Las gafas de presión son dispositivos que ajustan de forma no invasiva la presión intraocular (PIO) aplicando presión negativa o positiva alrededor de la órbita.
Gafas de presión negativa (NPG): Utilizan vacío para reducir la presión dentro de la órbita, disminuyendo así la PIO.
Gafas de presión positiva: Aplican presión positiva alrededor de la órbita para aumentar la PIO, lo que podría normalizar el gradiente de presión translaminar en condiciones de presión intracraneal (PIC) elevada.
Los siguientes tres grupos de enfermedades se están estudiando como posibles aplicaciones:
Glaucoma: Caracterizado por la pérdida progresiva de células ganglionares de la retina (CGR), con la lámina cribosa considerada el sitio principal de daño axonal de las CGR. Se ha informado que entre el 25% y el 50% de los pacientes con glaucoma en Estados Unidos tienen una PIO dentro del rango “normal”, lo que ha llamado la atención sobre factores distintos a la PIO, como el gradiente de presión translaminar.
Hipertensión intracraneal idiopática (HII): Un trastorno neuroftalmológico caracterizado por presión intracraneal elevada y papiledema. Los principales factores de riesgo incluyen el sexo femenino y la obesidad. 1)
Síndrome Neuro-ocular Asociado a Vuelos Espaciales (SANS): Grupo de hallazgos neuroftalmológicos observados después de vuelos espaciales de larga duración, que incluyen edema del disco óptico, aplanamiento del globo ocular, cambio hipermetrópico y pliegues coroideos.
Actualmente se encuentra en etapa de investigación y desarrollo, y no es un tratamiento estándar ampliamente utilizado en la práctica clínica.
Q¿Cuál es el mecanismo de un dispositivo de gafas de presión?
A
Las gafas de presión negativa reducen la presión intraocular al crear un vacío (presión negativa) alrededor de la órbita, mientras que las gafas de presión positiva aumentan la presión intraocular al aplicar presión positiva. Estos mecanismos tienen como objetivo ajustar la diferencia de presión entre la presión intraocular y la presión intracraneal a través de la cabeza del nervio óptico (lámina cribosa). Ambos son dispositivos en etapa de investigación actualmente y no están disponibles para uso clínico general.
Defecto del campo visual: Se expande progresivamente. A menudo es asintomático en las etapas iniciales.
Relacionados con hipertensión intracraneal idiopática:1)
Cefalea: A menudo empeora al despertar.
Oscurecimientos visuales transitorios: Episodios de disminución de la visión que duran segundos a minutos, desencadenados por cambios posturales o tos.
La patología central a la que se dirigen las gafas de presión es una anormalidad en el gradiente de presión translaminar.
Posición mecánica de la lámina cribosa: La lámina cribosa es una estructura interpuesta entre dos presiones: la presión intracraneal (PIC) desde el frente y la presión intraocular (PIO) desde atrás. Esta diferencia de presión es el “gradiente de presión translaminar”, y se acumula evidencia de que un desequilibrio entre la PIO y la PIC contribuye al daño del nervio óptico.
Gradiente de presión en el glaucoma: Cuando la PIO supera significativamente a la PIC, la lámina cribosa se desplaza posteriormente, lo que se cree que daña los axones de las CGR.
Gradiente de presión en la hipertensión intracraneal idiopática: Cuando la PIC supera ampliamente la presión intraocular, la lámina cribosa se desplaza anteriormente, causando papiledema. 1)
Factores de riesgo de la hipertensión intracraneal idiopática: El sexo femenino y la obesidad son los principales factores de riesgo. 1)
Variación diurna de la presión intraocular: La presión intraocular muestra un patrón de variación diurna, alcanzando su máximo durante la noche. El aumento de la presión intraocular reduce la presión de perfusión ocular (PPO).
Hipótesis fisiopatológicas del SANS: El desplazamiento de líquido hacia la cabeza, el aumento de la PIC, la estasis del sistema glinfático ocular y los cambios pulsátiles del volumen cerebral se plantean como hipótesis etiológicas.
Pulsación venosa espontánea (PVE) y biomarcadores del gradiente de presión:
La PVE es la pulsación de la vena central de la retina, con una prevalencia del 87,6–98% en ojos sanos.
La prevalencia de SVP se reduce en pacientes con glaucoma y HII.
La presión de pulsación venosa (VPP) tiende a ser más alta en pacientes con glaucoma y puede ser un indicador de la progresión de la enfermedad.
SVP y VPP pueden ser utilizados como biomarcadores para IIH, glaucoma y SANS.
Q¿Por qué es importante el "equilibrio" entre la presión intraocular y la presión intracraneal?
A
La lámina cribrosa está situada entre dos presiones: la presión intraocular (desde atrás) y la presión intracraneal (desde adelante). Esta diferencia de presión (gradiente de presión translaminar) ejerce una carga física sobre el nervio óptico. Cuanto mayor es la diferencia de presión, más se deforma la lámina cribrosa y más susceptibles son las fibras del nervio óptico al daño. Se cree que el glaucoma, la hipertensión intracraneal idiopática y el SANS implican una anomalía en este equilibrio de presión como parte de su patología.
Los principales métodos de evaluación relacionados con la investigación y el uso de gafas presurizadas se muestran a continuación.
Medición de la presión intraocular: Un indicador básico para evaluar el efecto de las gafas. Se ha confirmado que es posible una medición precisa de la presión intraocular con neumatonometría utilizando una cubierta para la punta del Tono-Pen incluso con el uso de NPG (estudio de Ferguson et al.).
Método de prueba de excursión: Un método de medición que combina una cubierta para la punta del Tono-Pen y NPG. Una técnica que recopiló 480 pares de mediciones en cuatro niveles de presión (7, 10, 20, 30 mmHg) y confirmó la reproducibilidad.
Prueba de campo visual (perimetría de Humphrey): Se utiliza para evaluar la progresión de las enfermedades objetivo (glaucoma, hipertensión intracraneal idiopática). 1)
OCT (Tomografía de Coherencia Óptica): Medición del grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina peripapilar (pRNFL). Útil para la evaluación cuantitativa del papiledema. 1)
Medición de SVP/VPP: Observable con oftalmoscopio. La evaluación de la SVP durante los cambios de presión puede permitir la medición indirecta de la PIC mediante gafas.
Las gafas de presión son dispositivos en fase de investigación y actualmente no son un tratamiento estándar. Los tratamientos estándar actuales para cada enfermedad objetivo se muestran a continuación.
Medicación (gotas oftálmicas): La reducción de la presión intraocular es el único tratamiento probado. Sin embargo, puede ser impredecible y la eficacia puede verse comprometida por la mala adherencia.
Acetazolamida: Se ofrece como tratamiento de primera línea para muchos pacientes. 1) Se requiere manejo de emergencia en casos con amenaza visual.
Fenestración de la vaina del nervio óptico (ONSF): Efectiva para tratar el papiledema pero no reduce la PIC. No se recomienda para el tratamiento del dolor de cabeza. Las complicaciones incluyen diplopía, anisocoria y pupila tónica. 1)
Derivación del líquido cefalorraquídeo: Derivación ventriculoperitoneal (VP) y derivación lumboperitoneal. Reduce eficazmente la PIC y mejora el edema del disco óptico y el dolor de cabeza (efecto a corto plazo). Las complicaciones incluyen disfunción de la derivación, infección y malposición. 1)
Manejo de emergencia de la hipertensión intracraneal idiopática fulminante: Se puede usar una combinación de colocación de drenaje lumbar, acetazolamida (comenzando con 500 mg tres veces al día y aumentando hasta 3–4 g/día) y metilprednisolona intravenosa (1 g/día durante 3 días). Sin embargo, los esteroides no se recomiendan en la hipertensión intracraneal idiopática no fulminante. 1)
La lámina cribosa es una estructura interpuesta entre dos presiones: la presión intraocular (desde atrás) y la presión intracraneal (desde adelante).
Glaucoma: La presión intraocular supera ampliamente la PIC → desplazamiento posterior de la lámina cribosa → daño mecánico de los axones de las células ganglionares de la retina. Se ha planteado la hipótesis de que ajustar periódicamente el gradiente de presión a través de la lámina cribosa puede proteger el nervio óptico y retrasar la progresión del glaucoma.
Hipertensión intracraneal idiopática: La PIC supera ampliamente la presión intraocular → desplazamiento anterior de la lámina cribosa → formación de papiledema. 1)
Efecto de las gafas de presión negativa: Aplicar una presión de -10 mmHg en la órbita puede reducir la presión intraocular aproximadamente 6 mmHg sin afectar la PIC. Esto podría mejorar el gradiente de presión de la lámina cribosa en el glaucoma.
Efecto de las gafas de presión positiva: Elevar la presión intraocular podría normalizar el gradiente de presión a través de la lámina cribosa durante la elevación de la PIC. Se considera principalmente su aplicación en el SANS.
Base física de la pulsación venosa espontánea (PVE)
La aparición de SVP se debe al mecanismo: ciclo cardíaco → pulsación del líquido cefalorraquídeo → oscilación de la presión transmural. La visibilidad de SVP depende de la distensibilidad vascular.
Aumento de la presión intraocular → disminución del volumen venoso retiniano → aumento de la distensibilidad → SVP más probable.
Disminución de la presión intraocular → aumento del volumen venoso retiniano → disminución de la distensibilidad → SVP menos probable.
Presión de pulsación venosa (VPP): definida como la presión intraocular mínima a la que el volumen de la vena central de la retina disminuye lo suficiente como para pulsar en respuesta a la pulsación del LCR. La VPP puede ser un predictor de la progresión de la enfermedad.
Q¿De qué es indicador la pulsación venosa retiniana idiopática (SVP)?
A
La SVP es un biomarcador candidato que refleja la relación entre la presión intraocular y la presión intracraneal. En pacientes con glaucoma e hipertensión intracraneal idiopática, la prevalencia de SVP está reducida, y la presión de pulsación venosa (VPP) tiende a ser más alta en pacientes con glaucoma. La medición de SVP y VPP puede permitir la evaluación indirecta de la progresión de la hipertensión intracraneal idiopática, el glaucoma y el SANS, así como los efectos de los cambios de presión por gafas.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (Informes en fase de investigación)
Las gafas de presión negativa desarrolladas por Equinox tienen la siguiente estructura.
Especificaciones del dispositivo: Lente con sello de silicona, tubo que conecta las gafas y la bomba, correa para la cabeza para fijación, puente nasal ajustable. Disponible en tres tamaños (S, M, L), y una bomba programada por el investigador genera presión negativa.
A continuación se muestran tres estudios clínicos principales que utilizan este dispositivo.
Investigador
Sujetos
Métodos/Configuración
Resultados principales
Samuelson et al.
10 pacientes con glaucoma de ángulo abierto
-10 mmHg en un ojo, presión atmosférica en el ojo control, aplicado durante 8 horas
Puntuación de tolerabilidad 1.8±0.4 (1=mejor), buena seguridad confirmada
Ferguson et al.
—
Cubierta de punta Tono-Pen combinada con NPG, 480 mediciones pareadas en 4 niveles de presión
Demostró precisión y reproducibilidad de la neumatonometría bajo NPG
Swan et al.
65 pacientes
Sin presión negativa, 25%, 50% y 75% de la PIO basal aplicados durante 60 minutos
Reducción de la PIO clínica y estadísticamente significativa en todos los ajustes de presión negativa
Samuelson et al. aplicaron presión negativa de -10 mmHg en un ojo durante 8 horas en 10 pacientes con glaucoma de ángulo abierto. La puntuación de interés fue de 1.8±0.5 (1=mejor, 10=peor), lo que indica una alta aceptabilidad del paciente y parámetros de seguridad favorables.
Swan et al. aplicaron presión negativa equivalente al 25%, 50% y 75% de la PIO basal durante 60 minutos en un diseño aleatorizado con 65 sujetos. Se confirmaron reducciones de la PIO clínica y estadísticamente significativas en todos los ajustes de presión negativa.
Gafas de presión positiva y síndrome neuroocular asociado a vuelos espaciales (SANS)
Como contramedida para el SANS, se está estudiando un método para corregir las anomalías del gradiente de presión causadas por el desplazamiento de líquido cefálico mediante el aumento de la presión intraocular.
Estudios previos (experimentos de inclinación con la cabeza hacia abajo) han confirmado que el uso de gafas de natación aumenta el gradiente de presión a través de la presión intraocular y la lámina cribosa; las gafas de presión positiva logran esto de manera intencional y controlable.
Pueden elevar la presión intraocular de manera más efectiva que las gafas de natación comunes y ayudar a reducir el SANS.
Sin embargo, la seguridad de la elevación prolongada de la presión intraocular requiere más investigación.
Q¿Están actualmente disponibles las gafas de presión positiva para que los pacientes las obtengan y usen?
A
Actualmente no está disponible para su compra o uso. Las gafas de presión son dispositivos en fase de investigación y no han sido aprobadas como tratamiento clínico estándar. Los estudios de Samuelson y Swan confirmaron la seguridad y el efecto de reducción de la presión intraocular, pero se necesitan pruebas de eficacia y seguridad a largo plazo, así como más ensayos clínicos.
