โรคกอร์แฮม-สเตาต์

ประเด็นสำคัญที่ควรทราบ

สาระสำคัญของโรคนี้

• โรคกอร์แฮม-สเตาต์ (GSD) เป็นโรคที่หายากมาก มีลักษณะเฉพาะคือการละลายของกระดูกแบบลุกลามและการเจริญเติบโตผิดปกติของท่อน้ำเหลืองและหลอดเลือด โดยมีความชุกน้อยกว่า 1 ใน 200,000 คน
• หรือเรียกอีกชื่อว่า “โรคกระดูกสลายหายไป” (vanishing bone disease) ซึ่งกระดูกจะถูกแทนที่ด้วยเนื้อเยื่อเส้นใยหลอดเลือดและหายไป
• การลุกลามเข้าสู่เบ้าตาพบได้น้อย แต่อาจทำให้เกิดตาโปน การมองเห็นบกพร่อง และการจำกัดการเคลื่อนไหวของลูกตา
• ไม่มีแนวทางการรักษาที่เป็นมาตรฐาน การรักษาแบบผสมผสานประกอบด้วยการใช้ยา (IFN-α, บิสฟอสโฟเนต, ไซโรลิมัส) การฉายรังสี และการผ่าตัด
• ภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดชนิดน้ำนม (chylothorax) เป็นภาวะแทรกซ้อนรุนแรงและเป็นปัจจัยพยากรณ์โรคที่ไม่ดี
• การกลายพันธุ์ของเซลล์ร่างกาย (เช่น AKT1, PIK3CA, KRAS) เกี่ยวข้องกับพยาธิสภาพของโรค แต่ไม่พบรูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรมหรือรายงานในครอบครัว
• การวินิจฉัยและการรักษาตั้งแต่ระยะแรกโดยความร่วมมือของสหสาขาวิชาชีพมีความสำคัญต่อการพยากรณ์โรคที่ดีขึ้น

1. โรคกอร์แฮม-สเตาต์คืออะไร

โรคกอร์แฮม-สเตาต์ (Gorham-Stout disease; GSD) เป็นโรคหายากที่มีลักษณะเฉพาะคือการละลายของกระดูกแบบลุกลามและการเจริญเติบโตผิดปกติของท่อน้ำเหลืองและหลอดเลือด เรียกอีกชื่อว่า “โรคกระดูกสลายหายไป (vanishing bone disease)” “โรคกระดูกผี (phantom bone disease)” หรือ “การละลายกระดูกแบบรุนแรง (massive osteolysis)”

Jackson รายงานครั้งแรกในปี ค.ศ. 1838 ว่าเป็น “แขนที่ไม่มีกระดูก (boneless arm)” ในปี ค.ศ. 1955 Gorham และ Stout รวบรวม 24 รายและสร้างแนวคิดของโรคนี้ขึ้น⁵⁾ มีรายงานทั่วโลกประมาณ 300 รายจนถึงปัจจุบัน¹⁰⁾

ความชุกของโรคประมาณน้อยกว่า 1 ใน 200,000 คน³⁾ พบได้บ่อยในเด็กและผู้ใหญ่ตอนต้น แต่มีการกระจายแบบสองช่วงอายุ โดยมีรายงานผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 50 ปีเช่นกัน อัตราส่วนชายต่อหญิงอยู่ที่ 1.6:1 ตามรายงานบางฉบับ แต่ไม่พบความแตกต่างทางเพศหรือเชื้อชาติที่ชัดเจน

ตามการจำแนกของ International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA) ปี 2018 จัดอยู่ในกลุ่มความผิดปกติของท่อน้ำเหลือง (lymphatic malformation)⁶⁾ ตามการจำแนกของ Hardegger จัดเป็น type 4 (Gorham’s massive osteolysis)⁶⁾

Q โรคกอร์แฮม-สเตาต์เป็นโรคที่หายากเพียงใด?

A

ความชุกของโรคน้อยกว่า 1 ใน 200,000 คน และมีรายงานทั่วโลกเพียงประมาณ 300 รายเท่านั้น ถือเป็นโรคที่หายากมาก³⁾¹⁰⁾ พบได้บ่อยในเด็กและผู้ใหญ่ตอนต้น แต่มีรายงานการเกิดโรคในทุกช่วงอายุ

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

• อาการปวดกระดูกเฉพาะที่ : อาการที่พบบ่อยที่สุด มีอาการปวดตรงตำแหน่งที่ถูกทำลาย
• อาการอ่อนแรง บวม และความผิดปกติของแขนขา : เกิดขึ้นเมื่อการละลายของกระดูกดำเนินไป
• ไม่มีอาการจนถึงกระดูกหักทางพยาธิวิทยา : อาจพบได้เมื่อเกิดกระดูกหักจากการบาดเจ็บเล็กน้อย
• อาการทางระบบหายใจ : หายใจลำบากจาก chylothorax (การสะสมของน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดที่มีไขมัน) ⁴⁾⁶⁾
• อาการทางระบบประสาท : เมื่อกระดูกสันหลังถูกทำลาย อาจเกิดกระดูกสันหลังคด อัมพาตครึ่งล่าง และปวดศีรษะ ³⁾¹⁰⁾

อาการทางตา (พบได้น้อย)

การลุกลามเข้าสู่เบ้าตาพบได้น้อย แต่อาการต่อไปนี้มีรายงาน:

• ปวดใบหน้า ตาโปนข้างเดียวเฉียบพลัน (proptosis)
• ข้อบกพร่องของลานสายตา・โรคกระจกตาชั้นผิว
• ข้อจำกัดการเคลื่อนไหวของลูกตา: การมองขึ้น มองลง และมองออกด้านนอกผิดปกติ

แม้ในกรณีที่มีการบุกรุกเบ้าตา การตรวจทางจักษุวิทยาและการตรวจอวัยวะภายในตาอาจไม่พบความผิดปกติ

อาการแสดงทางคลินิก

รอยโรคกระดูกและเฉพาะที่

การละลายของกระดูกแบบลุกลาม: การสลายของกระดูกและข้อบกพร่องของชั้นคอร์เทกซ์ดำเนินไป ปฏิกิริยาของเซลล์สร้างกระดูกมีน้อย และไม่เกิดการสร้างกระดูกตามปกติ

การแทนที่ของเนื้อเยื่อกระดูก: ไขกระดูกถูกแทนที่ด้วยเนื้อเยื่อเส้นใยหลอดเลือดและเนื้อเยื่อที่มีการเพิ่มจำนวนของท่อน้ำเหลือง

การจำแนกภาพ Chung 4 ระยะ: (1) รอยโรคโปร่งแสงในไขกระดูก (2) การรวมตัวของรอยโรคโปร่งแสง (3) การทำลายชั้นคอร์เทกซ์ร่วมกับการแทรกซึมของเนื้อเยื่ออ่อน (4) เนื้อเยื่อกระดูกถูกแทนที่ด้วยเนื้อเยื่อเส้นใย⁹⁾

รอยโรคทั่วร่างกายและอวัยวะภายใน

น้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดชนิด chylothorax : ภาวะแทรกซ้อนรุนแรงจากการบุกรุกของท่อน้ำเหลืองที่ทรวงอกและเยื่อหุ้มปอด อัตราการเสียชีวิตด้วยการรักษาแบบประคับประคองเพียงอย่างเดียวคือ 69% และลดลงเหลือ 36% เมื่อมีการผ่าตัด⁷⁾

น้ำในช่องท้องและตับม้ามโต : เกิดจากการบุกรุกของท่อน้ำเหลืองในช่องท้อง

น้ำไขสันหลังรั่ว : อาจเกิดขึ้นจากความผิดปกติของท่อน้ำเหลืองนอกเยื่อหุ้มสมองเมื่อมีการบุกรุกของกระดูกสันหลัง¹⁰⁾

ก้อนในเบ้าตา : การเกิดก้อนที่หลังคาเบ้าตาและผนังด้านข้าง ทำให้เกิดตาโปน

Q โรค Gorham-Stout ส่งผลต่อดวงตาหรือไม่?

A

การบุกรุกของกระดูกเบ้าตา (หลังคาเบ้าตาและผนังด้านข้าง) พบได้น้อยแต่มีรายงาน อาจทำให้เกิดตาโปนเฉียบพลันข้างเดียว, การสูญเสียลานสายตา, การจำกัดการเคลื่อนไหวของลูกตา (การมองขึ้น มองลง และมองออกด้านนอกผิดปกติ), และปวดใบหน้า อย่างไรก็ตาม แม้มีการบุกรุกของเบ้าตา การตรวจทางจักษุวิทยาอาจไม่พบความผิดปกติ

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ปัจจุบันยังไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัด การอักเสบ วัยรุ่น และการบาดเจ็บอาจเป็นปัจจัยกระตุ้นได้

มีการรายงานการกลายพันธุ์ของเซลล์ร่างกายดังต่อไปนี้

• การกลายพันธุ์ของ AKT1 และ PIK3CA: เกี่ยวข้องกับการกระตุ้นวิถี PI3K-AKT-mTOR
• การกลายพันธุ์ของ KRAS (p.G12V): พบในเซลล์บุผนังหลอดเลือดน้ำเหลือง การศึกษาในหนูทดลองแสดงให้เห็นว่าสามารถทำให้เกิดฟีโนไทป์ของ GSD ได้³⁾
• การกลายพันธุ์ของยีน KDR และ MYC: มีรายงานในบางกรณี³⁾
• การกลายพันธุ์ของเซลล์ร่างกาย NRAS: มีรายงานร่วมกับการกลายพันธุ์ในวิถี PI3K⁸⁾

ไม่มีการรายงานกรณีในครอบครัว และยังไม่พบรูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรม³⁾⁸⁾ ปัจจัยทางสิ่งแวดล้อมก็ยังไม่ได้รับการยืนยัน⁹⁾

ข้อมูลเสริมสำหรับผู้เชี่ยวชาญ

GSD มีรายงานทั้งรูปแบบที่มีมาแต่กำเนิดและที่เกิดขึ้นภายหลัง ช่วงอายุที่เริ่มมีอาการกว้าง ตั้งแต่ทารกจนถึงผู้สูงอายุ ยังไม่มีการกำหนดมาตรการป้องกันเฉพาะสำหรับกลุ่มเสี่ยงในปัจจุบัน

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัยที่แน่นอนต้องอาศัยการตรวจภาพทางรังสี พยาธิวิทยา และการตัดชิ้นเนื้อร่วมกัน รวมถึงการแยกโรคอื่นออก

การตรวจภาพทางรังสี

ด้านล่างนี้เป็นการเปรียบเทียบการตรวจภาพทางรังสีหลัก

วิธีการตรวจ	ลักษณะเฉพาะ	การใช้งานหลัก
เอกซเรย์	จุดโปร่งแสงเล็ก → รวมตัว/ขยายใหญ่, ข้อบกพร่องของเยื่อหุ้มสมอง	การคัดกรอง
ซีที	ขอบเขตของรอยโรคในกระดูก, การประเมินการทำลายเยื่อหุ้มสมอง	การยืนยันขอบเขตรอยโรค
เอ็มอาร์ไอ	สัญญาณ T2 สูง + การเพิ่มความเข้ม, สัญญาณ T1 ต่ำ	การประเมินเนื้อเยื่ออ่อนและท่อน้ำเหลือง

• เอกซเรย์ : ในระยะแรกจะพบรอยโรคโปร่งรังสีขนาดเล็ก เมื่อดำเนินโรคจะขยายและรวมตัวกัน ทำให้เกิดการสูญเสียเนื้อกระดูก ใช้ประเมินความรุนแรงตามการจำแนกของ Chung
• ซีทีสแกน : ประเมินรอยโรคกระดูกสลายแบบจำกัดขอบเขตที่มีขอบแข็ง และการทำลายเนื้อกระดูก¹⁾
• เอ็มอาร์ไอ : แสดงสัญญาณต่ำใน T1 สัญญาณสูงใน T2 และการเพิ่มความเข้มแบบไม่สม่ำเสมอ³⁾ เหมาะสำหรับประเมินการลุกลามสู่เนื้อเยื่ออ่อนและการแพร่กระจายของหลอดเลือดน้ำเหลือง
• อัลตราซาวนด์ : อาจพบรอยโรคหลอดเลือดที่มีการไหลช้าแบบรังผึ้ง และกลุ่มก้อนสะท้อนเสียงแบบ rouler¹⁾
• สเปกต์/ซีที : แสดงการสะสมสูงในบริเวณที่มีการเพิ่มจำนวนของหลอดเลือดน้ำเหลือง และการสะสมต่ำในบริเวณที่มีการทำลายกระดูก³⁾
• เมื่อลุกลามเข้าสู่เบ้าตา : จะเห็นเป็นก้อนที่บริเวณหลังคาเบ้าตาและผนังด้านข้าง

พยาธิวิทยาและการตัดชิ้นเนื้อ

• การตัดชิ้นเนื้อจากเนื้อเยื่ออ่อนครั้งแรกมักไม่สามารถวินิจฉัยได้
• พิจารณาความเสี่ยงของการมีเลือดออกรุนแรงในการเจาะไขกระดูกและการตรวจชิ้นเนื้อผ่านผิวหนัง
• ลักษณะทางพยาธิวิทยาที่เด่นชัด: เนื้อเยื่อกระดูกถูกแทนที่ด้วยเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่มีเส้นใยและการเพิ่มจำนวนของหลอดเลือด⁵⁾ ไม่พบลักษณะร้าย (ความผิดปกติของเซลล์) ⁸⁾
• อิมมูโนฮิสโตเคมี: CD31 บวก (เครื่องหมายของเซลล์บุผนังหลอดเลือด) ¹⁾, D2-40/podoplanin บวก (เครื่องหมายของท่อน้ำเหลือง) ⁷⁾

เกณฑ์การวินิจฉัยของ Heffez (8 ข้อ)

เป็นเกณฑ์การวินิจฉัยที่ใช้ในการวินิจฉัย GSD ที่แน่นอน⁸⁾⁵⁾

1. การตอบสนองของเซลล์สร้างกระดูกน้อยที่สุดหรือไม่มีเลย
2. การตรวจชิ้นเนื้อกระดูกที่แสดงการเพิ่มจำนวนของหลอดเลือดและการละลายของกระดูก
3. ไม่มีความผิดปกติของเซลล์บุผนังหลอดเลือด
4. หลักฐานของการสลายกระดูกแบบลุกลามเฉพาะที่
5. รอยโรคที่ไม่ขยายตัวและไม่เป็นแผล
6. ไม่มีรอยโรคในอวัยวะภายใน
7. รูปแบบภาพรังสีของการสลายกระดูก
8. การแยกโรคทางพันธุกรรม เมตาบอลิก เนื้องอก ภูมิคุ้มกัน และติดเชื้อ

การวินิจฉัยแยกโรค

• Multiple myeloma และการแพร่กระจายที่สลายกระดูก: แยกโดยการพบเซลล์มะเร็ง
• Eosinophilic granuloma และโรคพาเจ็ทในเด็ก: แยกโดยผลทางพยาธิวิทยาและประวัติโรค
• ภาวะความผิดปกติของท่อน้ำเหลืองทั่วร่างกาย (GLA) : GLA เป็นรอยโรคหลายตำแหน่งที่จำกัดเฉพาะในช่องไขสันหลังและมีอาการทางคลินิกน้อย GSD แตกต่างตรงที่เป็นการละลายกระดูกแบบลุกลามร่วมกับการทำลายเยื่อหุ้มสมองและมีรอยโรคของเนื้อเยื่ออ่อนเฉพาะที่

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

GSD ไม่มีแนวทางการรักษาที่เป็นมาตรฐาน การรักษาแบบสหสาขาวิชาจะดำเนินการตามแต่ละกรณี

การรักษาด้วยยา

IFN-α2b ร่วมกับบิสฟอสโฟเนต

เป็นสูตรยาที่แนะนำเป็นอันดับแรกสำหรับการรักษาด้วยยา

• IFN-α (อินเตอร์เฟียรอนอัลฟา) : ยับยั้งการหลั่ง VEGF และยับยั้งการเจริญเติบโตของเซลล์เยื่อบุท่อน้ำเหลือง
• บิสฟอสโฟเนต : มีฤทธิ์ต้านเซลล์สลายกระดูกและต้านการสร้างหลอดเลือดใหม่ กระตุ้นการตายของเซลล์เนื้องอกและทำให้ IL-6 กลับสู่ปกติ ใช้อะเลนโดรเนต (รับประทาน) หรือกรดโซเลโดรนิก (ฉีดเข้าเส้น) ⁹⁾

ซิโรลิมัส (ราปามัยซิน)

เป็นสารยับยั้ง mTOR ( mammalian target of rapamycin ) ยับยั้งการฟอสโฟรีเลชันของ mTOR ที่อาศัย VEGF-C และยับยั้งการเจริญของท่อน้ำเหลือง¹⁾

• อัตราการตอบสนองในการทดลองทางคลินิก: 50–67%¹⁾
• Yip et al. (2023) รายงานในเด็กหญิงอายุ 14 เดือน ให้ซิโรลิมัส 0.5 มก. วันละ 2 ครั้ง แล้วค่อยๆ เพิ่มเป็น 1.5 มก. วันละ 2 ครั้ง (ระดับ trough เป้าหมาย 10–15 ng/mL) พบว่าหายเกือบสมบูรณ์ใน 12 เดือน และไม่กลับเป็นซ้ำแม้หยุดยาหลังให้ยา 3.5 ปี¹⁾
• Suzuki et al. (2022) รายงานว่าการใช้อะเลนโดรเนตร่วมกับซิโรลิมัสทำให้เกิดการสร้างกระดูกหลังจาก 2 ปี⁷⁾

การใช้กรดโซเลโดรนิกร่วมกับซิโรลิมัส

เป็นการรักษาที่คาดหวังผลเสริมฤทธิ์จากการยับยั้งวิถี mTOR สองทาง⁹⁾ กรดโซเลโดรนิกนอกจากยับยั้งวิถีเมวาโลเนตแล้วยังยับยั้ง cascade ของ mTOR อีกด้วย

Wojciechowska-Durczynska et al. (2022) รายงานว่าในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่ออะเลนโดรเนต ให้กรดโซเลโดรนิกร่วมกับ IFN-α และสุดท้ายใช้กรดโซเลโดรนิกร่วมกับซิโรลิมัส ทำให้น้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดหายไปและการละลายของกระดูกหยุดลง⁹⁾

การรักษาด้วยยาอื่นๆ

• แคลเซียม + วิตามินดี, วิตามินซีและเค: เพื่อช่วยเสริมการเผาผลาญกระดูก⁸⁾
• เบวาซิซูแมบ (แอนติบอดีต้าน VEGF): มีรายงานการใช้ในบางกรณี

การฉายรังสีรักษา

พิจารณาเมื่อการรักษาด้วยยาไม่ได้ผล

• ขนาดต่ำ (16–20 Gy): ใช้ในระยะเริ่มต้นของโรค
• ขนาดปานกลาง (40–45 Gy): มีประสิทธิภาพมากกว่า แต่มีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนระยะยาวต่อปอดและหัวใจ
• Hyland et al. (2024) รายงานการฉายรังสี 40 Gy/20 ครั้งที่กระดูกสันหลังส่วนอกและผนังทรวงอกด้านซ้ายสำหรับภาวะน้ำเหลืองในช่องเยื่อหุ้มปอด และพบว่าผู้ป่วยคงที่หลังการผ่าตัดเป็นเวลา 5 ปี⁴⁾
• แนะนำสำหรับรอยโรคเฉพาะที่ สำหรับรอยโรคที่กว้างขวาง IFN-α ถือว่ามีประสิทธิภาพมากกว่า

การผ่าตัด

• การตัดออกและการสร้างใหม่ด้วยการปลูกถ่ายกระดูกหรือขาเทียม: มีความเสี่ยงสูงต่อการสลายของกระดูกหลังการปลูกถ่าย Miao et al. (2024) รายงานกรณีที่กระดูกน่องที่ปลูกถ่ายถูกดูดซึมจนหมด²⁾
• การตรึงกระดูกสันหลัง: ทำร่วมกับการแก้ไขกระดูกสันหลังคด แต่อัตราความล้มเหลวในการตรึงระยะยาวสูงถึง 50%³⁾
• เมื่อมีการลุกลามเข้าสู่เบ้าตา: การผ่าตัดสำรวจเบ้าตาผ่านทางกะโหลกศีรษะและการเปิดกะโหลกสามารถลดการโปนของลูกตาได้ แต่มีความเสี่ยงต่อการมองเห็นและการมองเห็นสีลดลงหลังผ่าตัด
• การผ่าตัดสำหรับน้ำเหลืองรั่วในช่องอก: ทางเลือกได้แก่ การผ่าตัดผ่านกล้องทรวงอก (VATS), การลอกเยื่อหุ้มปอด, การทำให้เยื่อหุ้มปอดติดกันด้วยแป้งทัลคัม, และการผูกท่อน้ำเหลืองทรวงอก⁴⁾ Hyland et al. (2024) รายงานความสำเร็จที่คงที่ 5 ปีด้วยการผ่าตัดเปิดทรวงอก + การตัดซี่โครง + การลอกเยื่อหุ้มปอด + การทำให้เยื่อหุ้มปอดติดกัน⁴⁾

ข้อควรระวังในการรักษา

• เนื่องจากไม่มีแนวทางปฏิบัติที่ชัดเจน การรักษาจึงจำเป็นต้องมีการพิจารณาร่วมกันแบบสหสาขาวิชาชีพในสถานพยาบาลเฉพาะทาง
• การปลูกถ่ายกระดูกมีความเสี่ยงสูงต่อการสลาย และต้องระมัดระวังในการจัดการกระดูกที่ปลูกถ่าย²⁾
• ภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด (chylothorax) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่คุกคามชีวิต โดยรายงานอัตราการเสียชีวิตสูงถึง 69% หากรักษาแบบประคับประคองเพียงอย่างเดียว⁷⁾ ควรพิจารณาการผ่าตัดตั้งแต่ระยะแรก
• ยาไซโรลิมัสมีฤทธิ์กดภูมิคุ้มกัน ต้องเฝ้าระวังความเสี่ยงต่อการติดเชื้อและติดตามระดับ trough level

Q โรคกอร์แฮม-สเตาต์มีวิธีการรักษาที่เป็นมาตรฐานหรือไม่?

A

ปัจจุบันยังไม่มีแนวทางการรักษาที่เป็นมาตรฐาน การรักษาแบบสหสาขาวิชาชีพที่ผสมผสานการใช้ยา (IFN-α ร่วมกับ bisphosphonate เป็นทางเลือกแรก) การฉายรังสี และการผ่าตัด จะถูกเลือกตามแต่ละกรณี ในระยะหลังมีการรายงานประสิทธิภาพของยาไซโรลิมัส (mTOR inhibitor) ซึ่งกำลังได้รับความสนใจเป็นทางเลือกในการรักษาโดยเฉพาะในผู้ป่วยทารกและเด็ก¹⁾

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

พยาธิสภาพของ GSD เกิดจากไซโตไคน์ที่ผลิตโดยเซลล์เยื่อบุหลอดน้ำเหลืองและหลอดเลือดที่เจริญผิดปกติ ซึ่งกระตุ้นการสลายกระดูกและยับยั้งการทำงานของเซลล์สร้างกระดูก ทำให้การซ่อมแซมกระดูกบกพร่อง

ไซโตไคน์หลักและกลไกระดับโมเลกุล

• VEGF-A: ส่งเสริมการสร้างหลอดเลือดใหม่ มีรายงานการแสดงออกมากเกินไปในผู้ป่วย GSD ⁷⁾ VEGF-A กระตุ้นการซ่อมแซมกระดูก แต่ใน GSD เซลล์สร้างกระดูกเสื่อมและถูกยับยั้ง จึงไม่เกิดการซ่อมแซม
• VEGF-C/D: ส่งเสริมการสร้างท่อน้ำเหลืองใหม่ กระตุ้นเส้นทาง PI3K→AKT→mTOR ⁹⁾¹⁾ ขับเคลื่อนการเจริญเติบโตผิดปกติของเซลล์บุผนังท่อน้ำเหลือง โพรพราโนลอล (β-blocker) มุ่งเป้าเฉพาะ VEGF-A ดังนั้นจึงไม่เพียงพอสำหรับ GSD ที่มีการสร้างท่อน้ำเหลืองเป็นหลัก ¹⁾
• IL-6: กระตุ้นเซลล์สลายกระดูก พบว่ามีระดับสูงขึ้นในผู้ป่วย GSD ⁹⁾
• M-CSF: เซลล์บุผนังท่อน้ำเหลืองผลิต M-CSF ทำให้เกิดการเพิ่มจำนวนของเซลล์สลายกระดูก → การสลายกระดูกจำนวนมาก ⁸⁾
• RANKL: ความไวของเซลล์ตั้งต้นของเซลล์สลายกระดูกเพิ่มขึ้น ⁹⁾
• TNF-α: มีรายงานว่าระดับสูงขึ้นในรอยโรคเนื้อเยื่ออ่อนของผู้ป่วย
• PDGF-BB: ปัจจัยการเจริญเติบโตที่เกี่ยวข้องกับการสร้างท่อน้ำเหลืองใหม่ ⁸⁾

ผลของการละลายกระดูก

เนื้อเยื่อกระดูกถูกแทนที่ด้วยเนื้อเยื่อเส้นใยหลอดเลือด และไม่เกิดการสร้างกระดูกซ่อมแซมปกติ (woven bone) ⁷⁾ สารสื่อจากเซลล์กระดูก (เช่น สเคลอโรสติน) ก็มีส่วนเกี่ยวข้องในการยับยั้งเซลล์สร้างกระดูก นี่คือแก่นแท้ของพยาธิสภาพลักษณะเฉพาะที่ “กระดูกหายไป”

Q ทำไมโรคกอร์แฮม-สเตาต์จึงทำให้กระดูกหายไป?

A

ไซโตไคน์ เช่น VEGF และ IL-6 ถูกหลั่งจากเซลล์เยื่อบุหลอดน้ำเหลืองและหลอดเลือดที่เจริญผิดปกติ กระตุ้นเซลล์สลายกระดูก ในขณะเดียวกัน การกระตุ้นวิถี PI3K-AKT-mTOR ทำให้การเจริญของหลอดน้ำเหลืองคงอยู่ เซลล์สร้างกระดูกเสื่อมและถูกยับยั้ง จึงไม่เกิดการซ่อมแซมกระดูก ผลคือเนื้อเยื่อกระดูกถูกแทนที่ด้วยเนื้อเยื่อเส้นใยหลอดเลือด และกระดูกปกติหายไป ⁷⁾⁹⁾

---

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

ถึงผู้ป่วย: กรุณาอ่านให้ครบ

เนื้อหาต่อไปนี้อยู่ในระยะวิจัยหรือการทดลองทางคลินิกเท่านั้น ไม่ใช่การรักษามาตรฐานที่ได้รับในโรงพยาบาลทั่วไป เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับความก้าวหน้าทางการแพทย์ในอนาคต

ประสิทธิภาพของไซโรลิมัสเดี่ยวและการกำหนดเป้าหมายการสร้างหลอดน้ำเหลืองใหม่

Yip et al. (2023) รายงานครั้งแรกของการใช้ sirolimus เพียงอย่างเดียวในทารก GSD ที่ไม่ตอบสนองต่อ propranolol ¹⁾ แสดงให้เห็นถึงความสำคัญของการกำหนดเป้าหมายเส้นทาง VEGF-C (lymphangiogenesis) แทน VEGF-A การบรรเทาเกือบสมบูรณ์ใน 12 เดือน และไม่มีการกลับเป็นซ้ำหลังจากหยุดยา 3.5 ปี บ่งชี้ถึงประสิทธิภาพระยะยาวของ sirolimus

การรักษาแบบผสม zoledronic acid + sirolimus

Wojciechowska-Durczynska et al. (2022) รายงานกลยุทธ์การยับยั้งเส้นทาง mTOR แบบคู่โดยใช้ zoledronic acid ร่วมกับ sirolimus ⁹⁾ Zoledronic acid ยับยั้งทั้งเส้นทาง mevalonate และ mTOR cascade คาดว่าจะมีผลเสริมฤทธิ์กับ sirolimus มีการนำเสนอข้อมูลความหนาแน่นของกระดูกตามเวลาจาก DXA ซึ่งช่วยให้ประเมินผลการรักษาได้อย่างเป็นกลาง

ความเป็นไปได้ของการรักษาแบบกำหนดเป้าหมายตามการกลายพันธุ์ของยีน

Jiao et al. (2024) ระบุการกลายพันธุ์ของยีน KDR, KRAS และ MYC ในผู้ป่วย GSD ที่กระดูกสันหลัง ³⁾ แบบจำลองหนูที่มีการแสดงออกเกินของ KRAS ทำให้เกิดฟีโนไทป์ GSD และแสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพของ trametinib ซึ่งเป็นสารยับยั้ง MEK ผลนี้ชี้ให้เห็นถึงความเป็นไปได้ของการรักษาแบบกำหนดเป้าหมายระดับโมเลกุลที่มุ่งเน้นเส้นทาง RAS-MAPK

การผ่าตัดแก้ไขกระดูกสันหลังร่วมกับ sirolimus สำหรับ GSD ที่กระดูกสันหลัง

Jiao et al. (2024) รายงานผู้ป่วยชายอายุ 14 ปีที่มี GSD ที่กระดูกสันหลังร่วมกับ scoliosis ได้รับการผ่าตัดแก้ไข (พบ chyle leak ระหว่างผ่าตัด) ร่วมกับ sirolimus และมีผลลัพธ์ที่คงที่หลังจาก 2 ปี ³⁾

การจัดการ CSF leak ด้วย epidural autologous blood patch

Xing et al. (2023) รายงานว่าการใช้แผ่นแปะเลือดอัตโนมัติบริเวณนอกเยื่อหุ้มสมอง (epidural autologous blood patch) ในผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำไขสันหลังรั่ว (CSF leak) ที่เกี่ยวข้องกับ GSD และภาวะ Chiari-like cerebellar tonsil herniation ช่วยให้อาการดีขึ้นโดยมีการรุกรานน้อยที่สุด¹⁰⁾

---

8. เอกสารอ้างอิง

1. Yip SWY, Griffith JF, Tong CSL, Lacambra MD, Cheng FWT. Gorham-Stout disease: remission with sirolimus therapy. BJR case reports. 2023;9(6):20230032. doi:10.1259/bjrcr.20230032. PMID:37928714; PMCID:PMC10621585.
2. Miao C, Cao Y, Li C. Mandibular Gorham-Stout Disease With Implanted Fibular Resorption. The Journal of craniofacial surgery. 2024;35(2):e171-e172. doi:10.1097/SCS.0000000000009928. PMID:38252530; PMCID:PMC10880927.
3. Jiao Y, Sun H, Huang Y, Zhao J, Huang X, Cai H, et al. Surgical treatment of Gorham-Stout disease combined with scoliosis: a case report and literature review. BMC musculoskeletal disorders. 2024;25(1):1068. doi:10.1186/s12891-024-08217-z. PMID:39725952; PMCID:PMC11670467.
4. Hyland LD, Elsayed A, Hawari M. Successful Management of Chronic Chylothorax Secondary to Gorham-Stout Disease. Annals of thoracic surgery short reports. 2024;2(4):665-668. doi:10.1016/j.atssr.2024.06.020. PMID:39790588; PMCID:PMC11708598.
5. Saify FY, Gosavi S, Jain S, Sood M. Vanishing bone disease: An enigma. Journal of oral and maxillofacial pathology : JOMFP. 2021;25(Suppl 1):S7-S10. doi:10.4103/jomfp.JOMFP_112_20. PMID:34083962; PMCID:PMC8123260.
6. Momanu A, Caba L, Gorduza NC, Arhire OE, Popa AD, Ianole V, et al. Gorham-Stout Disease with Multiple Bone Involvement-Challenging Diagnosis of a Rare Disease and Literature Review. Medicina (Kaunas, Lithuania). 2021;57(7). doi:10.3390/medicina57070681. PMID:34356962; PMCID:PMC8304881.
7. Suzuki N, Cintra FF, Cintra ML, Maciel MG, Amstalden E, Teixeira F, et al. “A case of vanishing bone disease complicated by chylothorax- diagnosis and treatment”. JRSM open. 2022;13(6):20542704221103912. doi:10.1177/20542704221103912. PMID:35774987; PMCID:PMC9237928.
8. Ahmetgjekaj I, Kola E, Parisapogu A, Hyseni F, Roy P, Hassan A, et al. Gorham-Stout disease, a diagnosis of exclusion. Radiology case reports. 2022;17(9):3243-3246. doi:10.1016/j.radcr.2022.06.016. PMID:35814817; PMCID:PMC9256995.
9. Wojciechowska-Durczynska K, Zygmunt A, Mikulak M, Ludwisiak M, Lewinski A. Difficult Therapeutic Decisions in Gorham-Stout Disease-Case Report and Review of the Literature. International journal of environmental research and public health. 2022;19(18). doi:10.3390/ijerph191811692. PMID:36141975; PMCID:PMC9517245.
10. Qian-qian Xing, Meng Miao, Qiao-wei Zhang, Yue Wu, Fei-fang He. Gorham-Stout disease affecting the spine with cerebrospinal fluid leakage and Chiari-like tonsillar herniation: a rare case report and review of literature. BMC Neurol. 2023;23(1). doi:10.1186/s12883-023-03092-y.