مرض غورهام-ستاوت (Gorham-Stout disease; GSD) هو مرض نادر يتميز بتحلل العظام التدريجي والنمو غير الطبيعي للأوعية اللمفاوية والدموية. يُعرف أيضًا باسم “مرض العظام المتلاشي” (vanishing bone disease) و”مرض العظام الشبحية” (phantom bone disease) و”تحلل العظام الهائل” (massive osteolysis).
في عام 1838، أبلغ جاكسون (Jackson) عن أول حالة تحت اسم “الذراع بلا عظم” (boneless arm). في عام 1955، جمع غورهام وستاوت (Gorham and Stout) 24 حالة وأسسا مفهوم المرض 5). تم الإبلاغ عن حوالي 300 حالة في جميع أنحاء العالم حتى الآن 10).
يقدر معدل الانتشار بأقل من 1 لكل 200,000 شخص 3). يحدث المرض بشكل رئيسي لدى الأطفال والشباب، ولكن له توزيع ثنائي الذروة مع حالات تظهر بعد سن الخمسين. تشير بعض التقارير إلى نسبة جنسية 1.6:1 (ذكور:إناث)، لكن لا يوجد اختلاف واضح بين الجنسين أو الأعراق.
في تصنيف الجمعية الدولية لأورام الأوعية الدموية والتشوهات الوعائية (ISSVA) لعام 2018، يُصنف ضمن التشوهات اللمفاوية (lymphatic malformation) 6). في تصنيف هارديغر (Hardegger)، ينتمي إلى النوع 4 (تحلل عظام غورهام الهائل) 6).
Qما مدى ندرة مرض غورهام-ستاوت؟
A
معدل الانتشار أقل من 1 لكل 200,000 شخص، ولم يُبلغ عن سوى حوالي 300 حالة في جميع أنحاء العالم، مما يجعله مرضًا نادرًا للغاية 3)10). يحدث بشكل رئيسي لدى الأطفال والشباب، ولكن تم الإبلاغ عن حالات في جميع الفئات العمرية.
مراحل تشونغ الأربع بالتصوير: (1) شفافيات داخل النخاع، (2) اندماج الشفافيات، (3) تدمير القشرة مع تسلل الأنسجة الرخوة، (4) استبدال النسيج العظمي بنسيج ليفي9).
آفات جهازية/أحشائية
الكيلوس الصدري: أحد المضاعفات الخطيرة الناتجة عن إصابة القناة الصدرية والأوعية اللمفية الجنبية. يصل معدل الوفيات إلى 69% مع العلاج التحفظي فقط، وينخفض إلى 36% مع التدخل الجراحي7).
الاستسقاء البطني وتضخم الكبد والطحال: نتيجة إصابة الأوعية اللمفية البطنية.
تسرب السائل النخاعي: قد يحدث بسبب شذوذ الأوعية اللمفية فوق الجافية عند إصابة العمود الفقري10).
كتلة محجرية: تشكل كتلة في سقف المحجر وجداره الجانبي، مما يسبب جحوظ العين.
Qهل يؤثر مرض غورهام-ستاوت على العين؟
A
إصابة عظام المحجر (سقف المحجر والجدار الجانبي) نادرة ولكن تم الإبلاغ عنها. قد تسبب جحوظًا حادًا من جانب واحد، وعيوبًا في المجال البصري، وتقييدًا في حركة العين (ضعف في الرفع والخفض والإبعاد)، وألمًا في الوجه. ومع ذلك، قد لا تظهر أي تشوهات في فحص العين حتى مع وجود إصابة محجرية.
إشارة عالية في T2 مع تعزيز تبايني، إشارة منخفضة في T1
تقييم الأنسجة الرخوة والأوعية اللمفاوية
الأشعة السينية: تظهر آفات صغيرة شفافة للإشعاع في البداية، ثم تتوسع وتندمج مع تقدم المرض مسببة عيوبًا قشرية. تُستخدم لتقييم مرحلة التقدم بناءً على تصنيف تشونغ.
التصوير المقطعي المحوسب (CT): يُقيّم الآفات الانحلالية الموضعية ذات الحواف المتصلبة وتدمير القشرة1).
التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI): يُظهر إشارة منخفضة في T1، وإشارة عالية في T2، وتعزيزًا غير متجانس3). ممتاز في تقييم مدى الارتشاح في الأنسجة الرخوة وانتشار الأوعية اللمفاوية.
الموجات فوق الصوتية: قد تُظهر آفات وعائية منخفضة التدفق تشبه قرص العسل، وتجمعات صدى تشبه اللؤلؤ1).
التصوير المقطعي المحوسب بانبعاث فوتون واحد (SPECT)/CT: يُظهر تراكمًا عاليًا في مواقع تكاثر الأوعية اللمفاوية والدموية، وتراكمًا منخفضًا في مواقع تدمير العظام3).
عند غزو الحجاج: يظهر ككتلة في سقف الحجاج وجداره الجانبي.
داء لمفاوي جهازي (GLA): يتميز GLA بآفات متعددة البؤر محدودة داخل النخاع مع أعراض سريرية قليلة. يختلف GSD بكونه تحلل عظمي تقدمي مع تدمير قشري وآفات نسيجية رخوة موضعية.
البايفوسفونيت: له تأثير مضاد للعظم ومضاد لتكوين الأوعية. يحفز موت الخلايا المبرمج للخلايا السرطانية ويعيد IL-6 إلى طبيعته. يستخدم أليندرونات (فموي) أو حمض الزوليدرونيك (وريدي) 9).
هو مثبط لـ mTOR (البروتين المستهدف للرابامايسين في الثدييات). يثبط فسفرة mTOR بوساطة VEGF-C، مما يثبط تكاثر الأوعية اللمفاوية 1).
معدل الفعالية في التجارب السريرية: 50-67% 1).
أفاد Yip et al. (2023) عن طفلة عمرها 14 شهرًا تم إعطاؤها سيروليموس 0.5 ملغ مرتين يوميًا مع زيادة تدريجية إلى 1.5 ملغ مرتين يوميًا (مستوى القاع المستهدف 10-15 نانوغرام/مل). تم تحقيق مغفرة شبه كاملة بعد 12 شهرًا، ولم يحدث انتكاس بعد التوقف عن العلاج بعد 3.5 سنوات 1).
أفاد Suzuki et al. (2022) عن تكوين عظم بعد عامين من العلاج المشترك بالأليندرونات والسيروليموس 7).
هو علاج يعتمد على التثبيط المزدوج لمسار mTOR لتحقيق تأثير تآزري 9). يثبط حمض الزوليدرونيك مسار الميفالونات بالإضافة إلى تثبيط سلسلة mTOR.
أفاد Wojciechowska-Durczynska et al. (2022) أنه في حالة عدم الاستجابة للأليندرونات، تم إعطاء حمض الزوليدرونيك مع IFN-α، وفي النهاية أدى العلاج المشترك بحمض الزوليدرونيك والسيروليموس إلى اختفاء الانصباب الجنبي ووقف تحلل العظم 9).
جرعة منخفضة (16-20 غراي): تُستخدم في المراحل المبكرة من المرض.
جرعة متوسطة (40-45 غراي): أكثر فعالية ولكنها تحمل خطر حدوث مضاعفات طويلة الأمد في الرئتين والقلب.
أبلغ هيالاند وآخرون (2024) عن استخدام 40 غراي/20 جزءًا على الفقرات الصدرية وجدار الصدر الأيسر لعلاج الكيلوثوراكس، مع استقرار لمدة 5 سنوات بعد الجراحة 4).
يوصى به للآفات الموضعية. بالنسبة للآفات الواسعة، يُعتبر IFN-α أكثر فعالية.
الاستئصال وإعادة البناء باستخدام طعم عظمي أو بدلة صناعية: هناك خطر مرتفع لامتصاص الطعم العظمي بعد الزرع، وقد أبلغ Miao et al. (2024) عن حالة امتصاص كامل للطعم العظمي بعد زرع الشظية 2).
تثبيت العمود الفقري: يُجرى مع تصحيح الجنف، لكن معدل الفشل في التثبيت الطويل يصل إلى 50% 3).
عند غزو الحجاج: يمكن أن يقلل استكشاف الحجاج عبر الجمجمة أو فتح الجمجمة من جحوظ العين، لكن هناك خطر انخفاض الرؤية وتمييز الألوان بعد الجراحة.
جراحة الكيلوثوراكس: تشمل الخيارات الجراحة بالمنظار الصدري (VATS)، وتقشير غشاء الجنب، وإلصاق الجنب بالتلك، وربط القناة الصدرية 4). أبلغ Hyland et al. (2024) عن تحقيق استقرار لمدة 5 سنوات باستخدام فتح الصدر + استئصال الضلع + تقشير غشاء الجنب + إلصاق الجنب 4).
Qهل يوجد علاج مثبت لمرض غورهام-ستاوت؟
A
لا توجد إرشادات علاجية مثبتة في الوقت الحالي. يتم اختيار العلاج متعدد التخصصات الذي يجمع بين العلاج الدوائي (IFN-α + البايفوسفونيت كخيار أول)، والعلاج الإشعاعي، والجراحة وفقًا لكل حالة على حدة. في السنوات الأخيرة، تم الإبلاغ عن فعالية السيروليموس (مثبط mTOR)، وهو ما يلفت الانتباه كخيار علاجي خاصة في حالات الرضع والأطفال1).
تنجم الفيزيولوجيا المرضية لمرض غورهام-ستاوت عن مزيج من تحلل العظم المعزز بواسطة السيتوكينات التي تنتجها الخلايا البطانية اللمفاوية والوعائية المتكاثرة بشكل غير طبيعي، وفشل إصلاح العظم بسبب تثبيط وظيفة الخلايا العظمية.
VEGF-A: يعزز تكوين الأوعية الدموية. تم الإبلاغ عن فرط تعبيره في مرضى GSD7). يحفز VEGF-A إصلاح العظام، لكن في GSD، لا يحدث الإصلاح بسبب تنكس الخلايا العظمية وتثبيطها.
VEGF-C/D: يعزز تكوين الأوعية اللمفاوية. ينشط مسار PI3K→AKT→mTOR9)1)، مما يدفع التكاثر غير الطبيعي للخلايا البطانية اللمفاوية. يعتبر البروبرانولول (حاصر بيتا) غير كافٍ في GSD الذي يغلب عليه تكوين الأوعية اللمفاوية لأنه يستهدف VEGF-A فقط1).
IL-6: ينشط الخلايا الآكلة للعظم، وقد تم تأكيد ارتفاعه في مرضى GSD9).
M-CSF: تنتج الخلايا البطانية اللمفاوية M-CSF، مما يسبب تكاثر الخلايا الآكلة للعظم → ارتشاف عظمي هائل8).
RANKL: تزداد حساسية الخلايا السلفية للخلايا الآكلة للعظم9).
TNF-α: تم الإبلاغ عن ارتفاعه في آفات الأنسجة الرخوة للمرضى.
PDGF-BB: عامل نمو مرتبط بتكوين الأوعية اللمفاوية8).
يُستبدل النسيج العظمي بنسيج ليفي وعائي، ولا يتكون عظم إصلاح طبيعي (عظم مضفر)7). كما تشارك الوسائط المشتقة من الخلايا العظمية (مثل سكليروستين) في تثبيط الخلايا بانيات العظم. وهذا هو جوهر الحالة المرضية المميزة “اختفاء العظم”.
Qلماذا يختفي العظم في مرض غورهام-ستاوت؟
A
تُفرز السيتوكينات مثل VEGF وIL-6 من الخلايا البطانية اللمفاوية والوعائية المتكاثرة بشكل غير طبيعي، مما ينشط الخلايا ناقضات العظم. في الوقت نفسه، يستمر تكاثر الأوعية اللمفاوية من خلال تنشيط مسار PI3K-AKT-mTOR. تتعرض الخلايا بانيات العظم للتنكس والتثبيط، لذلك لا يحدث إصلاح عظمي. ونتيجة لذلك، يُستبدل النسيج العظمي بنسيج ليفي وعائي، ويختفي العظم الطبيعي7)9).
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)
أبلغ Yip et al. (2023) عن أول حالة لعلاج رضيع مصاب بـ GSD غير مستجيب للبروبرانولول باستخدام السيروليموس وحده 1). أظهر ذلك أهمية استهداف مسار VEGF-C (تكوين الأوعية اللمفاوية) بدلاً من VEGF-A. يشير مسار الشفاء شبه الكامل خلال 12 شهرًا وعدم الانتكاس بعد التوقف عن العلاج بعد 3.5 سنوات إلى فعالية السيروليموس على المدى الطويل.
أبلغ Wojciechowska-Durczynska وآخرون (2022) عن استراتيجية تثبيط مزدوج لمسار mTOR باستخدام حمض الزوليدرونيك والسيروليموس 9). يثبط حمض الزوليدرونيك مسار الميفالونات بالإضافة إلى تثبيط سلسلة mTOR، مما يعطي تأثيرًا تآزريًا متوقعًا مع السيروليموس. كما تم تقديم بيانات كثافة العظام بمرور الوقت باستخدام DXA (قياس كثافة العظام)، مما أتاح تقييمًا موضوعيًا لفعالية العلاج.
حدد Jiao et al. (2024) طفرات جينية في KDR وKRAS وMYC في حالة GSD فقري 3). تم إعادة إنتاج النمط الظاهري لـ GSD في نموذج فأر مفرط التعبير عن KRAS، وأظهر مثبط MEK تراميتينيب فعالية علاجية. تشير هذه النتائج إلى إمكانية العلاج الجزيئي الموجه عبر مسار RAS-MAPK.
أبلغ Jiao et al. (2024) عن حالة صبي يبلغ من العمر 14 عامًا مصاب بـ GSD فقري وجنف، حيث تم الجمع بين الجراحة التصحيحية (مع تسرب كيلوس أثناء العملية) والسيروليموس، مع استقرار الحالة بعد عامين 3).
إدارة تسرب السائل الدماغي الشوكي باستخدام رقعة دموية ذاتية فوق الجافية
أبلغ Xing et al. (2023) عن إجراء رقعة ذاتية من الدم فوق الجافية لمريض يعاني من تسرب السائل النخاعي (CSF) المرتبط بمتلازمة تسرب السائل النخاعي (GSD) وانفتاق اللوزتين المخيخيتين الشبيه بتشوه خياري، وقد تحسنت حالته بطريقة طفيفة التوغل10).
Miao C, Cao Y, Li C. Mandibular Gorham-Stout Disease With Implanted Fibular Resorption. The Journal of craniofacial surgery. 2024;35(2):e171-e172. doi:10.1097/SCS.0000000000009928. PMID:38252530; PMCID:PMC10880927.
Jiao Y, Sun H, Huang Y, Zhao J, Huang X, Cai H, et al. Surgical treatment of Gorham-Stout disease combined with scoliosis: a case report and literature review. BMC musculoskeletal disorders. 2024;25(1):1068. doi:10.1186/s12891-024-08217-z. PMID:39725952; PMCID:PMC11670467.
Hyland LD, Elsayed A, Hawari M. Successful Management of Chronic Chylothorax Secondary to Gorham-Stout Disease. Annals of thoracic surgery short reports. 2024;2(4):665-668. doi:10.1016/j.atssr.2024.06.020. PMID:39790588; PMCID:PMC11708598.
Saify FY, Gosavi S, Jain S, Sood M. Vanishing bone disease: An enigma. Journal of oral and maxillofacial pathology : JOMFP. 2021;25(Suppl 1):S7-S10. doi:10.4103/jomfp.JOMFP_112_20. PMID:34083962; PMCID:PMC8123260.
Momanu A, Caba L, Gorduza NC, Arhire OE, Popa AD, Ianole V, et al. Gorham-Stout Disease with Multiple Bone Involvement-Challenging Diagnosis of a Rare Disease and Literature Review. Medicina (Kaunas, Lithuania). 2021;57(7). doi:10.3390/medicina57070681. PMID:34356962; PMCID:PMC8304881.
Suzuki N, Cintra FF, Cintra ML, Maciel MG, Amstalden E, Teixeira F, et al. “A case of vanishing bone disease complicated by chylothorax- diagnosis and treatment”. JRSM open. 2022;13(6):20542704221103912. doi:10.1177/20542704221103912. PMID:35774987; PMCID:PMC9237928.
Ahmetgjekaj I, Kola E, Parisapogu A, Hyseni F, Roy P, Hassan A, et al. Gorham-Stout disease, a diagnosis of exclusion. Radiology case reports. 2022;17(9):3243-3246. doi:10.1016/j.radcr.2022.06.016. PMID:35814817; PMCID:PMC9256995.
Wojciechowska-Durczynska K, Zygmunt A, Mikulak M, Ludwisiak M, Lewinski A. Difficult Therapeutic Decisions in Gorham-Stout Disease-Case Report and Review of the Literature. International journal of environmental research and public health. 2022;19(18). doi:10.3390/ijerph191811692. PMID:36141975; PMCID:PMC9517245.
Qian-qian Xing, Meng Miao, Qiao-wei Zhang, Yue Wu, Fei-fang He. Gorham-Stout disease affecting the spine with cerebrospinal fluid leakage and Chiari-like tonsillar herniation: a rare case report and review of literature. BMC Neurol. 2023;23(1). doi:10.1186/s12883-023-03092-y.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
