อาการปวดศีรษะขณะนอนหลับ (Hypnic Headache; HH) เป็นอาการปวดศีรษะปฐมภูมิที่พบได้ยาก ซึ่งเกิดขึ้นเฉพาะระหว่างการนอนหลับและปลุกผู้ป่วยให้ตื่น เนื่องจากเกิดขึ้นในเวลาใกล้เคียงกันทุกคืน จึงเรียกว่า “อาการปวดศีรษะนาฬิกาปลุก” (alarm clock headache)
ในปี 1988 Neil Raskin รายงานผู้ป่วย 6 รายแรก ต่อมาในปี 2004 การจำแนกประเภทอาการปวดศีรษะระหว่างประเทศ ฉบับที่ 2 (ICHD-2) ได้จัดประเภทอย่างเป็นทางการเป็น “อาการปวดศีรษะปฐมภูมิอื่นๆ” (รหัส 4.5) และในฉบับที่ 3 อยู่ในรหัส 4.9
ความชุกในคลินิกอาการปวดศีรษะอยู่ที่ 0.07-1.1% ในการศึกษาประชากรในไอซ์แลนด์ พบ probable HH 0.22% การทบทวนผู้ป่วย 348 รายพบอัตราส่วนหญิง:ชาย = 2.2:1 แสดงถึงความชุกในเพศหญิง โดยทั่วไปมักเกิดในผู้ที่มีอายุมากกว่า 50 ปี แต่มีรายงานในเด็กด้วย 5)
โดยทั่วไปมักเกิดในผู้ที่มีอายุมากกว่า 50 ปี แต่มีรายงานในเด็กด้วย ในการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบของ HH ในเด็ก อายุเฉลี่ยที่เริ่มมีอาการคือ 10±4.3 ปี (ช่วง 3-15 ปี) พบได้น้อยมากแต่สามารถเกิดในคนหนุ่มสาวได้ 1)
อาการเด่นของ HH คืออาการปวดศีรษะที่เกิดขึ้นในเวลาใกล้เคียงกันทุกคืนระหว่างการนอนหลับ
การตรวจทางระบบประสาทเป็นปกติ ในภาวะปวดศีรษะข้างเดียวชนิดปฐมภูมิ การตรวจ MRI สมองและ EEG ก็พบว่าปกติเช่นกัน
ในเด็ก อาการปวดมักมีลักษณะตุ๊บๆ (42.8%) ความถี่และระยะเวลาของการปวดมักสั้นกว่าในผู้ใหญ่1)
ลักษณะทางคลินิกหลักในผู้ใหญ่และเด็กแสดงดังนี้
| ลักษณะ | ผู้ใหญ่ | เด็ก |
|---|---|---|
| อายุที่พบบ่อย | มากกว่า 50 ปี | เฉลี่ย 10±4.3 ปี |
| ลักษณะของอาการปวด | มักเป็นปวดตื้อๆ หรือรู้สึกกดดัน | มักเป็นแบบตุ๊บๆ (42.8%) |
| ความถี่ของการเกิดอาการ | ≥10 วันต่อเดือน | มีแนวโน้มน้อยกว่าผู้ใหญ่ |
HH แตกต่างจากปวดศีรษะแบบคลัสเตอร์ตรงที่ไม่มีอาการทางระบบประสาทอัตโนมัติ (น้ำตาไหล เยื่อบุตาคั่ง คัดจมูก ฯลฯ) หรืออาการกระสับกระส่าย ปวดศีรษะแบบคลัสเตอร์เป็นอาการปวดศีรษะข้างเดียวรุนแรงร่วมกับอาการทางระบบประสาทอัตโนมัติข้างเดียวกัน และผู้ป่วยมักมีอาการกระสับกระส่าย HH ไม่มีอาการเหล่านี้ ตามที่ระบุไว้ในเกณฑ์ E ของการจำแนกประเภทปวดศีรษะระหว่างประเทศ ฉบับที่ 3 5)
ยังไม่ทราบสาเหตุของ HH ด้านล่างนี้คือสมมติฐานทางพยาธิสรีรวิทยาหลักที่เสนอในปัจจุบัน
ไฮโปทาลามัสและจังหวะชีวภาพ
ความผิดปกติของไฮโปทาลามัส: มีการยืนยันการลดลงของปริมาตรเนื้อเทาในไฮโปทาลามัสส่วนหลัง (Holle et al. 2011)5)
นิวเคลียสซุปราไคแอสมาติก (SCN): ควบคุมนาฬิกาชีวภาพผ่านการหลั่งเมลาโทนิน มีสมมติฐานว่าการลดลงของเซลล์ SCN ที่เกี่ยวข้องกับอายุทำให้การหลั่งเมลาโทนินลดลง ซึ่งอธิบายความชุกของการเกิดหลังอายุ 50 ปี
การเชื่อมต่อ SCN-PAG: SCN มีการเชื่อมต่อแบบสองทิศทางกับเนื้อเทารอบท่อน้ำสมอง (PAG) ซึ่งอาจส่งผลต่อระบบระงับปวด
การนอนหลับ REM และก้านสมอง
การยับยั้งระบบระงับปวดของก้านสมอง: เชื่อว่านิวเคลียสราฟีด้านหลังและโลคัส coeruleus หยุดทำงานระหว่างการนอนหลับ REM ทำให้เกณฑ์ความเจ็บปวดลดลง
ความสัมพันธ์กับระยะการนอนหลับ: เดิมทีคิดว่าเกี่ยวข้องกับการนอนหลับ REM แต่การศึกษา PSG รายงานว่า 50-70% ของอาการชักเกิดขึ้นใน NREM (โดยเฉพาะระยะที่ 2) และ 20-50% ในการนอนหลับ REM5) ดังนั้นจึงไม่มีความสัมพันธ์แบบเลือกสรรกับระยะการนอนหลับใดโดยเฉพาะ
ความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดแดง: เป็นโรคร่วมที่พบบ่อยมากใน HH และแนะนำให้วัดความดันโลหิตตลอด 24 ชั่วโมง
สาเหตุของ HH ทุติยภูมิ: รอยโรคทางโครงสร้างอาจทำให้เกิด HH แบบมีอาการ มีรายงานกรณีการกดทับก้านสมองจาก Ecchordosis physaliphora (EP) ซึ่งทำให้เกิดการไวต่อสิ่งเร้าของทางเดินประสาทไตรเจมินัลหลอดเลือด2) นอกจากนี้ยังมีรายงานกรณีเนื้องอกประสาทหูที่แสดงกลุ่มอาการคล้าย HH และประมาณ 1% ของกลุ่มอาการคล้าย HH มีสาเหตุทางโครงสร้าง6)
HH เป็นการวินิจฉัยโดยการแยกโรคอื่นออก หลังจากแยกโรคปวดศีรษะทุติยภูมิและเข้าเกณฑ์การวินิจฉัยของ International Classification of Headache Disorders ฉบับที่ 3
การวินิจฉัยต้องเข้าเกณฑ์ A ถึง F ทั้งหมด
ในการปรับปรุงจาก International Classification of Headache Disorders ฉบับที่ 2 เป็นฉบับที่ 3 ได้มีการยกเลิกข้อจำกัดด้านอายุ และลดเกณฑ์ความถี่ของการเกิดอาการจาก ≥15 วันต่อเดือนเป็น ≥10 วันต่อเดือน ซึ่งช่วยเพิ่มความไวในการวินิจฉัย1).
แสดงโรคที่ต้องวินิจฉัยแยกระหว่างปฐมภูมิและทุติยภูมิ
| การจำแนก | โรคที่ต้องวินิจฉัยแยก |
|---|---|
| อาการปวดศีรษะปฐมภูมิ | ปวดศีรษะแบบคลัสเตอร์ ไมเกรน ปวดศีรษะแบบไมเกรนแบบ paroxysmal SUNCT |
| ปวดศีรษะทุติยภูมิ | ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ ความดันโลหิตสูงตอนกลางคืน เนื้องอกในกะโหลกศีรษะ (เยื่อหุ้มสมอง ต่อมใต้สมอง เนื้องอกประสาทหู) โรคหลอดเลือดสมอง ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ การใช้ยาในทางที่ผิด |
| ข้อควรพิจารณาเพิ่มเติมในผู้สูงอายุ | หลอดเลือดแดงอักเสบชนิดเซลล์ยักษ์ |
ประมาณ 1% ของกลุ่มอาการคล้าย HH มีสาเหตุจากโครงสร้าง และการตรวจภาพทางระบบประสาทเป็นสิ่งจำเป็น 6).
HH เป็นการวินิจฉัยแบบแยกออก จำเป็นต้องตรวจ PSG, MRI สมอง, ตรวจเลือด และวัดความดันโลหิต 24 ชั่วโมง MRI สมองมีความจำเป็นโดยเฉพาะเพื่อแยกสาเหตุทางโครงสร้าง เช่น เนื้องอกในกะโหลกศีรษะ เนื่องจากประมาณ 1% ของกลุ่มอาการคล้าย HH มีรอยโรคทางโครงสร้าง 6) การวินิจฉัยจะยืนยันเมื่อเข้าเกณฑ์การวินิจฉัยของ International Classification of Headache Disorders ฉบับที่ 3 ครบถ้วน
การรักษา HH ขาดการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (RCT) โดยอาศัยรายงานผู้ป่วยและชุดผู้ป่วยขนาดเล็ก 5) การรักษาเชิงป้องกันเป็นหัวใจสำคัญของการรักษา.
| ยา | ขนาดยา | อัตราประสิทธิผล | หมายเหตุ |
|---|---|---|---|
| คาเฟอีน | 65-200 มก. ก่อนนอน | 60-80% | ใช้ได้ทั้งแบบเฉียบพลันและป้องกัน |
| ลิเธียม | 300 มก. ก่อนนอน (300-600 มก./วัน สำหรับกรณีดื้อต่อการรักษา) | สูงสุด 90% | มีหลักฐานมากที่สุด |
| อินโดเมธาซิน | 25-150 มก./วัน | 50-60% | ระวังผลข้างเคียงทางระบบทางเดินอาหาร |
| เมลาโทนิน | ผู้ใหญ่: ไม่แน่นอน เด็ก: 2-4 มก. | ไม่แน่นอน | อาจได้ผลในเด็กบางราย |
คาเฟอีน: การรับประทานยาเม็ดคาเฟอีน (65-200 มก.) หรือกาแฟก่อนนอนมีประสิทธิภาพใน 60-80% 5) สามารถใช้ในการรักษาแบบเฉียบพลันได้เช่นกัน อาการนอนไม่หลับพบได้น้อยในผู้สูงอายุ
ลิเธียม: เป็นยาป้องกันที่มีหลักฐานชัดเจนที่สุด โดยขนาด 300 มก. ก่อนนอนมีประสิทธิภาพสูงถึง 90% 5) ในกรณีดื้อยา อาจเพิ่มขนาดเป็น 300-600 มก./วัน มีความเสี่ยงต่ออาการสั่น อาการทางเดินอาหาร พิษต่อไตและต่อมไทรอยด์ จำเป็นต้องติดตามอย่างสม่ำเสมอ
อินโดเมธาซิน: มีประสิทธิภาพ 50-60% ด้วยขนาด 25-150 มก./วัน แต่อาจหยุดยาได้ยากเนื่องจากผลข้างเคียงทางเดินอาหาร 5) ในเด็ก มีรายงานว่าขนาด 75 มก. ได้ผล 1)
เมลาโทนิน: เป็นทางเลือกที่น่าสนใจในทางทฤษฎีเนื่องจากเกี่ยวข้องกับจังหวะชีวภาพ แต่ผลทางคลินิกในผู้ใหญ่ไม่สม่ำเสมอ 5) ในเด็ก มีรายงานว่าเมลาโทนิน 2-4 มก. ได้ผล 1)
เมื่อระบุสาเหตุทางโครงสร้างได้ การผ่าตัดรักษาจะทำให้อาการปวดศีรษะหายไป มีรายงานว่าทั้ง 5 รายไม่มีอาการในช่วงติดตามผล 6 เดือนถึง 3 ปีหลังผ่าตัด6) ในกรณีที่เกี่ยวข้องกับโรคลมชัก การใช้ยาอินโดเมธาซิน 100 มก. ร่วมกับเมลาโทนิน 4 มก. ช่วยลดอาการชักได้2).
การรับประทานคาเฟอีน (65-200 มก.) ก่อนนอนมีรายงานว่ามีประสิทธิภาพ 60-80% 5) การดื่มกาแฟหนึ่งถ้วยก่อนนอนซึ่งเป็นเครื่องดื่มที่คุ้นเคยก็อาจมีประสิทธิภาพเช่นกัน อาการนอนไม่หลับพบได้น้อยในผู้สูงอายุ และความปลอดภัยค่อนข้างสูง อย่างไรก็ตาม มีความแตกต่างระหว่างบุคคล หากอาการนอนไม่หลับเป็นปัญหา ควรพิจารณาการรักษาอื่น
ยังไม่ทราบกลไกการเกิดโรคโดยละเอียดของ HH แต่มีข้อบ่งชี้ว่ามีการเกี่ยวข้องร่วมกันของไฮโปทาลามัส จังหวะชีวภาพ และกลไกที่เกี่ยวข้องกับการนอนหลับ
Holle และคณะ (2011) เปรียบเทียบผู้ป่วย HH 14 รายกับกลุ่มควบคุม 14 ราย และรายงานว่าปริมาตรเนื้อเทาในไฮโปทาลามัสส่วนหลังลดลงอย่างมีนัยสำคัญในผู้ป่วย HH 5) นอกจากนี้ยังพบการลดลงของเนื้อเทาในคอร์เทกซ์ซิงกูเลตส่วนหน้า กลีบหน้า และกลีบขมับ ไฮโปทาลามัสมีส่วนร่วมในการควบคุมแบบบูรณาการของการเปลี่ยนผ่านระหว่างการนอนหลับ-ตื่น กลไกการตื่น และจังหวะชีวภาพ และการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างนี้อาจเป็นพื้นฐานของการเกิด HH
SCN มีบทบาทสำคัญในการควบคุมนาฬิกาชีวภาพผ่านการหลั่งเมลาโทนิน การลดลงของจำนวนเซลล์ SCN ตามอายุทำให้การผลิตเมลาโทนินลดลง ซึ่งอาจอธิบายบางส่วนถึงอุบัติการณ์สูงของ HH ในผู้ที่มีอายุมากกว่า 50 ปี อย่างไรก็ตาม รูปแบบการหลั่งเมลาโทนินในเวลากลางคืนของผู้ป่วย HH ไม่แตกต่างอย่างมีนัยสำคัญจากกลุ่มควบคุมที่มีสุขภาพดี 5) ดังนั้น ความผิดปกติของเมลาโทนินปฐมภูมิจึงไม่น่าจะเป็นสาเหตุหลัก
ในตอนแรกเชื่อว่า HH เกี่ยวข้องเฉพาะกับการนอนหลับแบบ REM แต่การศึกษาด้วย PSG ที่สะสมมารายงานว่าอาการชักเกิดขึ้น 50-70% ในการนอนหลับแบบ NREM (โดยเฉพาะระยะที่ 2) และ 20-50% ในการนอนหลับแบบ REM5) โดยมีบางกรณีที่พบอาการชักในทั้งสองระยะการนอนหลับในคืนเดียวกัน ดังนั้นจึงไม่สนับสนุนความสัมพันธ์เฉพาะกับระยะการนอนหลับใดระยะหนึ่ง
นิวเคลียสราฟีด้านหลังและโลคัส coeruleus หยุดทำงานระหว่างการนอนหลับ REM การ “ปลดการยับยั้งระบบระงับปวด” นี้ถูกเสนอให้เป็นกลไกที่ลดเกณฑ์ความเจ็บปวด.
ในผู้ป่วย HH การสะท้อนการกระพริบตาที่รับรู้ความเจ็บปวดและศักย์ไฟฟ้าที่เกี่ยวข้องกับความเจ็บปวดไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ5) ซึ่งบ่งชี้ถึงกลไกทางสรีรวิทยาประสาทที่เป็นเอกลักษณ์แตกต่างจากไมเกรนและปวดศีรษะแบบคลัสเตอร์
Magro et al. (2023) รายงานผู้ป่วย HH ทุติยภูมิ 2 รายที่เกี่ยวข้องกับเนื้องอกเศษเหลือของโนโทคอร์ด (EP) 2) พวกเขาสรุปว่าการกดทับก้านสมองโดยตรงจาก EP ทำให้เกิดการกระตุ้นไวของเส้นประสาทไตรเจมินัลและหลอดเลือด ส่งผลให้เกิดอาการตื่นซ้ำๆ ในเวลากลางคืน
Ceronie และคณะ (2021) รายงานกรณีผู้หญิงอายุ 40 ปีที่มีเนื้องอกเส้นประสาทหูซึ่งแสดงอาการเป็นกลุ่มอาการคล้าย HH 6) ภาวะเลือดคั่งในหลอดเลือดโดยตรงและการยืดเยื่อหุ้มสมองจากเนื้องอกในโพรงสมองส่วนหลังถูกสันนิษฐานว่าเป็นกลไกของอาการปวดศีรษะตอนกลางคืน และอาการปวดศีรษะหายไปหลังการผ่าตัดรังสีแกมมานิฟ
การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบในผู้ป่วยเด็ก HH จำนวน 7 ราย โดย Ferretti et al. (2023) แสดงให้เห็นความแตกต่างในลักษณะ ความถี่ และระยะเวลาของอาการปวดระหว่างเด็กและผู้ใหญ่ 1) อาการปวดแบบตุ๊บๆ พบได้บ่อยในเด็ก (42.8%) และมีบางรายที่ไม่เข้าเกณฑ์ทั้งหมดของ International Classification of Headache Disorders ฉบับที่ 3 มีการเสนอความจำเป็นของเกณฑ์การวินิจฉัยเฉพาะในเด็ก ซึ่งเป็นประเด็นที่ต้องศึกษาเพิ่มเติมในอนาคต นอกจากนี้ยังมีรายงานผู้ป่วยรายเดียวที่แสดงการเปลี่ยนแปลงของโครงสร้างจุลภาคของการนอนหลับ (เช่น อัตรา CAP) ในการตรวจ PSG ซึ่งคาดว่าจะมีการวิเคราะห์โครงสร้างการนอนหลับในเด็ก HH อย่างละเอียดต่อไป
Magro et al. (2023) รายงานผู้ป่วย 2 รายแรกของรอยโรคที่ค่อนข้างหายากที่เรียกว่า เนื้องอกซากโนโตคอร์ด (EP) ซึ่งทำให้เกิด HH 2) นอกเหนือจากรายงาน HH ทุติยภูมิก่อนหน้านี้ สิ่งนี้บ่งชี้ถึงความจำเป็นในการรับรู้ EP ว่าเป็นสาเหตุใหม่ของ HH ทุติยภูมิ
Moreau et al. (2024) รายงานกรณีชายอายุ 33 ปีที่มีอาการเจ็บปวดขณะแข็งตัวที่เกี่ยวข้องกับการนอนหลับ REM (SRPE) ร่วมกับภาวะนอนมากเกิน (HH) 3) อาการดีขึ้นด้วย baclofen 10 มก. แต่หยุดยาเนื่องจากเกิดภาวะนอนมากเกิน ความผิดปกติของการควบคุมหลอดเลือดและระบบประสาทอัตโนมัติในไฮโปทาลามัสถูกตั้งสมมติฐานว่าเป็นพยาธิสรีรวิทยาร่วมของ SRPE และ HH และการวิจัยในสาขานี้เพิ่งเริ่มต้นเท่านั้น
คาเฟอีน ลิเธียม และอินโดเมธาซิน ล้วนมีหลักฐานจากรายงานผู้ป่วยและชุดผู้ป่วยขนาดเล็กเท่านั้น 5) ไม่มีการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม และการศึกษาไปข้างหน้าขนาดใหญ่เพื่อสร้างมาตรฐานการรักษาเป็นความท้าทายในอนาคต นอกจากนี้ยังมีรายงาน个案ของ topiramate, lamotrigine, agomelatine, gabapentin, valproic acid และ botulinum toxin type A (BoNT-A) 5) แต่หลักฐานมีจำกัดมาก
