синдром диспластического невуса

Ключевые моменты с первого взгляда

Ключевые моменты этого заболевания

• Синдром диспластических невусов характеризуется множественными атипичными меланоцитарными невусами и повышает риск кожной и глазной меланомы.
• Семейный синдром атипичных множественных невусов и меланомы (FAMMM) наследуется по аутосомно-доминантному типу и связан с мутациями гена CDKN2A.
• Диспластические невусы обычно доброкачественные, но служат маркером повышенной предрасположенности к меланоме.
• Риск меланомы у людей с синдромом диспластических невусов может быть до 150 раз выше, чем в общей популяции.
• Основой ведения являются регулярные осмотры кожи всего тела и осмотры у офтальмолога для наблюдения и раннего выявления.
• Рекомендуется наблюдение с использованием критериев ABCDE и total body mapping.
• Генетическая основа глазной и кожной меланомы в основном различается, но существуют и общие факторы риска.

1. Что такое синдром диспластических невусов?

Синдром диспластических невусов (DNS) — это состояние, характеризующееся множественными атипичными меланоцитарными невусами и связанное с повышенным риском кожной и возможной глазной меланомы. Оно может возникать спорадически или как семейный синдром атипичных множественных невусов и меланомы (FAMMM) с аутосомно-доминантным типом наследования.

Увеальная меланома — самая распространенная первичная злокачественная внутриглазная опухоль у взрослых, с годовой заболеваемостью около 5 случаев на миллион. Риск кожной меланомы у пациентов с синдромом диспластических невусов может быть в 150 раз выше, чем в общей популяции³⁾.

Сами диспластические невусы обычно являются доброкачественными образованиями, но их считают скорее маркером повышенной предрасположенности к меланоме, а не прямым предшественником. Большинство меланом возникает de novo (новых), а не из уже существующих атипичных невусов.

Q Все ли диспластические невусы становятся злокачественными?

A

Нет. Большинство диспластических невусов остаются доброкачественными. Многие меланомы возникают de novo, а не из существующих невусов. Однако у пациентов с синдромом диспластических невусов риск меланомы значительно выше (до 150 раз)³⁾, поэтому регулярные осмотры кожи и глаз необходимы.

2. Основные симптомы и клинические проявления

Жалобы

Сами диспластические невусы обычно не вызывают симптомов. Следующие изменения могут указывать на злокачественное перерождение.

• Изменения существующего образования: изменение размера, формы или цвета.
• Быстрый рост: появление нового образования.
• Кровотечение и изъязвление: кровотечение из образования или образование корочки.
• Зуд и боль: встречаются редко, но могут быть признаком злокачественного перерождения.

При увеальной меланоме могут появляться затуманивание зрения, вспышки света и плавающие помутнения, но на ранних стадиях она часто протекает без симптомов.

Клинические признаки (признаки, которые врач подтверждает при осмотре)

Признаки диспластического невуса

Оценивают по критериям ABCDE.

• A (асимметрия): форма несимметрична с обеих сторон.
• B (неровные края): края зазубренные и нечеткие.
• C (разнообразие цвета): смешаны несколько оттенков (коричневый, черный, красный, белый).
• D (диаметр): более 5 мм.
• E (изменение): изменения со временем.

Офтальмологические признаки

Особенно у пациентов высокого риска требуется комплексное офтальмологическое обследование. Для наблюдения за хориоидальным невусом используется “To Find Small Ocular Melanoma Using Helpful Hints Daily”. О злокачественном перерождении подозревают при наличии 3 и более из следующих признаков: толщина >2 мм, субретинальная жидкость, оранжевый пигмент (липофусцин), близость к диску зрительного нерва, внутренняя гипоэхогенность на УЗИ, отсутствие ореола, отсутствие друзён.

3. Причины и факторы риска

Генетические факторы

• Мутация гена CDKN2A: самая частая при синдроме FAMMM. Он кодирует два белка-супрессора опухолей, p16INK4A и p14ARF¹⁾.
• Мутация p16INK4A: также повышает риск рака поджелудочной железы (17% к 75 годам)¹⁾.
• Мутация p14ARF: встречается реже, также сообщалось о связи с опухолями нервной системы¹⁾.

Bray и соавт. (2025) описали 56-летнюю женщину с мутацией CDKN2A p14ARF. В течение пяти поколений в семье отмечался меланома, а у самой пациентки меланома возникала три раза, а также были множественные диспластические невусы. Рекомендации NCCN советуют осмотр кожи каждые шесть месяцев, фотографирование всего тела и дермоскопию¹⁾.

Факторы окружающей среды

Воздействие ультрафиолета является установленным фактором риска кожной меланомы, но его вклад в развитие глазной меланомы ограничен.

Фенотипические факторы риска

Светлая кожа, веснушки, а также светлые глаза и волосы связаны с риском как DNS, так и глазной меланомы.

Профилактика и ежедневный уход

Важно регулярно повторно наносить солнцезащитное средство широкого спектра действия, особенно защищать от солнца в детстве. Если в семье были случаи меланомы, стоит рассмотреть генетическое консультирование.

4. Диагностика и методы обследования

Диагноз синдрома диспластических невусов в основном клинический и включает следующие обследования.

• Критерии ABCDE: скрининг атипичных невусов.
• Дерматоскопия: повышает точность различения доброкачественных диспластических невусов и меланомы.
• Картирование всего тела (total body mapping): цифровая фотодокументация всего тела. 34–61% меланом у пациентов с синдромом диспластических невусов выявляются только при последующем наблюдении с картированием всего тела ³⁾.
• Биопсия кожи: окончательный диагноз. Толщина по Бреслоу (глубина инвазии) — самый сильный предиктор метастатического потенциала и выживаемости.
• Осмотр глазного дна с расширением зрачка: скрининг хориоидальных невусов. В качестве дополнительных методов используют оптическую когерентную томографию (OCT), ультразвук и аутофлуоресценцию глазного дна.
• Генетическое тестирование: при выраженном семейном анамнезе полезно исследование герминальных мутаций CDKN2A и CDK4 ¹⁾.

Гистопатологические признаки

Диспластические невусы определяются четырьмя основными признаками.

• Лентигинозная меланоцитарная пролиферация: пролиферация атипичных меланоцитов вдоль базального слоя эпидермиса.
• Цитологическая атипия: нарушения размера, формы и паттерна хроматина в ядре.
• Слоистый и концентрический фиброз: фиброз дермальных сосочков.
• Архитектурное нарушение: нерегулярное формирование гнезд и мостики между эпидермальными выростами.

Costa и соавт. (2023) изучили структуру коллагена и экспрессию PRAME в 56 очагах у пациентов с синдромом диспластического невуса и показали, что диспластические невусы высокой степени имеют более выраженную организацию коллагена, чем низкой степени, а у пациентов с анамнезом меланомы плотность коллагена была значительно выше. PRAME редко сверхэкспрессировался в диспластических невусах ²⁾.

5. Стандартное лечение

Наблюдение и последующее ведение

Установленной медикаментозной терапии нет, и ведение сосредоточено на наблюдении, раннем выявлении, обучении пациента и снижении риска.

• Дерматологическое наблюдение: осмотр всей кожи каждые шесть месяцев при синдроме FAMMM¹⁾.
• Офтальмологическое наблюдение: регулярные осмотры с расширением зрачка. Контроль с помощью ОКТ и УЗИ.
• Фотодокументация всего тела: сочетание цифровой фотографии и дерматоскопии³⁾.

Хирургическое вмешательство

Применяется при очагах, угрожающих зрительной функции или имеющих признаки злокачественной трансформации.

Что важно учитывать при лечении

У пациентов с синдромом диспластического невуса может быть более 100 невусов, и удалять их все нецелесообразно. Следует выборочно выполнять биопсию очагов, которые изменяются по критериям ABCDE или имеют подозрительные признаки при дерматоскопии.

Q Какие очаги следует биопсировать?

A

Очаги, демонстрирующие изменения по критериям ABCDE (особенно E: эволюция), новые быстро увеличивающиеся очаги, очаги с кровотечением или язвованием, а также очаги с атипичными паттернами при дерматоскопии являются показаниями к биопсии. Поскольку 34–61% меланом у пациентов с синдромом диспластического невуса выявляются только при наблюдении с помощью тотальной фотографической фиксации³⁾, важно регулярно вести цифровую регистрацию всех очагов.

6. Патофизиология и подробный механизм развития

Молекулярная основа синдрома диспластического невуса в основном понимается через ген CDKN2A.

Ген CDKN2A имеет четыре экзона (1a, 1b, 2, 3) и посредством альтернативного сплайсинга кодирует два разных белка-супрессора опухоли¹⁾.

• p16INK4A (экзоны 1a, 2, 3): ингибирует CDK4/6 и способствует остановке в фазе G1 через путь Rb.
• p14ARF (экзоны 1b, 2, 3): ингибирует MDM2 и участвует в стабилизации p53, поддерживая функцию супрессора опухоли.

Нарушение контроля клеточного цикла и усиление выживания меланоцитов, вызванные мутациями CDKN2A, приводят к повышенной восприимчивости к меланоме.

Патофизиология глазной меланомы (увеальной меланомы) отличается: ключевую роль играют ранние активирующие мутации в GNAQ/GNA11 и вторичная потеря BAP1. У обоих заболеваний разные молекулярные драйверы, но они разделяют сходные механизмы нарушения регуляции клеточного цикла и дефектов репарации ДНК.

---

7. Новейшие исследования и будущие перспективы (отчеты на этапе исследований)

Для пациентов: пожалуйста, прочитайте

Следующий материал все еще находится на этапе исследований или клинических испытаний и не является стандартным лечением, доступным в обычных больницах. Это справочная информация для специалистов о будущих достижениях медицины.

Клинический фенотип CDKN2A p14ARF

Bray и соавт. (2025) сообщили о пациенте только с мутацией CDKN2A p14ARF (p16INK4A нормальный) и подтвердили, что делеция exon 1b приводит к утрате опухолевого супрессорного белка p14ARF¹⁾. Руководства NCCN также рекомендуют наблюдение с помощью МРТ головного мозга и МРТ всего тела для носителей мутаций p14ARF.

Биомаркер PRAME

В исследовании Costa и соавт. (2023) PRAME почти не экспрессировался в диспластических невусах, что показало его полезность как маркера для различения меланомы и диспластических невусов²⁾. Лишь в 5 из 24 случаев высокоградусных диспластических невусов наблюдалась очаговая экспрессия.

Раннее выявление с помощью тотальной фотофиксации тела

У пациентов с синдромом диспластических невусов, имевших 645 меланоцитарных поражений, наблюдение с помощью тотальной фотофиксации тела позволило рано диагностировать 3 новых меланомы (1 поверхностно-распространяющуюся меланому и 2 меланомы in situ)³⁾. Было показано, что TBM, включающая все пигментные поражения, способствует повышению точности диагностики.

---

8. Литература

1. Bray JK, Thurman SA, Riegert-Johnson D, Muthusamy K, Sluzevich J. A case of hereditary CDKN2A p14ARF melanoma and dysplastic nevi. JAAD case reports. 2025;61:12-14. doi:10.1016/j.jdcr.2025.04.026. PMID:40530172; PMCID:PMC12173685.
2. Costa PRM, Vieira-Damiani G, Stelini RF, Ferreira LÁ, Cintra ML, Teixeira F.. The texture of collagen and immunoexpression of PRAME in dysplastic nevus syndrome lesions: relationship with melanoma. An Bras Dermatol. 2023;98(1):128-130. doi:10.1016/j.abd.2022.02.002. PMID:36369201; PMCID:PMC9837641.
3. Abrahão-Machado LF, et al. Synchronous and metachronous melanomas diagnosed at early stages in a patient with dysplastic nevus syndrome. An Bras Dermatol. 2023;98(4):556-558.