Pseudoaneurisma dell'arteria oftalmica

Punti chiave in breve

Il pseudoaneurisma dell’arteria oftalmica (OAPA) è una rara lesione vascolare che insorge dopo un trauma ad alta energia o un danno iatrogeno.
A differenza di un aneurisma vero, il sangue che fuoriesce da un difetto della parete vascolare forma un falso lume.
Una massa pulsante intorno all’orbita è il reperto clinico più suggestivo.
Per la diagnosi, alla valutazione iniziale con CT/CTA segue la DSA, che è il metodo di conferma più affidabile.
Il trattamento di prima scelta è l’embolizzazione endovascolare con coils, e la letteratura riporta un tasso di successo piuttosto elevato.
A causa della vicinanza all’arteria centrale della retina, esiste il rischio di perdita permanente della vista anche con il trattamento endovascolare.
Si tratta di una malattia rara, con solo circa 15 casi riportati in letteratura tra il 2005 e il 2025.

1. Che cos’è un pseudoaneurisma dell’arteria oftalmica

Lo pseudoaneurisma dell’arteria oftalmica (Ophthalmic Artery Pseudoaneurysm; OAPA) è una rara lesione vascolare in cui si forma un pseudoaneurisma nell’arteria oftalmica.

Un aneurisma vero si dilata conservando la struttura a tre strati della parete del vaso, mentre uno pseudoaneurisma si verifica quando c’è un difetto nella parete del vaso e il sangue che fuoriesce rimane nello strato esterno del vaso o nel tessuto molle circostante, formando un falso lume. Poiché l’orbita ossea e il grasso orbitario circostante proteggono di solito l’arteria oftalmica, una lesione diretta di questa arteria è rara. Tuttavia, il rischio aumenta nettamente quando c’è un trauma diretto dell’orbita o un intervento come la chirurgia.

Lo pseudoaneurisma dell’arteria oftalmica è una condizione che può minacciare la vista e la vita, ed è caratterizzata da un esordio rapido. In letteratura sono stati descritti solo circa 15 casi dal 2005 al 2025.

Q In cosa uno pseudoaneurisma dell’arteria oftalmica è diverso da un aneurisma vero?

Un aneurisma vero si dilata conservando la struttura a tre strati della parete del vaso. Uno pseudoaneurisma differisce in modo fondamentale perché il sangue fuoriesce da un difetto della parete del vaso e forma un falso lume contenuto dallo strato esterno del vaso o dal tessuto molle circostante. Non essendo contenuto dalla parete del vaso, il rischio di rottura e di rapido ingrandimento è maggiore.

2. Sintomi principali e reperti clinici

Sintomi percepiti

I pazienti con pseudoaneurisma dell’arteria oftalmica spesso si presentano dopo un trauma acuto e possono non riuscire a descrivere con precisione la propria storia clinica.

Riduzione della vista: Si verifica con aumento della pressione intraoculare o ischemia retinica.

Reperti clinici (reperti confermati dal medico all’esame)

Massa orbitaria pulsante (pulsatile mass): Il segno più suggestivo della formazione di uno pseudoaneurisma. Si presenta come una massa con pulsazione palpabile intorno all’orbita. La proptosi pulsante con soffio suggerisce fortemente una lesione vascolare.
Esoftalmo (proptosis): si verifica quando aumenta il volume orbitario.
Chemosi: gonfiore della congiuntiva.
Emorragia subcongiuntivale: sanguinamento associato a trauma o a lesioni vascolari.
Aumento della pressione intraoculare: può aumentare rapidamente a causa dell’ingrandimento del pseudoaneurisma o di un’emorragia retrobulbare associata.

Q Cosa si deve sospettare quando c’è un gonfiore pulsante intorno all’orbita?

Una massa orbitale pulsante è il segno più suggestivo della formazione di un pseudoaneurisma dell’arteria oftalmica. Se questo reperto si osserva in un paziente con anamnesi di trauma o chirurgia, è necessario eseguire rapidamente un esame di imaging (CT/CTA) per confermare la presenza di una lesione vascolare.

3. Cause e fattori di rischio

Il pseudoaneurisma dell’arteria oftalmica si verifica di solito da un solo lato. Può essere bilaterale quando un trauma ad alta energia interessa entrambe le orbite. La forza di taglio (shearing force) durante il trauma danneggia la parete del vaso e provoca la formazione di un falso lume.

Trauma contusivo

Percosse o violenza: forza contusiva diretta sull’orbita da un pugno o simili.

Incidente stradale: contusione alla testa, attivazione dell’airbag, colpo di frusta.

Caduta: impatto sulla testa o sull’orbita.

Lesione penetrante

Ferita penetrante da oggetti proiettati: forza diretta sull’orbita da proiettili, coltelli e oggetti simili.

Iatrogeno e altro

Chirurgia: lesione vascolare dovuta a chirurgia oculoplastica, chirurgia otorinolaringoiatrica o chirurgia della base cranica.

Correlata a procedure: sono stati riportati casi di epistassi persistente dopo il posizionamento di un sondino nasogastrico (sonda NG).

Infiammazione e infezione: anamnesi di infezione oculare, cellulite o fistola artero-venosa.

I fattori sistemici che aumentano il rischio includono la terapia anticoagulante e l’uso di farmaci antipiastrinici o antitrombotici (relativi a diabete e malattie cardiovascolari).

4. Diagnosi e metodi di esame

La diagnosi di uno pseudoaneurisma dell’arteria oftalmica richiede un approccio completo che includa valutazione clinica, esame oculistico dettagliato, diagnostica per immagini radiologica e, se necessario, procedure interventistiche.

Le caratteristiche di ciascun metodo di imaging sono mostrate di seguito.

Metodo di esame	Ruolo	Caratteristiche
CT/CTA	Valutazione iniziale	Consente una rapida valutazione dell’emorragia intracranica, delle strutture ossee e delle lesioni vascolari
MRI/MRA/MRV	Conferma e follow-up	Utile per confermare la diagnosi e identificare l’origine della lesione
DSA	Diagnosi definitiva e trattamento	Il più affidabile, ma anche il più invasivo. Può servire sia per la diagnosi sia per il trattamento

TC della testa e angio-TC (valutazione iniziale): La TC della testa senza contrasto e l’angio-TC identificano l’emorragia intracranica e le lesioni vascolari. Un pseudoaneurisma può aumentare rapidamente di dimensioni nelle fasi iniziali e sembrare un ematoma. Il momento esatto della progressione può non essere evidente fino a 24 ore dopo il trauma iniziale. A differenza dell’ematoma, il pseudoaneurisma tende a mantenere dimensioni stabili se non c’è una perdita attiva di mezzo di contrasto. La TC è anche eccellente per valutare le strutture ossee e ha il vantaggio di essere facile da eseguire in urgenza.
RM, angio-RM e MRV (imaging avanzato): Utili per confermare la diagnosi durante il follow-up. Ottimi per identificare l’origine della lesione.
Angiografia a sottrazione digitale (DSA): Il metodo diagnostico più sicuro. Può mostrare in tempo reale le dimensioni e l’emodinamica di un pseudoaneurisma. Poiché diagnosi e trattamento (embolizzazione con coils) possono essere eseguiti nella stessa seduta, è una procedura invasiva ma permette di passare al trattamento senza problemi dopo la conferma della diagnosi.
Esame del fundus con dilatazione pupillare: Dopo aver confermato, in coordinamento con i team di neurochirurgia e terapia intensiva neurologica, se la dilatazione è possibile, eseguirlo precocemente. È importante per verificare emorragia retinica e danno ischemico.

Q Come si distinguono un pseudoaneurisma e un ematoma?

Nella CTA, un pseudoaneurisma tende a rimanere stabile nelle dimensioni se non c’è una perdita attiva di mezzo di contrasto. Un ematoma si distingue perché può aumentare nel tempo. In caso di dubbio, è necessaria un’ulteriore valutazione con RM/angio-RM o DSA.

5. Trattamenti standard

Trattamento endovascolare (prima scelta)

Embolizzazione endovascolare con coils: Un microcatetere viene avanzato vicino al pseudoaneurisma, quindi vengono rilasciati un coil o una colla embolizzante. Il risultato viene confermato con angiografia dopo la procedura. In letteratura è stato riportato un tasso di successo piuttosto elevato¹². Anche l’embolizzazione parziale con l’obiettivo di preservare l’arteria oftalmica è un’opzione².

Embolizzazione endovascolare con palloncino: Può essere tentata quando la lesione è vicina all’origine dell’arteria carotide interna (soprattutto una tecnica dell’epoca precedente alla diffusione dei coils).

Stent flow diverter (FD): È stato riportato il posizionamento di FD per emorragia subaracnoidea causata da lesione dell’arteria oftalmica³.

Iniezione di colla NBCA: Sono stati riportati casi di utilizzo per epistassi persistente e lesioni periferiche⁴.

Trattamento chirurgico

Approccio transcranico orbitario: eseguito in un caso in Cina. Dopo un trauma contusivo, il pseudoaneurisma è stato rimosso con successo con un approccio transcranico orbitario destro più decompressione orbitaria, ma nel postoperatorio si è avuto assenza di percezione della luce (NLP) e oftalmoplegia completa.

Approccio extradurale: eseguito in un caso in Giappone. Dopo un trauma cranico chiuso dovuto a un incidente stradale, la resezione è riuscita con un approccio extradurale e nel postoperatorio era presente NLP.

Sono stati riportati solo due casi di resezione chirurgica.

Gestione conservativa

Follow-up con collaborazione multidisciplinare: è stato riportato un caso di trombosi spontanea sotto il coordinamento di oftalmologia, neuroradiologia interventistica e terapia neurointensiva (UMass Memorial: la trombosi spontanea è stata confermata alla CTA seriale 72 ore dopo).

Se l’arteria oftalmica prossimale si occlude, i rami dell’arteria carotide esterna possono fornire circolazione collaterale attraverso anastomosi con i rami orbitali dell’arteria oftalmica. Tuttavia, esiste anche il rischio di perdita permanente della vista.

Q Il trattamento endovascolare può causare perdita della vista?

Poiché l’arteria oftalmica è vicina all’origine dell’arteria centrale della retina, l’embolizzazione può comportare il rischio di perdita permanente della vista. Nei due casi di resezione chirurgica, entrambi hanno avuto NLP dopo l’intervento, quindi è importante discutere attentamente con il paziente la prognosi visiva prima del trattamento.

6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato di insorgenza

Un aneurisma vero si dilata mantenendo la struttura a tre strati della parete del vaso: intima, media e avventizia. Il pseudoaneurisma è diverso: il sangue fuoriesce da un difetto della parete arteriosa e forma una falsa cavità contenuta dall’avventizia o dai tessuti molli circostanti.

Il meccanismo di insorgenza dovuto al trauma è il seguente.

Forza di taglio (shearing force) sulla parete del vaso: un trauma ad alta energia provoca una lesione diretta della parete dell’arteria oftalmica, causando un difetto della parete vascolare.
Rottura del meccanismo protettivo dell’orbita: normalmente la parete ossea dell’orbita e il grasso orbitario proteggono l’arteria oftalmica, ma in caso di trauma orbitario diretto questo meccanismo protettivo non funziona più.
Formazione ed espansione della falsa cavità: il sangue fuoriuscito rimane nell’avventizia e forma una falsa cavità. Con il tempo si espande e provoca un aumento della pressione intraoculare e una compressione del nervo ottico e della retina.
Rischio di rottura: se non trattata, può rompersi e portare a emorragia intracranica e formazione di ematoma. Un pseudoaneurisma che attraversa la dura può causare emorragia subaracnoidea se non trattato, e il rischio di risanguinamento è elevato ¹³.
Esordio tardivo: anche se l’angiografia eseguita subito dopo il trauma è negativa, l’aneurisma può diventare evidente nell’arco di alcuni giorni fino a 2 settimane, perciò si raccomanda un esame di imaging di follow-up ⁵².

7. Ricerche più recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)

Il pseudoaneurisma dell’arteria oftalmica è una malattia estremamente rara, con evidenze limitate ai case report, e le conoscenze stanno ancora accumulandosi nelle seguenti direzioni.

Possibilità di gestione conservativa: esistono segnalazioni di embolizzazione spontanea (UMass Memorial 2023, Gu et al. 2025). Ciò è possibile solo sotto stretto follow-up da parte di un team multidisciplinare, e non siamo ancora a un livello in cui si possa generalizzare l’attesa dell’evoluzione naturale.

Innovazioni nei materiali embolizzanti: oltre all’embolizzazione con coils, è stato riportato l’uso di colla NBCA (25%) e di materiali embolizzanti liquidi, e si sta esplorando l’ottimizzazione della scelta del materiale in base alla sede e alla forma della lesione.

I 15 casi presenti in letteratura sono organizzati per metodo di trattamento come segue.

Metodo di trattamento	Esito principale
Embolizzazione endovascolare con coils	La più riportata. Tasso di successo abbastanza elevato
Resezione chirurgica	Solo 2 casi. Entrambi con NLP postoperatoria
Gestione conservativa	In 1 caso è stata confermata un’embolia spontanea dopo 72 ore

8. Riferimenti bibliografici

Hopkins JK, Shaibani A, Ali S, et al. Coil embolization of posttraumatic pseudoaneurysm of the ophthalmic artery causing subarachnoid hemorrhage. Case report. J Neurosurg. 2007;107(5):1043-1046. doi:10.3171/JNS-07/11/1043. PMID: 17977280 ↩ ↩²
Shim YS. Coil embolization of traumatic ophthalmic artery aneurysm: case report. Korean J Neurotrauma. 2022;18(1):98-102. doi:10.13004/kjnt.2022.18.e2. PMID: 35557629 ↩ ↩² ↩³
Veldeman M, Ridwan H, Hasan D, Rieg A, Clusmann H, Schubert GA. Ocular trauma with ophthalmic artery injury as a rare cause of subarachnoid hemorrhage: a case report and review of the literature. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 2023;84(3):281-284. doi:10.1055/s-0041-1725956. PMID: 34100268 ↩ ↩²
Chun HJ, Yi HJ. Traumatic extracranial pseudoaneurysm on the peripheral ophthalmic artery presenting as delayed intraparenchymal hematoma: case report. Surg Neurol. 2009;71(6):701-704. doi:10.1016/j.surneu.2007.11.018. PMID: 18313737 ↩
Kikkawa Y, Natori Y, Sasaki T. Delayed post-traumatic pseudoaneurysmal formation of the intracranial ophthalmic artery after closed head injury. Case report. Neurol Med Chir (Tokyo). 2012;52(1):41-43. doi:10.2176/nmc.52.41. PMID: 22278026 ↩