A cefaleia hípnica (Hypnic Headache; HH) é uma cefaleia primária rara que ocorre apenas durante o sono e desperta o paciente. Por ocorrer aproximadamente no mesmo horário todas as noites, também é chamada de “cefaleia do despertador” (alarm clock headache).
Em 1988, Neil Raskin relatou os primeiros 6 casos. Posteriormente, na Classificação Internacional de Cefaleias, 2ª edição (ICHD-2) de 2004, foi formalmente classificada como “outra cefaleia primária” (código 4.5), e na 3ª edição está no código 4.9.
A prevalência em clínicas de cefaleia é de 0,07-1,1%. Em um estudo populacional na Islândia, a HH provável foi de 0,22%. Uma revisão de 348 casos mostrou razão mulher:homem = 2,2:1, indicando predominância feminina. Tipicamente ocorre após os 50 anos, mas casos em crianças também foram relatados 5).
QA cefaleia hípnica pode ocorrer em jovens?
A
Tipicamente ocorre após os 50 anos, mas casos em crianças também foram relatados. Em uma revisão sistemática de HH em crianças, a idade média de início foi 10±4,3 anos (variação de 3 a 15 anos), sendo muito rara, mas pode ocorrer em jovens 1).
O exame neurológico é normal. Na cefaleia hemicraniana primária, a ressonância magnética cerebral e o EEG também são normais.
Em crianças, a dor é frequentemente pulsátil (42,8%). A frequência e a duração das crises tendem a ser menores em comparação com adultos1).
As principais características clínicas em adultos e crianças são apresentadas a seguir.
Característica
Adultos
Crianças
Idade de início comum
Acima de 50 anos
Média 10±4,3 anos
Natureza da dor
Frequentemente dor surda ou sensação de pressão
Frequentemente pulsátil (42,8%)
Frequência das crises
≥10 dias por mês
Tendência a ser menor que em adultos
QQual a diferença da cefaleia em salvas?
A
A HH é diferenciada da cefaleia em salvas por não apresentar sintomas autonômicos (lacrimejamento, hiperemia conjuntival, congestão nasal, etc.) ou agitação. A cefaleia em salvas é uma dor de cabeça unilateral intensa com sintomas autonômicos ipsilaterais, e os pacientes frequentemente ficam agitados. A HH não apresenta esses achados, conforme explicitado no critério E da Classificação Internacional de Cefaleias, 3ª edição 5).
A etiologia da HH é desconhecida. As principais hipóteses fisiopatológicas atualmente propostas são apresentadas a seguir.
Hipotálamo e Ritmo Circadiano
Disfunção hipotalâmica: Foi confirmada redução do volume de substância cinzenta no hipotálamo posterior (Holle et al. 2011)5).
Núcleo supraquiasmático (NSQ): Controla o relógio biológico através da secreção de melatonina. Há uma hipótese de que a diminuição das células do NSQ relacionada à idade leva à redução da secreção de melatonina, explicando a predileção por início após os 50 anos.
Projeção NSQ-SGP: O NSQ possui projeções bidirecionais com a substância cinzenta periaquedutal (SGP), que podem influenciar o sistema analgésico.
Sono REM e Tronco Encefálico
Desinibição do sistema analgésico do tronco encefálico: Acredita-se que o núcleo dorsal da rafe e o locus coeruleus cessam a atividade durante o sono REM, reduzindo o limiar de dor.
Relação com estágios do sono: Inicialmente pensava-se estar associado ao sono REM, mas estudos de PSG relatam que 50-70% das crises ocorrem no NREM (especialmente estágio 2) e 20-50% no sono REM5), não havendo associação seletiva com um estágio específico do sono.
Hipertensão arterial: É uma comorbidade muito comum na HH, sendo recomendada a monitorização da pressão arterial por 24 horas.
Causas de HH secundária: Lesões estruturais podem causar HH sintomática. Casos de compressão do tronco encefálico por ecordose fisalífora (Ecchordosis physaliphora; EP) levando à sensibilização da via aferente trigeminovascular foram relatados2). Casos de neuroma acústico apresentando síndrome semelhante à HH também foram relatados, e cerca de 1% das síndromes semelhantes à HH têm causa estrutural6).
A cefaleia hipnica é um diagnóstico de exclusão, sendo diagnosticada após excluir cefaleias secundárias e preencher os critérios da Classificação Internacional de Cefaleias, 3ª edição.
Critérios Diagnósticos da Classificação Internacional de Cefaleias, 3ª edição (código 4.9)
O diagnóstico requer o preenchimento de todos os critérios de A a F.
A: Crises de cefaleia recorrentes que preenchem os critérios B a E
B: Ocorrem apenas durante o sono e causam despertar
C: As crises ocorrem com frequência de 10 dias ou mais por mês por mais de 3 meses
D: Dura de 15 minutos a 4 horas após o despertar
E: Não acompanhado de nenhum dos seguintes: sintomas autonômicos cranianos, inquietação
F: Não pode ser explicado por outro diagnóstico da Classificação Internacional de Cefaleias, 3ª edição
Na revisão da segunda para a terceira edição da Classificação Internacional de Cefaleias, o limite de idade foi removido e o limiar de frequência das crises foi reduzido de ≥15 dias por mês para ≥10 dias por mês, melhorando a sensibilidade diagnóstica1).
Exames que devem ser realizados para exclusão de outras condições
Polissonografia (PSG): Avaliação de distúrbios do sono
Ressonância magnética cerebral: Exclusão de tumores intracranianos e lesões vasculares (obrigatório)
Hemograma completo (CBC), Velocidade de hemossedimentação (VHS) e Proteína C reativa (PCR): Exclusão de doenças inflamatórias e arterite de células gigantes
Monitorização ambulatorial da pressão arterial por 24 horas: Exclusão de hipertensão noturna
Metanefrinas urinárias: Exclusão de feocromocitoma
Exame odontológico: Exclusão de doenças dentárias
Triagem toxicológica: para excluir cefaleia por uso excessivo de medicamentos
Mostra os diagnósticos diferenciais entre primário e secundário.
Classificação
Diagnóstico diferencial
Cefaleia primária
Cefaleia em salvas, enxaqueca, enxaqueca paroxística, SUNCT
Cefaleia secundária
Apneia do sono, hipertensão noturna, tumores intracranianos (meningioma, adenoma hipofisário, neuroma acústico), acidente vascular cerebral, hipoglicemia, abuso de medicamentos
Considerações adicionais em idosos
Arterite de células gigantes
Estima-se que cerca de 1% das síndromes semelhantes à HH tenham causa estrutural, sendo obrigatório o exame de neuroimagem 6).
QQuais exames são necessários para o diagnóstico de cefaleia durante o sono?
A
HH é um diagnóstico de exclusão, exigindo PSG, ressonância magnética cerebral, exames de sangue e monitorização da pressão arterial de 24 horas. A ressonância magnética cerebral é essencial para excluir causas estruturais, como tumores intracranianos, pois cerca de 1% das síndromes semelhantes à HH apresentam lesões estruturais 6). O diagnóstico é confirmado após o preenchimento de todos os critérios da Classificação Internacional de Cefaleias, 3ª edição.
O tratamento da HH carece de ensaios clínicos randomizados (ECR), baseando-se em relatos de caso e pequenas séries de casos 5). A terapia preventiva é o centro do tratamento.
Pode ser usado tanto para tratamento agudo quanto preventivo
Lítio
300 mg ao deitar (300-600 mg/dia para casos refratários)
Até 90%
Maior evidência
Indometacina
25-150 mg/dia
50-60%
Atenção aos efeitos colaterais gastrointestinais
Melatonina
Adultos: variável. Crianças: 2-4 mg
Variável
Pode ser eficaz em crianças
Cafeína: Tomar comprimidos de cafeína (65-200 mg) ou café antes de dormir é eficaz em 60-80% dos casos 5). Também pode ser usado no tratamento agudo. Insônia é raramente relatada em idosos.
Lítio: É o medicamento preventivo com maior evidência, com dose de 300 mg ao deitar eficaz em até 90% 5). Em casos refratários, a dose pode ser aumentada para 300-600 mg/dia. Há risco de tremor, sintomas gastrointestinais, toxicidade renal e tireoidiana, necessitando monitoramento regular.
Indometacina: Eficaz em 50-60% com dose de 25-150 mg/dia, mas pode ser difícil continuar devido a efeitos colaterais gastrointestinais 5). Em crianças, 75 mg foi relatado como eficaz 1).
Melatonina: Opção teoricamente atraente devido à relação com o ritmo circadiano, mas os efeitos clínicos em adultos são inconsistentes 5). Em crianças, melatonina 2-4 mg foi relatada como eficaz 1).
Quando uma causa estrutural é identificada, o tratamento cirúrgico elimina a cefaleia. Todos os cinco casos tornaram-se assintomáticos durante o período de acompanhamento de 6 meses a 3 anos após a cirurgia6). Em casos associados à epilepsia, a combinação de indometacina 100 mg e melatonina 4 mg reduziu as crises2).
QÉ verdade que a cafeína é eficaz na prevenção?
A
A ingestão de cafeína (65-200 mg) antes de dormir é considerada eficaz em 60-80% dos casos 5). Uma xícara de café antes de dormir como bebida habitual também pode ser eficaz. A insônia é raramente relatada em idosos e a segurança é relativamente alta. No entanto, há variação individual; se a insônia for um problema, considere outros tratamentos.
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado da Patogênese
O mecanismo fisiopatológico detalhado da HH ainda não foi elucidado, mas sugere-se o envolvimento complexo do hipotálamo, do ritmo circadiano e de mecanismos relacionados ao sono.
Holle et al. (2011) compararam 14 pacientes com HH com 14 controles e relataram que o volume de massa cinzenta no hipotálamo posterior estava significativamente reduzido em pacientes com HH 5). Redução de massa cinzenta também foi observada no córtex cingulado anterior, lobo frontal e lobo temporal. O hipotálamo está envolvido no controle integrativo da transição sono-vigília, mecanismos de vigília e ritmo circadiano, e essa alteração estrutural pode ser a base para o desenvolvimento da HH.
O Núcleo Supraquiasmático (SCN) desempenha um papel central no controle do relógio biológico através da secreção de melatonina. A diminuição do número de células do SCN relacionada ao envelhecimento leva à redução da produção de melatonina, o que pode explicar parcialmente a maior incidência de HH em pessoas com mais de 50 anos. No entanto, o padrão de secreção noturna de melatonina em pacientes com HH não difere significativamente dos controles saudáveis 5), tornando improvável que uma disfunção primária da melatonina seja a causa principal.
Inicialmente, acreditava-se que a HH estava seletivamente associada ao sono REM, mas estudos acumulados de PSG relataram que as crises ocorrem em 50-70% no sono NREM (especialmente estágio 2) e 20-50% no sono REM5), com alguns casos em que crises foram observadas em ambos os estágios do sono na mesma noite. Portanto, a associação seletiva com um estágio específico do sono não é suportada.
O núcleo dorsal da rafe e o locus coeruleus cessam sua atividade durante o sono REM. Essa “desinibição do sistema analgésico” é proposta como o mecanismo que reduz o limiar de dor.
Em pacientes com HH, o reflexo de piscar nociceptivo e os potenciais evocados relacionados à dor não apresentaram diferenças significativas5), sugerindo um mecanismo neurofisiológico único, diferente da enxaqueca e da cefaleia em salvas.
Magro et al. (2023) relataram dois casos de HH secundário associado a restos notocordais (EP) 2). Eles concluíram que a compressão direta do tronco encefálico pelo EP causa sensibilização da via aferente trigeminovascular, resultando em crises de despertar repetitivas durante a noite.
Ceronie et al. (2021) relataram o caso de uma mulher de 40 anos com neuroma acústico que se manifestou como uma síndrome semelhante à HH 6). A congestão vascular direta e a distensão meníngea causadas pelo tumor da fossa posterior foram sugeridas como o mecanismo da cefaleia noturna, e a dor de cabeça desapareceu após a cirurgia de radiocirurgia com Gamma Knife.
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)
Uma revisão sistemática de 7 casos de HH pediátrica por Ferretti et al. (2023) mostrou diferenças na natureza, frequência e duração da dor entre crianças e adultos 1). A dor pulsátil foi mais comum em crianças (42,8%), e alguns casos não preencheram todos os critérios da Classificação Internacional de Cefaleias, 3ª edição. A necessidade de critérios diagnósticos específicos para crianças foi proposta e é um tópico para investigação futura. Um caso isolado também relatou alterações na microestrutura do sono (como taxa CAP) na PSG, e espera-se uma análise detalhada da estrutura do sono na HH pediátrica.
Magro et al. (2023) relataram os dois primeiros casos de uma lesão relativamente rara chamada remanescente de notocorda (EP) que causou HH 2). Além dos relatos anteriores de HH secundário, isso indica a necessidade de reconhecer EP como uma nova causa de HH secundário.
Moreau et al. (2024) relataram o caso de um homem de 33 anos com dor erétil relacionada ao sono REM (SRPE) e hipersonia (HH) concomitantes 3). Melhorou com baclofeno 10 mg, mas foi descontinuado devido ao aparecimento de hipersonia. A disfunção do controle vascular e do sistema nervoso autônomo no hipotálamo é hipotetizada como fisiopatologia comum entre SRPE e HH, e a pesquisa nessa área está apenas começando.
Cafeína, lítio e indometacina têm evidências baseadas apenas em relatos de caso e pequenas séries de casos 5). Não há ECRs, e estudos prospectivos de grande escala para padronização do tratamento são um desafio futuro. Existem também relatos individuais de topiramato, lamotrigina, agomelatina, gabapentina, ácido valproico e toxina botulínica tipo A (BoNT-A) 5), mas as evidências são extremamente limitadas.
Ferretti A, Velardi M, Fanfoni C, et al. Pediatric hypnic headache: a systematic review. Front Neurol. 2023;14:1254567. doi:10.3389/fneur.2023.1254567.
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Moreau A, Monnier L, Medde A, Bourgin P, Ruppert E. Images: Sleep-related painful erection with concomitant hypnic headache. Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine. 2024;20(5):837-839. doi:10.5664/jcsm.11044. PMID:38305789; PMCID:PMC11063697.
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