سردرد هیپنیک (HH) یک سردرد اولیه نادر است که فقط در هنگام خواب رخ میدهد و بیمار را بیدار میکند. از آنجا که تقریباً هر شب در یک ساعت مشخص رخ میدهد، «سردرد ساعت زنگدار» نیز نامیده میشود.
در سال 1988، نیل راسکین برای اولین بار 6 مورد را گزارش کرد. سپس در طبقهبندی بینالمللی سردرد نسخه دوم (ICHD-2) در سال 2004، به عنوان «سایر سردردهای اولیه» (کد 4.5) طبقهبندی شد و در نسخه سوم تحت کد 4.9 قرار گرفت.
شیوع در کلینیکهای سردرد 0.07 تا 1.1٪ گزارش شده است. در یک مطالعه جمعیتی در ایسلند، HH احتمالی 0.22٪ بود. در مروری بر 348 مورد، نسبت زن به مرد 2.2:1 و غالباً در زنان بود. به طور معمول در سنین بالای 50 سال شایع است، اما موارد کودکان نیز گزارش شده است5).
به طور معمول در افراد بالای ۵۰ سال شایع است، اما مواردی در کودکان نیز گزارش شده است. در یک مرور سیستماتیک بر روی سردرد هیپنیک (HH) در کودکان، میانگین سن شروع ۱۰±۴.۳ سال (محدوده ۳ تا ۱۵ سال) بوده و اگرچه بسیار نادر است، اما میتواند در افراد جوان نیز رخ دهد1).
علامت مشخصه سردرد هیپنیک (HH) حملات سردردی است که تقریباً هر شب در ساعت مشخصی در طول خواب رخ میدهد.
معاینه عصبی طبیعی است. در سردرد هیپنیک اولیه، MRI مغز و EEG نیز یافتههای طبیعی نشان میدهند.
در کودکان، درد اغلب ضرباندار است (۴۲.۸٪). دفعات و مدت حملات نسبت به بزرگسالان کوتاهتر است1).
ویژگیهای بالینی اصلی در بزرگسالان و کودکان نشان داده شده است.
| ویژگی | بزرگسالان | کودکان |
|---|---|---|
| سن شایع | بالای ۵۰ سال | میانگین ۱۰±۴.۳ سال |
| ماهیت درد | اغلب درد مبهم یا احساس فشار | اغلب ضرباندار (۴۲.۸%) |
| تعداد حملات | بیش از ۱۰ روز در ماه | تمایل به کمتر از بزرگسالان |
HH از سردرد خوشهای از این جهت متمایز میشود که با علائم خودکار (اشکریزی، پرخونی ملتحمه، گرفتگی بینی و غیره) یا بیقراری همراه نیست. سردرد خوشهای با سردرد شدید یکطرفه همراه با علائم خودکار همانطرف و اغلب بیقراری بیمار مشخص میشود. HH فاقد این یافتهها است و در معیارهای تشخیصی ویرایش سوم طبقهبندی بینالمللی سردردها به عنوان معیار E ذکر شده است5).
علت HH ناشناخته است. فرضیههای پاتوفیزیولوژیک اصلی که در حال حاضر مطرح شدهاند در زیر آورده شده است.
هیپوتالاموس و ریتم شبانهروزی
اختلال عملکرد هیپوتالاموس: کاهش حجم ماده خاکستری در هیپوتالاموس خلفی تأیید شده است (Holle et al. 2011)5).
هسته فوقکیاسمایی (SCN): از طریق ترشح ملاتونین ساعت بیولوژیک بدن را کنترل میکند. کاهش سلولهای SCN با افزایش سن منجر به کاهش ترشح ملاتونین میشود و فرضیهای برای شیوع بالای آن در افراد بالای ۵۰ سال ارائه میدهد.
مسیر SCN-PAG: SCN با ماده خاکستری دور قناتی مغز میانی (PAG) ارتباط دوطرفه دارد و ممکن است بر سیستم ضددرد تأثیر بگذارد.
خواب REM و ساقه مغز
رفع مهار سیستم ضددرد ساقه مغز: هسته رافه پشتی و لوکوس سرولئوس در طول خواب REM فعالیت خود را متوقف میکنند و تصور میشود که آستانه درد کاهش مییابد.
ارتباط با مراحل خواب: اگرچه در ابتدا با خواب REM مرتبط دانسته میشد، اما مطالعات PSG نشان داده است که ۵۰-۷۰٪ حملات در خواب NREM (به ویژه مرحله ۲) و ۲۰-۵۰٪ در خواب REM رخ میدهد5)، بنابراین ارتباط انتخابی با یک مرحله خاص خواب وجود ندارد.
فشار خون شریانی: یک بیماری همراه بسیار شایع در HH است و اندازهگیری فشار خون ۲۴ ساعته توصیه میشود.
علل HH ثانویه: ضایعات ساختاری ممکن است باعث HH علامتی شوند. مواردی از فشردگی ساقه مغز توسط اکوردوزیس فیزالیفورا (EP) که منجر به حساس شدن مسیر آوران عروقی-عصبی سهقلو شده است گزارش شده است2). همچنین مواردی از نوروم آکوستیک که سندرم شبه HH ایجاد کرده است گزارش شده است و حدود ۱٪ از سندرمهای شبه HH علت ساختاری دارند6).
HH یک تشخیص افتراقی است و پس از رد سردردهای ثانویه، در صورت برآورده شدن معیارهای تشخیصی طبقهبندی بینالمللی سردرد نسخه سوم تشخیص داده میشود.
برای تشخیص باید تمام موارد A تا F برآورده شوند.
در بازبینی از ICHD-2 به ICHD-3، محدودیت سنی حذف شد و آستانه فرکانس حملات از ≥15 روز در ماه به ≥10 روز کاهش یافت که حساسیت تشخیصی را بهبود بخشید1).
بیماریهای افتراقی اولیه و ثانویه نشان داده میشود.
| طبقهبندی | بیماریهای افتراقی |
|---|---|
| سردرد اولیه | سردرد خوشهای، میگرن، همی کرانیای حملهای، SUNCT |
| سردرد ثانویه | آپنه خواب، فشار خون شبانه، تومور داخل جمجمه (مننژیوم، آدنوم هیپوفیز، نوروم آکوستیک)، سکته مغزی، هیپوگلیسمی، سوءمصرف دارو |
| ملاحظات اضافی در سالمندان | آرتریت سلول ژانت |
حدود ۱٪ از سندرمهای شبه HH علت ساختاری دارند و تصویربرداری عصبی ضروری است6).
HH یک تشخیص افتراقی است و نیاز به PSG، MRI مغز، آزمایش خون و اندازهگیری فشار خون ۲۴ ساعته دارد. بهویژه MRI مغز برای رد علل ساختاری مانند تومورهای داخل جمجمه ضروری است و حدود ۱٪ از سندرمهای شبه HH دارای ضایعات ساختاری هستند 6). تشخیص پس از برآورده شدن کامل معیارهای تشخیصی ویرایش سوم طبقهبندی بینالمللی سردرد تأیید میشود.
درمان HH فاقد کارآزماییهای تصادفی کنترلشده (RCT) کافی است و بر اساس گزارش موارد و سریهای کوچک موردی است 5). درمان پیشگیرانه محور اصلی درمان است.
| دارو | دوز | میزان اثربخشی | توضیحات |
|---|---|---|---|
| کافئین | ۶۵-۲۰۰ میلیگرم هنگام خواب | ۶۰-۸۰٪ | قابل استفاده برای درمان حاد و پیشگیری |
| لیتیوم | ۳۰۰ میلیگرم هنگام خواب (در موارد مقاوم ۳۰۰-۶۰۰ میلیگرم/روز) | تا ۹۰٪ | بیشترین شواهد را دارد |
| ایندومتاسین | ۲۵-۱۵۰ میلیگرم در روز | ۵۰-۶۰٪ | مراقب عوارض گوارشی باشید |
| ملاتونین | بزرگسالان: متغیر. کودکان: ۲-۴ میلیگرم | متغیر | در کودکان موارد مؤثری وجود دارد |
کافئین: مصرف قرص کافئین (۶۵-۲۰۰ میلیگرم) یا قهوه قبل از خواب در ۶۰-۸۰٪ موارد مؤثر است5). همچنین میتواند به عنوان درمان مرحله حاد استفاده شود. حتی در افراد مسن، گزارش بیخوابی نادر است.
لیتیوم: داروی پیشگیرانه با بیشترین شواهد است که با دوز ۳۰۰ میلیگرم قبل از خواب در حداکثر ۹۰٪ موارد مؤثر است5). در موارد مقاوم، دوز ممکن است تا ۳۰۰-۶۰۰ میلیگرم در روز افزایش یابد. خطر لرزش، عوارض گوارشی، سمیت کلیوی و تیروئیدی وجود دارد و نیاز به پایش منظم است.
ایندومتاسین: با دوز ۲۵-۱۵۰ میلیگرم در روز در ۵۰-۶۰٪ موارد مؤثر است، اما به دلیل عوارض جانبی گوارشی ممکن است ادامه درمان دشوار باشد5). در کودکان، دوز ۷۵ میلیگرم مؤثر گزارش شده است1).
ملاتونین: از نظر تئوری به دلیل ارتباط با ریتم شبانهروزی گزینه جذابی است، اما اثر بالینی در بزرگسالان ثابت نیست5). در کودکان، ملاتونین ۲-۴ میلیگرم موارد مؤثر گزارش شده است1).
در صورت شناسایی علت ساختاری، درمان جراحی آن باعث ناپدید شدن سردرد میشود. گزارش شده است که هر ۵ بیمار در طول دوره پیگیری ۶ ماه تا ۳ سال پس از جراحی بدون علامت بودهاند6). در موارد همراه با صرع، ترکیب ایندومتاسین ۱۰۰ میلیگرم و ملاتونین ۴ میلیگرم باعث کاهش حملات شده است2).
مصرف کافئین (۶۵ تا ۲۰۰ میلیگرم) قبل از خواب در ۶۰ تا ۸۰٪ موارد مؤثر گزارش شده است 5). یک فنجان قهوه قبل از خواب به عنوان یک نوشیدنی معمولی نیز ممکن است مؤثر باشد. حتی در افراد مسن، بیخوابی نادر گزارش شده و ایمنی نسبتاً بالاست. با این حال، تفاوتهای فردی وجود دارد و در صورت مشکل بیخوابی، درمانهای دیگر بررسی میشوند.
مکانیسم دقیق بروز سردرد هیپنیک (HH) ناشناخته است، اما دخالت ترکیبی هیپوتالاموس، ریتم شبانهروزی و مکانیسمهای مرتبط با خواب مطرح شده است.
Holle و همکاران (۲۰۱۱) با مقایسه ۱۴ بیمار مبتلا به HH و ۱۴ نفر گروه کنترل، کاهش معنیدار حجم ماده خاکستری در هیپوتالاموس خلفی بیماران HH را گزارش کردند 5). کاهش ماده خاکستری در قشر سینگولیت قدامی، لوب فرونتال و تمپورال نیز مشاهده شد. هیپوتالاموس در کنترل یکپارچه انتقال خواب-بیداری، مکانیسم بیداری و ریتم شبانهروزی نقش دارد و این تغییر ساختاری ممکن است زمینهساز بروز HH باشد.
هسته فوقکیاسمایی (SCN) نقش مرکزی در کنترل ساعت بیولوژیک از طریق ترشح ملاتونین دارد. کاهش تعداد سلولهای SCN با افزایش سن منجر به کاهش تولید ملاتونین میشود که میتواند شیوع HH در افراد بالای ۵۰ سال را تا حدی توضیح دهد. با این حال، الگوی ترشح شبانه ملاتونین در بیماران HH تفاوت معنیداری با افراد سالم ندارد 5) و اختلال اولیه عملکرد ملاتونین عامل اصلی محسوب نمیشود.
در ابتدا تصور میشد که سردرد هیپنیک (HH) به طور انتخابی با خواب REM مرتبط است، اما با انباشت مطالعات پلیسومنوگرافی (PSG)، حملات در خواب NREM (به ویژه مرحله 2) 50 تا 70 درصد و در خواب REM 20 تا 50 درصد گزارش شده است 5) و در برخی موارد، حملات در هر دو مرحله خواب در یک شب مشاهده شده است. بنابراین، ارتباط انتخابی با یک مرحله خاص خواب تأیید نمیشود.
هسته رافه پشتی و لوکوس سرولئوس در طول خواب REM فعالیت خود را متوقف میکنند. این «رفع مهار سیستم ضد درد» به عنوان مکانیسمی برای کاهش آستانه درد مطرح شده است.
در بیماران HH، رفلکس پلک زدن نوسیسپتیو و پتانسیلهای برانگیخته مرتبط با درد تفاوت معنیداری نشان نمیدهند 5) و به نظر میرسد مکانیسم نوروفیزیولوژیک متفاوتی نسبت به میگرن و سردرد خوشهای درگیر است.
Magro و همکاران (2023) دو مورد HH ثانویه همراه با کوردوما (EP) را گزارش کردند 2). آنها بیان کردند که فشار مستقیم کوردوما بر ساختارهای ساقه مغز باعث حساس شدن مسیر آوران سهقلو-عروقی شده و حملات بیداری مکرر در شب را ایجاد میکند.
Ceronie و همکاران (2021) موردی از یک زن 40 ساله با تومور آکوستیک که به صورت سندرم شبه HH تظاهر یافته بود را گزارش کردند 6). احتقان عروقی و کشیدگی مننژ ناشی از تومور حفره خلفی به عنوان مکانیسم سردرد شبانه فرض شد و پس از جراحی رادیویی گاما نایف، سردرد برطرف شد.
مرور سیستماتیک ۷ مورد از کودکان مبتلا به سردرد هیپنیک (HH) توسط Ferretti و همکاران (2023) نشان داد که تفاوتهایی در ماهیت، فراوانی و مدت درد بین کودکان و بزرگسالان وجود دارد1). در کودکان، درد ضرباندار شایعتر است (42.8%) و برخی موارد تمام معیارهای ویرایش سوم طبقهبندی بینالمللی سردرد را برآورده نمیکنند. نیاز به معیارهای تشخیصی اختصاصی برای کودکان مطرح شده است که موضوعی برای بررسیهای آینده است. همچنین یک مورد منفرد تغییرات در ریزساختار خواب (مانند نرخ CAP) را در PSG گزارش کرده است که انتظار میرود تحلیل دقیقتری از ساختار خواب در کودکان مبتلا به HH انجام شود.
Magro et al. (2023) برای اولین بار دو مورد از یک ضایعه نسبتاً نادر به نام بقایای نوتوکورد (EP) را گزارش کردند که باعث هیپرهیدروزیس (HH) شده بود 2). این مطالعه نشان میدهد که علاوه بر علل ثانویه HH که قبلاً گزارش شده است، EP باید به عنوان یک علت جدید HH ثانویه در نظر گرفته شود.
Moreau et al. (2024) موردی از یک مرد 33 ساله با درد جنسی مرتبط با خواب REM (SRPE) همراه با HH را گزارش کردند3). با باکلوفن 10 میلیگرم بهبود یافت اما به دلیل بروز پرخوابی قطع شد. به عنوان پاتوفیزیولوژی مشترک SRPE و HH، اختلال در کنترل عروقی هیپوتالاموس و عملکرد سیستم عصبی خودمختار به عنوان فرضیه مطرح شده است و تحقیقات در این زمینه تازه آغاز شده است.
کافئین، لیتیوم و ایندومتاسین همگی بر اساس شواهد حاصل از گزارش موارد و سری موارد کوچک هستند5). هیچ کارآزمایی بالینی تصادفیسازی شدهای وجود ندارد و انجام مطالعات آیندهنگر بزرگ برای استانداردسازی درمان یک چالش آینده است. گزارشهای فردی از توپیرامات، لاموتریژین، آگوملاتین، گاباپنتین، والپروات و سم بوتولینوم نوع A (BoNT-A) نیز وجود دارد5)، اما شواهد بسیار محدود است.
