Папиллоренальный синдром (PRS) — это врожденное аутосомно-доминантное заболевание, поражающее развитие почек и глаз. Обычно характеризуется почечной гипоплазией и дисплазией зрительного нерва.
Другие названия : синдром почечной колобомы (renal coloboma syndrome: RCS), PAX2-ассоциированное заболевание (PAX2-related disorder), синдром колобомы-мочеточника-почки.
История : впервые описан Rieger в 1977 году, официально назван Weaver и соавт. в 1988 году. В 1995 году Sanyanuusin и соавт. идентифицировали мутацию гена PAX22).
Эпидемиология: точная распространенность неизвестна; в базе данных PAX2 проекта Human Variome зарегистрировано 268 человек, а в литературе сообщается менее чем о 200 случаях2). Предполагается, что примерно у 10% детей с односторонней или двусторонней гипоплазией почек имеется точковая мутация гена PAX21). Не сообщалось о предрасположенности по расовому или этническому признаку.
Точная распространенность неизвестна; в базе данных PAX2 зарегистрировано 268 человек, а в литературе сообщается менее чем о 200 случаях. Примерно у 10% детей с гипоплазией почек обнаруживается мутация PAX2, поэтому синдром часто выявляется при обследовании по поводу заболеваний почек.
Глазные находки
Дисплазия диска зрительного нерва: наиболее частый глазной признак. Характеризуется центральной экскавацией, извитыми ретинальными сосудами, отходящими от периферии, и истончением периферической сетчатки.
Колобома зрительного нерва: глубокая экскавация диска зрительного нерва. Может напоминать синдром утреннего сияния.
Другое : микрофтальмия, колобома сетчатки, аномалия макулы, ямка зрительного нерва, киста зрительного нерва. Колобома радужки не связана с этим синдромом.
Почечные проявления
Почечная дисплазия : наиболее частый почечный симптом. Обычно двусторонняя, встречается у 65% пациентов.
Гистологические изменения : уменьшенное количество клубочков, гипертрофия клубочков, гломерулосклероз, множественные кисты.
Терминальная стадия почечной недостаточности (ТПН) : средний возраст диагностики 19,5 лет. Также сообщалось о фокально-сегментарном гломерулосклерозе (ФСГС) с началом во взрослом возрасте2).
Внеглазные и внепочечные проявления (редкие) : высокочастотная сенсоневральная тугоухость (7%), пороки развития ЦНС (включая мальформацию Киари I), задержка развития, аутизм, низкий рост, разболтанность связок суставов1).
Данные ОКТ и визуализации : На ОКТ может выявляться скопление интраретинальной жидкости или сопутствующая эпиретинальная мембрана2). При ультразвуковом исследовании можно обнаружить дефект на уровне диска зрительного нерва в заднем отделе глаза (стекловидная грыжа)1).
Степень выраженности варьируется от нормального зрения до светоощущения. При легкой дисплазии диска зрительного нерва нормальное зрение может сохраняться, но 75% пациентов сообщают о некотором нарушении зрения. В тяжелых случаях может развиться глубокая потеря зрения.
Ген PAX2 : расположен на хромосоме 10q24, мутация обнаруживается примерно у 50% пациентов. Кодирует белок-фактор транскрипции из семейства парных боксов, необходимый для эмбрионального развития глаз, почек, ушей, головного и спинного мозга1).
Механизм мутации : гаплонедостаточность или продукция аномального белка вследствие миссенс-мутаций являются причиной заболевания. Гомозиготная форма считается перинатально летальной. Сообщается о мутациях сдвига рамки считывания (например, c.76dupG, p.Val26Glyfs*28) и микроделециях экзона 42, 4).
Тип наследования : аутосомно-доминантный, однако примерно в 65% случаев семейный анамнез отсутствует, что предполагает мутации de novo или мозаицизм зародышевой линии родителей. Отсутствие мутации PAX2 не исключает ПРС (возможность полигенного заболевания).
Другие факторы риска :
Дифференциальная диагностика с основными заболеваниями представлена ниже.
Синдром CHARGE
Ген : Мутация гена CHD7
Характерные отличия : Сочетание колобомы, порока сердца, атрезии хоан, задержки развития, гипоплазии половых органов и аномалий уха. Черепно-лицевые аномалии и когнитивные нарушения являются отличительными признаками от ПРС1).
Синдром Жубера
Основные отличия : Сочетание колобомы и почечной дисплазии, но наблюдаются нарушения развития, гипоплазия мозжечка и мозжечковая дисфункция. Эти признаки отсутствуют при ПРС1).
Другие дифференциальные диагнозы:
Это нельзя исключить. Мутации PAX2 обнаруживаются только примерно у 50% пациентов, и SNP-микрочипы или экзомный анализ могут пропустить микроделеции. Дополнительное исследование с помощью полногеномного анализа может быть полезным, и при типичных клинических проявлениях диагноз не следует исключать даже при отрицательном генетическом тесте 4).
В настоящее время не существует специфических лекарств или генной терапии для PRS. Лечение сосредоточено на профилактике и лечении осложнений.
Контроль артериального давления, лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса и избегание нефротоксичных препаратов могут замедлить прогрессирование хронической почечной недостаточности. При достижении ТПН выбирают диализ или трансплантацию почки. Регулярный мониторинг функции почек обязателен.
PAX2 является членом семейства транскрипционных факторов с парным боксом, расположенным на хромосоме 10q24, и одним из наиболее важных генов для развития мочевыделительной системы и глаза человека 1). Внутриутробно он регулирует экспрессию генов для раннего развития глаза, почек, уха, мозга и спинного мозга, а после рождения участвует в клеточном ответе на стресс, передаче сигналов апоптоза и развитии сосудов. Он функционирует, образуя мультибелковые комплексы с другими ядерными белками; мутации делают это взаимодействие невозможным.
PAX2 — это ген, определяющий вентральную сторону глазного яблока и участвующий в закрытии эмбриональной щели.
Нормальная дифференцировка и пролиферация почечной мезенхимы зависят от PAX2, который экспрессируется концентрированно в почечной трубочке и мочеточниковом зачатке 2). PAX2 положительно регулирует экспрессию гена WT1 (гена-супрессора опухоли Вильмса) и участвует в мезенхимально-эпителиальном переходе в процессе развития почек 3). Нарушение экспрессии PAX2 приводит к гипоплазии и дисплазии (включая кистозные изменения) почки и мочеточника.
Экспрессия PAX2 в процессе эмбрионального развития демонстрирует динамический градиент: экспрессия во всем глазном пузырьке → ограничение вентральным глазным бокалом и глазным стебельком → ограничение краем закрытия эмбриональной щели → полное подавление после рождения2).
Дисплазия диска зрительного нерва возникает из-за аномального ангиогенеза и хориоретинальной гипоплазии. Считается, что механизм отличается от истинной колобомы (незаращения эмбриональной щели)2). Когда диск зрительного нерва углубляется до периферии, спинномозговая жидкость может проникать через разрушенную глиальную пограничную ткань, что может привести к серозной отслойке сетчатки.
PAX2 экспрессируется во всей центральной нервной системе и активирует или подавляет множество генов в транскрипционных сетях 4). На мышиных моделях гетерозиготный нокаут PAX2 вызывает изменения поведения, уменьшение микроглии и нарушения обучения и памяти. Когортные исследования в Японии и Китае сообщили о связи с нарушениями нервного развития (аутизм, задержка развития, легкая умственная отсталость) 4).
Wells и соавт. (2025) сообщили о фенотипах, выходящих за рамки классических почечных и глазных симптомов при заболеваниях, связанных с PAX2, включая острую атаксию, аутистическую регрессию (быструю регрессию речи и социальных навыков в раннем детстве), паховую грыжу и липоатрофию 4). Это случай, когда микроделеция, не обнаруживаемая с помощью SNP-микрочипов или экзомного секвенирования, была впервые идентифицирована с помощью полногеномного секвенирования (с использованием фильтра неполной пенетрантности), что подчеркивает необходимость систематического документирования более широкого фенотипического спектра заболеваний, связанных с PAX2.
Nguyen и соавт. (2021) сообщили, что спонтанно разрешающееся маловодие было ранним ультразвуковым признаком синдрома почечной колобомы 3). Этот случай демонстрирует важность семейного мониторинга на протяжении двух поколений и пренатальной диагностики; пренатальная генетическая диагностика с помощью панели секвенирования нового поколения CAKUT оказалась полезной.
Мутации PAX2 были обнаружены у 6,5% (38/457) японских пациентов с CAKUT, и в настоящее время проводится выяснение клинического и генетического разнообразия мутаций PAX2 1). На данный момент не разработана генная терапия, специфичная для PRS.
Shanmuga Jayanthan S, Senthilkumar S, et al. Renal Coloboma Syndrome—An Autosomal Dominant Genetic Disorder. Indian J Radiol Imaging. 2023;33(1):55-58.
Ng B, De Silva SR, Bindra MS. Papillorenal syndrome: a systemic diagnosis not to be missed on fundoscopy. BMJ Case Rep. 2021;14(7):e243476.
Nguyen A, Nguyen AV, Lipa KL, et al. Resolving severe oligohydramnios as an early prenatal presentation of renal coloboma syndrome. Clin Case Rep. 2021;9(9):e04740.
Wells PA, Basu AP, Yates LM. ‘No causative variants found’: an unusual presentation of PAX2-related disorder. BMJ Case Rep. 2025;18(1):e262455.
