Đau đầu khi ngủ (Hypnic Headache; HH) là một loại đau đầu nguyên phát hiếm gặp, chỉ xảy ra trong khi ngủ và làm bệnh nhân thức giấc. Vì xảy ra vào cùng một thời điểm hầu như mỗi đêm, nó còn được gọi là “đau đầu đồng hồ báo thức” (alarm clock headache).
Năm 1988, Neil Raskin lần đầu tiên báo cáo 6 trường hợp. Sau đó, trong Phân loại Đau đầu Quốc tế lần thứ hai (ICHD-2) năm 2004, nó được chính thức phân loại là “đau đầu nguyên phát khác” (mã 4.5), và trong lần thứ ba được xếp ở mã 4.9.
Tỷ lệ hiện mắc tại các phòng khám đau đầu được báo cáo là 0,07-1,1%. Trong một nghiên cứu dân số ở Iceland, HH có khả năng là 0,22%. Một tổng quan trên 348 trường hợp cho thấy tỷ lệ nữ:nam = 2,2:1, cho thấy ưu thế nữ. Thường xảy ra ở độ tuổi trên 50, nhưng cũng có báo cáo ở trẻ em 5).
Thường xảy ra ở độ tuổi trên 50, nhưng cũng có báo cáo ở trẻ em. Trong một tổng quan hệ thống về HH ở trẻ em, tuổi khởi phát trung bình là 10±4,3 tuổi (khoảng 3-15 tuổi), rất hiếm nhưng có thể xảy ra ở người trẻ 1).
Triệu chứng đặc trưng của HH là các cơn đau đầu xảy ra vào cùng một thời điểm hầu như mỗi đêm trong khi ngủ.
Khám thần kinh bình thường. Trong HH nguyên phát, MRI não và EEG cũng cho thấy kết quả bình thường.
Ở trẻ em, cơn đau thường có tính chất mạch đập (42,8%). Tần suất và thời gian cơn đau có xu hướng ngắn hơn so với người lớn1).
Các đặc điểm lâm sàng chính ở người lớn và trẻ em được trình bày dưới đây.
| Đặc điểm | Người lớn | Trẻ em |
|---|---|---|
| Tuổi khởi phát thường gặp | Trên 50 tuổi | Trung bình 10±4,3 năm |
| Tính chất đau | Thường là đau âm ỉ hoặc cảm giác ép | Thường đau theo nhịp mạch (42,8%) |
| Tần suất cơn | ≥10 ngày/tháng | Có xu hướng ít hơn so với người lớn |
HH được phân biệt với đau đầu từng cụm ở chỗ không có triệu chứng tự chủ (chảy nước mắt, xung huyết kết mạc, nghẹt mũi, v.v.) hoặc bồn chồn. Đau đầu từng cụm là đau đầu một bên dữ dội kèm triệu chứng tự chủ cùng bên, và bệnh nhân thường ở trạng thái bồn chồn. HH không có các dấu hiệu này, như được nêu rõ trong tiêu chí E của Phân loại Đau đầu Quốc tế lần thứ 3 5).
Nguyên nhân của HH vẫn chưa được biết rõ. Dưới đây là các giả thuyết bệnh sinh chính hiện đang được đề xuất.
Vùng dưới đồi và Nhịp sinh học
Rối loạn chức năng vùng dưới đồi: Đã xác nhận sự giảm thể tích chất xám ở vùng dưới đồi sau (Holle et al. 2011)5).
Nhân trên chéo (SCN): Kiểm soát đồng hồ sinh học thông qua bài tiết melatonin. Có giả thuyết cho rằng sự suy giảm tế bào SCN liên quan đến tuổi tác dẫn đến giảm bài tiết melatonin, giải thích xu hướng khởi phát sau 50 tuổi.
Chiếu xạ SCN-PAG: SCN có các chiếu xạ hai chiều với chất xám quanh cống não (PAG), có thể ảnh hưởng đến hệ thống giảm đau.
Giấc ngủ REM và Thân não
Ức chế hệ thống giảm đau thân não: Nhân raphe lưng và locus coeruleus ngừng hoạt động trong giấc ngủ REM, được cho là làm giảm ngưỡng đau.
Liên quan đến giai đoạn ngủ: Ban đầu được cho là liên quan đến giấc ngủ REM, nhưng các nghiên cứu PSG báo cáo 50-70% cơn xảy ra ở NREM (đặc biệt là giai đoạn 2) và 20-50% ở giấc ngủ REM5), do đó không có liên quan chọn lọc với một giai đoạn ngủ cụ thể.
Tăng huyết áp động mạch: Là bệnh đồng mắc rất phổ biến trong HH, và khuyến cáo đo huyết áp 24 giờ.
Nguyên nhân HH thứ phát: Tổn thương cấu trúc có thể gây HH có triệu chứng. Các trường hợp chèn ép thân não do u dây sống (Ecchordosis physaliphora; EP) gây nhạy cảm đường dẫn truyền hướng tâm hệ thống mạch thần kinh sinh ba đã được báo cáo2). Các trường hợp u dây thần kinh thính giác biểu hiện hội chứng giống HH cũng đã được báo cáo, và khoảng 1% hội chứng giống HH có nguyên nhân cấu trúc6).
HH là chẩn đoán loại trừ, được chẩn đoán sau khi loại trừ đau đầu thứ phát và đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán của Phân loại Đau đầu Quốc tế lần thứ 3.
Chẩn đoán cần đáp ứng tất cả các tiêu chí từ A đến F.
Trong bản sửa đổi từ Phân loại Đau đầu Quốc tế phiên bản thứ hai lên phiên bản thứ ba, giới hạn độ tuổi đã được bãi bỏ và ngưỡng tần suất cơn đau được nới lỏng từ ≥15 ngày/tháng xuống ≥10 ngày/tháng, giúp cải thiện độ nhạy chẩn đoán1).
Trình bày các bệnh cần chẩn đoán phân biệt giữa nguyên phát và thứ phát.
| Phân loại | Chẩn đoán phân biệt |
|---|---|
| Đau đầu nguyên phát | Đau đầu từng cụm, đau nửa đầu, đau nửa đầu kịch phát, SUNCT |
| Đau đầu thứ phát | Ngưng thở khi ngủ, tăng huyết áp về đêm, u nội sọ (u màng não, u tuyến yên, u dây thần kinh thính giác), đột quỵ, hạ đường huyết, lạm dụng thuốc |
| Cân nhắc bổ sung ở người cao tuổi | Viêm động mạch tế bào khổng lồ |
Khoảng 1% hội chứng giống HH được cho là có nguyên nhân cấu trúc, và chụp ảnh thần kinh là bắt buộc 6).
HH là chẩn đoán loại trừ, cần thực hiện PSG, MRI não, xét nghiệm máu và đo huyết áp 24 giờ. MRI não đặc biệt cần thiết để loại trừ các nguyên nhân cấu trúc như u nội sọ, vì khoảng 1% hội chứng giống HH có tổn thương cấu trúc 6). Chẩn đoán được xác nhận sau khi đáp ứng tất cả các tiêu chuẩn của Phân loại Đau đầu Quốc tế lần thứ ba.
Điều trị HH thiếu các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT), dựa trên báo cáo ca bệnh và loạt ca nhỏ 5). Liệu pháp dự phòng là trọng tâm điều trị.
| Thuốc | Liều lượng | Tỷ lệ hiệu quả | Ghi chú |
|---|---|---|---|
| Caffeine | 65-200 mg khi đi ngủ | 60-80% | Có thể dùng cho cả cấp tính và dự phòng |
| Lithium | 300 mg khi đi ngủ (300-600 mg/ngày cho trường hợp kháng trị) | Lên đến 90% | Bằng chứng mạnh nhất |
| Indomethacin | 25-150 mg/ngày | 50-60% | Chú ý tác dụng phụ tiêu hóa |
| Melatonin | Người lớn: không cố định. Trẻ em: 2-4 mg | Không cố định | Có hiệu quả ở một số trẻ em |
Caffeine: Uống viên caffeine (65-200 mg) hoặc cà phê trước khi ngủ có hiệu quả ở 60-80% trường hợp 5). Cũng có thể dùng trong điều trị cấp tính. Mất ngủ hiếm khi được báo cáo ở người cao tuổi.
Lithium: Là thuốc dự phòng có bằng chứng mạnh nhất, liều 300 mg trước khi ngủ có hiệu quả tới 90% 5). Trường hợp kháng trị, có thể tăng liều lên 300-600 mg/ngày. Có nguy cơ run, triệu chứng tiêu hóa, độc thận và tuyến giáp, cần theo dõi định kỳ.
Indomethacin: Hiệu quả 50-60% với liều 25-150 mg/ngày, nhưng khó duy trì do tác dụng phụ tiêu hóa 5). Ở trẻ em, liều 75 mg được báo cáo có hiệu quả 1).
Melatonin: Lựa chọn hấp dẫn về mặt lý thuyết do liên quan đến nhịp sinh học, nhưng hiệu quả lâm sàng ở người lớn không nhất quán 5). Ở trẻ em, melatonin 2-4 mg được báo cáo có hiệu quả 1).
Khi xác định được nguyên nhân cấu trúc, phẫu thuật điều trị sẽ làm hết đau đầu. Cả 5 trường hợp đều trở nên không triệu chứng trong thời gian theo dõi từ 6 tháng đến 3 năm sau phẫu thuật6). Ở các trường hợp liên quan đến động kinh, phối hợp indomethacin 100 mg và melatonin 4 mg làm giảm cơn2).
Uống caffeine (65-200 mg) trước khi ngủ được cho là hiệu quả ở 60-80% trường hợp 5). Một tách cà phê trước khi ngủ như một thức uống quen thuộc cũng có thể hiệu quả. Mất ngủ hiếm khi được báo cáo ở người cao tuổi và độ an toàn tương đối cao. Tuy nhiên, có sự khác biệt cá nhân; nếu mất ngủ là vấn đề, hãy xem xét các phương pháp điều trị khác.
Cơ chế bệnh sinh chi tiết của HH vẫn chưa được làm sáng tỏ, nhưng có gợi ý về sự tham gia phức hợp của vùng dưới đồi, nhịp sinh học và các cơ chế liên quan đến giấc ngủ.
Holle và cộng sự (2011) đã so sánh 14 bệnh nhân HH với 14 người đối chứng và báo cáo rằng thể tích chất xám ở vùng dưới đồi sau giảm đáng kể ở bệnh nhân HH 5). Sự giảm chất xám cũng được ghi nhận ở vỏ não đai trước, thùy trán và thùy thái dương. Vùng dưới đồi tham gia vào kiểm soát tích hợp quá trình chuyển đổi ngủ-thức, cơ chế thức tỉnh và nhịp sinh học, và sự thay đổi cấu trúc này có thể là nền tảng cho sự phát triển của HH.
SCN đóng vai trò trung tâm trong việc kiểm soát đồng hồ sinh học thông qua bài tiết melatonin. Sự suy giảm số lượng tế bào SCN theo tuổi tác dẫn đến giảm sản xuất melatonin, điều này có thể giải thích một phần cho tỷ lệ mắc HH cao ở người trên 50 tuổi. Tuy nhiên, kiểu bài tiết melatonin ban đêm ở bệnh nhân HH không khác biệt đáng kể so với nhóm đối chứng khỏe mạnh 5), do đó rối loạn chức năng melatonin nguyên phát khó có thể là nguyên nhân chính.
Ban đầu, HH được cho là có liên quan chọn lọc với giấc ngủ REM, nhưng các nghiên cứu PSG tích lũy báo cáo rằng cơn động kinh xảy ra 50-70% trong giấc ngủ NREM (đặc biệt là giai đoạn 2) và 20-50% trong giấc ngủ REM5), với một số trường hợp cơn động kinh được quan sát ở cả hai giai đoạn ngủ trong cùng một đêm. Do đó, mối liên quan chọn lọc với một giai đoạn ngủ cụ thể không được ủng hộ.
Nhân raphe lưng và locus coeruleus ngừng hoạt động trong giấc ngủ REM. Sự “giải ức chế hệ thống giảm đau” này được đề xuất là cơ chế làm giảm ngưỡng đau.
Ở bệnh nhân HH, phản xạ chớp mắt do cảm thụ đau và điện thế gợi liên quan đến đau không có sự khác biệt đáng kể5), cho thấy cơ chế sinh lý thần kinh riêng biệt khác với chứng đau nửa đầu và đau đầu từng cụm.
Magro et al. (2023) đã báo cáo hai trường hợp HH thứ phát liên quan đến u di tích dây sống (EP) 2). Họ kết luận rằng sự chèn ép trực tiếp lên thân não do EP gây ra sự nhạy cảm của đường hướng tâm hệ thống mạch máu dây thần kinh sinh ba, dẫn đến các cơn thức giấc lặp đi lặp lại vào ban đêm.
Ceronie và cộng sự (2021) đã báo cáo một trường hợp phụ nữ 40 tuổi bị u dây thần kinh thính giác biểu hiện như hội chứng giống HH 6). Sung huyết mạch máu trực tiếp và căng màng não do u hố sọ sau được cho là cơ chế gây đau đầu về đêm, và cơn đau đầu biến mất sau phẫu thuật xạ phẫu Gamma Knife.
Một đánh giá hệ thống trên 7 trường hợp HH ở trẻ em của Ferretti et al. (2023) cho thấy sự khác biệt về tính chất, tần suất và thời gian đau giữa trẻ em và người lớn 1). Đau dạng mạch đập phổ biến hơn ở trẻ em (42,8%) và một số trường hợp không đáp ứng tất cả các tiêu chí của Phân loại Đau đầu Quốc tế phiên bản thứ 3. Nhu cầu về tiêu chuẩn chẩn đoán riêng cho trẻ em đã được đề xuất và là vấn đề cần nghiên cứu trong tương lai. Một trường hợp cá biệt cũng báo cáo những thay đổi trong cấu trúc vi mô giấc ngủ (như tỷ lệ CAP) trên PSG, và việc phân tích chi tiết cấu trúc giấc ngủ ở HH trẻ em được kỳ vọng.
Magro et al. (2023) đã báo cáo hai trường hợp đầu tiên về một tổn thương tương đối hiếm gặp gọi là u di tích dây sống (EP) gây ra HH 2). Ngoài các báo cáo HH thứ phát trước đây, điều này cho thấy sự cần thiết phải công nhận EP là một nguyên nhân mới của HH thứ phát.
Moreau et al. (2024) báo cáo một trường hợp nam giới 33 tuổi mắc chứng đau cương cứng liên quan đến giấc ngủ REM (SRPE) và chứng ngủ nhiều (HH) đồng thời 3). Cải thiện với baclofen 10 mg nhưng ngừng thuốc do xuất hiện chứng ngủ nhiều. Rối loạn điều hòa mạch máu và hệ thần kinh tự chủ ở vùng dưới đồi được giả thuyết là cơ chế bệnh sinh chung của SRPE và HH, và nghiên cứu trong lĩnh vực này vẫn còn ở giai đoạn sơ khai.
Caffeine, lithium và indomethacin đều chỉ có bằng chứng dựa trên báo cáo ca bệnh và loạt ca nhỏ 5). Không có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, và các nghiên cứu tiến cứu quy mô lớn để chuẩn hóa điều trị là thách thức trong tương lai. Cũng có các báo cáo riêng lẻ về topiramate, lamotrigine, agomelatine, gabapentin, acid valproic và độc tố botulinum type A (BoNT-A) 5), nhưng bằng chứng rất hạn chế.
