتر است.
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”بیماران مبتلا به شبهآنوریسم شریان چشمی اغلب پس از ضربه حاد مراجعه میکنند و ممکن است نتوانند شرح حال خود را دقیق بیان کنند.
- کاهش بینایی: با افزایش فشار داخل چشم یا ایسکمی شبکیه رخ میدهد.
یافتههای بالینی (یافتههایی که پزشک در معاینه تأیید میکند)
Section titled “یافتههای بالینی (یافتههایی که پزشک در معاینه تأیید میکند)”- توده ضرباندار حدقهای (pulsatile mass): شاخصترین علامت تشکیل شبهآنوریسم. به صورت تودهای با ضربان قابل لمس در اطراف حدقه ظاهر میشود. بیرونزدگی ضرباندار چشم همراه با سوفل بهشدت به نفع ضایعه عروقی است.
- اگزوفتالموس (proptosis): با افزایش حجم اربیت رخ میدهد.
- کموزیس (chemosis): تورم ملتحمه.
- خونریزی زیرملتحمهای: خونریزی مرتبط با تروما یا ضایعات عروقی.
- افزایش فشار داخل چشم: ممکن است بهسرعت به دلیل بزرگ شدن شبهآنوریسم یا خونریزی رتروبولبار همراه بالا برود.
Q
در صورت وجود تورم ضرباندار اطراف اربیت باید به چه چیزی مشکوک شد؟
A
توده ضرباندار اربیتال، نشانۀ بسیار مطرحکنندهای برای تشکیل شبهآنوریسم شریان چشمی است. اگر این یافته در بیماری با سابقه تروما یا جراحی دیده شود، باید برای تأیید وجود ضایعه عروقی، سریعاً تصویربرداری (CT/CTA) انجام شود.
3. علل و عوامل خطر
Section titled “3. علل و عوامل خطر”شبهآنوریسم شریان چشمی معمولاً یکطرفه رخ میدهد. در صورت وارد شدن تروما با انرژی بالا به هر دو اربیت، ممکن است دوطرفه باشد. نیروی برشی (shearing force) در زمان تروما به دیواره رگ آسیب میزند و باعث ایجاد لومن کاذب میشود.
آسیب نافذ
زخم نافذ ناشی از اجسام پرتابشده: نیروی مستقیم به اربیت از گلوله، چاقو و اجسام مشابه.
یاتروژنیک و سایر موارد
جراحی: آسیب عروقی ناشی از جراحی اکولوپلاستیک، جراحی گوش و حلق و بینی، یا جراحی قاعده جمجمه.
مرتبط با اقدامات: مواردی از خونریزی بینی مداوم پس از گذاشتن لوله نازوگاستریک (NG tube) گزارش شده است.
التهاب و عفونت: سابقه عفونت چشم، سلولیت یا فیستول شریانیوریدی.
عوامل سیستمیکی که خطر را افزایش میدهند شامل درمان ضدانعقادی و استفاده از داروهای ضدپلاکت یا ضدترومبوتیک (مرتبط با دیابت و بیماریهای قلبیعروقی) است.
4. تشخیص و روشهای بررسی
Section titled “4. تشخیص و روشهای بررسی”تشخیص پسودوانوریسم شریان چشمی نیازمند رویکردی جامع است که شامل ارزیابی بالینی، معاینه دقیق چشم، تصویربرداری رادیولوژیک و در صورت نیاز اقدامات مداخلهای باشد.
ویژگیهای هر روش تصویربرداری در زیر نشان داده شده است.
| روش بررسی | جایگاه | ویژگیها |
|---|---|---|
| CT/CTA | ارزیابی اولیه | امکان ارزیابی سریع خونریزی داخلجمجمهای، ساختارهای استخوانی و ضایعات عروقی را فراهم میکند |
| MRI/MRA/MRV | تأیید و پیگیری | برای تأیید تشخیص و مشخص کردن منشأ ضایعه مفید است |
| DSA | تشخیص قطعی و درمان | مطمئنترین روش است، اما تهاجمیترین نیز هست. میتواند هم برای تشخیص و هم برای درمان به کار رود |
- سیتی سر و CTA (ارزیابی اولیه): سیتی سر بدون ماده حاجب و CTA خونریزی داخلجمجمهای و ضایعات عروقی را مشخص میکنند. پسودوآنوریسم ممکن است در مراحل اولیه بهسرعت بزرگ شود و شبیه هماتوم به نظر برسد. زمان دقیق پیشرفت ممکن است تا 24 ساعت پس از آسیب اولیه بهطور واضح دیده نشود. تفاوت آن با هماتوم این است که اگر نشت فعال ماده حاجب وجود نداشته باشد، اندازه پسودوآنوریسم پایدار میماند. سیتی همچنین برای ارزیابی ساختارهای استخوانی بسیار خوب است و این مزیت را دارد که در شرایط اورژانسی بهراحتی انجام میشود.
- MRI، MRA و MRV (تصویربرداری پیشرفته): برای تشخیص تأییدی در پیگیری مفید هستند. برای شناسایی منشأ ضایعه بسیار خوب هستند.
- آنژیوگرافی دیجیتال سابترکشن (DSA): قطعیترین روش تشخیصی است. میتواند اندازه و همودینامیک پسودوآنوریسم را بهصورت زنده نشان دهد. از آنجا که تشخیص و درمان (آمبولیزاسیون با کویل) میتوانند در همان جلسه انجام شوند، این روش تهاجمی است اما پس از تأیید تشخیص، انتقال به درمان را روان میکند.
- معاینه ته چشم پس از گشاد کردن مردمک: پس از تأیید امکان گشاد کردن مردمک با هماهنگی تیمهای جراحی مغز و اعصاب و مراقبتهای ویژه نورولوژی، آن را زود انجام دهید. برای بررسی خونریزی شبکیه و آسیب ایسکمیک مهم است.
Q
پسودوآنوریسم و هماتوم چگونه از هم تشخیص داده میشوند؟
A
در CTA، پسودوآنوریسم اگر نشت فعال ماده حاجب نداشته باشد، معمولاً اندازهاش پایدار میماند. هماتوم از این نظر متفاوت است که میتواند با گذشت زمان بزرگتر شود. اگر تردیدی وجود داشته باشد، ارزیابی بیشتر با MRI/MRA یا DSA لازم است.
5. درمانهای استاندارد
Section titled “5. درمانهای استاندارد”درمان اندوواسکولار (انتخاب اول)
آمبولیزاسیون اندوواسکولار با کویل: یک میکروکاتتر تا نزدیکی پسودوآنوریسم پیش برده میشود و سپس کویل آمبولیزاسیون یا چسب تزریق میشود. پس از انجام کار، تکمیل آن با آنژیوگرافی تأیید میشود. در منابع، میزان موفقیت نسبتاً بالایی گزارش شده است12. آمبولیزاسیون نسبی با هدف حفظ شریان چشمی نیز یک گزینه است2.
آمبولیزاسیون بالونی اندوواسکولار: وقتی ضایعه نزدیک منشأ شریان کاروتید داخلی باشد، میتوان آن را امتحان کرد (عمدتاً روشی از دوره قبل از رواج کویل).
استنت فلو دیورتر (FD): قرار دادن FD برای خونریزی زیرعنکبوتیه ناشی از آسیب شریان چشمی گزارش شده است3.
تزریق چسب NBCA: گزارشهایی از استفاده از آن برای اپیستاکسی مداوم و ضایعات محیطی وجود دارد4.
درمان جراحی
رویکرد ترانسکرانیال-اوربیتال: در یک مورد در چین انجام شد. پس از تروماي کند، شبهآنوریسم با موفقیت از طریق رویکرد ترانسکرانیال-اوربیتال راست همراه با دکمپرسیون اربیت برداشته شد، اما پس از عمل، درک نور وجود نداشت (NLP) و افتالموپلژی کامل رخ داد.
رویکرد خارجدورا: در یک مورد در ژاپن انجام شد. پس از آسیب بسته سر ناشی از تصادف رانندگی، برداشت ضایعه از طریق رویکرد خارجدورا با موفقیت انجام شد و پس از عمل NLP وجود داشت.
فقط دو گزارش از برداشت جراحی وجود دارد.
مدیریت محافظهکارانه
پیگیری با همکاری چندتخصصی: یک مورد ترومبوز خودبهخودی تحت هماهنگی چشمپزشکی، مداخله عصبی و مراقبتهای ویژه عصبی گزارش شده است (UMass Memorial: ترومبوز خودبهخودی 72 ساعت بعد در CTAهای سریالی تأیید شد).
اگر شریان چشمی پروگزیمال بسته شود، شاخههای شریان کاروتید خارجی ممکن است از طریق آناستوموز با شاخههای اربیتال شریان چشمی جریان جانبی فراهم کنند. با این حال، خطر از دست دادن دائمی بینایی نیز وجود دارد.
Q
آیا با درمان اندوواسکولار ممکن است بینایی از دست برود؟
A
از آنجا که شریان چشمی نزدیک به منشأ شریان مرکزی شبکیه است، آمبولیزاسیون ممکن است خطر از دست دادن دائمی بینایی را به همراه داشته باشد. در دو مورد برداشت جراحی، هر دو پس از عمل NLP شدند، بنابراین مهم است که پیش از درمان، پیشآگهی بینایی را بهطور کامل با بیمار در میان بگذاریم.
6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز
Section titled “6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز”آنوریسم حقیقی با حفظ ساختار سهلایه دیواره رگ، یعنی اینتیما، مدیا و آدونتیس، گشاد میشود. شبهآنوریسم متفاوت است: خون از محل نقص در دیواره شریان نشت میکند و حفرهای کاذب تشکیل میدهد که توسط آدونتیس یا بافت نرم اطراف مهار میشود.
سازوکار بروز ناشی از تروما به شرح زیر است.
- نیروی برشی (shearing force) بر دیواره رگ: تروما با انرژی بالا بهطور مستقیم به دیواره شریان چشمی آسیب میزند و باعث نقص در دیواره رگ میشود.
- از بین رفتن سازوکار حفاظتی اربیت: بهطور معمول دیواره استخوانی اربیت و چربی اربیت از شریان چشمی محافظت میکنند، اما در تروما مستقیم اربیت این سازوکار حفاظتی از کار میافتد.
- تشکیل و گسترش حفره کاذب: خون نشتکرده در آدونتیس باقی میماند و حفرهای کاذب تشکیل میدهد. با گذشت زمان بزرگتر میشود و باعث افزایش فشار داخل چشمی و فشار بر عصب بینایی و شبکیه میگردد.
- خطر پارگی: اگر درمان نشود، ممکن است پاره شود و به خونریزی داخل جمجمه و تشکیل هماتوم منجر شود. شبهآنوریسمی که از دورا عبور میکند، در صورت عدم درمان میتواند خونریزی زیرعنکبوتیه ایجاد کند و خطر خونریزی مجدد بالا است 13.
- شروع با تأخیر: حتی اگر آنژیوگرافی بلافاصله پس از آسیب منفی باشد، ممکن است آنوریسم طی چند روز تا 2 هفته آشکار شود، بنابراین تصویربرداری پیگیری توصیه میشود 52.
7. جدیدترین پژوهشها و چشماندازهای آینده (گزارشهای مرحله پژوهش)
Section titled “7. جدیدترین پژوهشها و چشماندازهای آینده (گزارشهای مرحله پژوهش)”شبهآنوریسم شریان چشمی یک بیماری بسیار نادر است که شواهد آن به گزارشهای موردی محدود میشود، و دانش در این زمینه همچنان در حال افزایش است.
امکان درمان محافظهکارانه: گزارشهایی از آمبولیزاسیون خودبهخودی وجود دارد (UMass Memorial 2023، Gu et al. 2025). این کار فقط تحت پیگیری دقیق یک تیم چندتخصصی ممکن است و هنوز در مرحلهای نیست که بتوان انتظار برای سیر طبیعی را بهطور عمومی به کار برد.
نوآوری در مواد آمبولیزهکننده: علاوه بر آمبولیزاسیون با کویل، استفاده از چسب NBCA (25٪) و مواد آمبولیزهکننده مایع نیز گزارش شده است و بهینهسازی انتخاب ماده بر اساس محل و شکل ضایعه در حال بررسی است.
15 مورد موجود در منابع بر اساس روش درمان به شرح زیر دستهبندی شدهاند.
| روش درمان | پیامد اصلی |
|---|---|
| آمبولیزاسیون اندوواسکولار با کویل | بیشترین گزارش را دارد. میزان موفقیت نسبتاً بالا |
| برداشت جراحی | فقط 2 مورد. هر دو پس از عمل NLP |
| درمان محافظهکارانه | در 1 مورد، آمبولیزاسیون خودبهخودی پس از 72 ساعت تأیید شد |
8. منابع
Section titled “8. منابع”Footnotes
Section titled “Footnotes”-
Hopkins JK, Shaibani A, Ali S, et al. Coil embolization of posttraumatic pseudoaneurysm of the ophthalmic artery causing subarachnoid hemorrhage. Case report. J Neurosurg. 2007;107(5):1043-1046. doi:10.3171/JNS-07/11/1043. PMID: 17977280 ↩ ↩2
-
Shim YS. Coil embolization of traumatic ophthalmic artery aneurysm: case report. Korean J Neurotrauma. 2022;18(1):98-102. doi:10.13004/kjnt.2022.18.e2. PMID: 35557629 ↩ ↩2 ↩3
-
Veldeman M, Ridwan H, Hasan D, Rieg A, Clusmann H, Schubert GA. Ocular trauma with ophthalmic artery injury as a rare cause of subarachnoid hemorrhage: a case report and review of the literature. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 2023;84(3):281-284. doi:10.1055/s-0041-1725956. PMID: 34100268 ↩ ↩2
-
Chun HJ, Yi HJ. Traumatic extracranial pseudoaneurysm on the peripheral ophthalmic artery presenting as delayed intraparenchymal hematoma: case report. Surg Neurol. 2009;71(6):701-704. doi:10.1016/j.surneu.2007.11.018. PMID: 18313737 ↩
-
Kikkawa Y, Natori Y, Sasaki T. Delayed post-traumatic pseudoaneurysmal formation of the intracranial ophthalmic artery after closed head injury. Case report. Neurol Med Chir (Tokyo). 2012;52(1):41-43. doi:10.2176/nmc.52.41. PMID: 22278026 ↩