กลุ่มอาการไฝดิสพลาสติก

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

กลุ่มอาการไฝดิสพลาสติกมีลักษณะเด่นคือมีไฝเมลาโนไซต์ผิดปกติหลายตำแหน่ง และเพิ่มความเสี่ยงต่อมะเร็งเมลาโนมาที่ผิวหนังและตา.
กลุ่มอาการ FAMMM ในครอบครัวถ่ายทอดแบบออโตโซมโดมิแนนต์ และสัมพันธ์กับการกลายพันธุ์ของยีน CDKN2A.
ไฝดิสพลาสติกโดยทั่วไปเป็นชนิดไม่ร้าย แต่เป็นตัวบ่งชี้ว่ามีความไวต่อมะเร็งเมลาโนมามากขึ้น.
ความเสี่ยงต่อมะเร็งเมลาโนมาในผู้ที่มีกลุ่มอาการไฝดิสพลาสติกอาจสูงกว่าประชากรทั่วไปได้ถึง 150 เท่า.
การดูแลเน้นการตรวจผิวหนังทั่วร่างกายและการตรวจตาเป็นประจำ เพื่อเฝ้าระวังและค้นพบระยะแรก.
แนะนำให้ติดตามด้วยเกณฑ์ ABCDE และ total body mapping.
พื้นฐานทางพันธุกรรมของมะเร็งเมลาโนมาที่ตาและมะเร็งเมลาโนมาที่ผิวหนังแตกต่างกันเป็นส่วนใหญ่ แต่ก็มีปัจจัยเสี่ยงร่วมกันด้วย.

1. กลุ่มอาการไฝดิสพลาสติกคืออะไร?

กลุ่มอาการไฝดิสพลาสติก (DNS) เป็นภาวะที่มีไฝเมลาโนไซต์ผิดปกติหลายตำแหน่ง และสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของมะเร็งเมลาโนมาที่ผิวหนังและอาจรวมถึงมะเร็งเมลาโนมาที่ตา อาจเกิดขึ้นแบบประปราย หรือเป็นกลุ่มอาการ FAMMM ในครอบครัวที่ถ่ายทอดแบบออโตโซมโดมิแนนต์

มะเร็งเมลาโนมาของยูเวียเป็นเนื้องอกร้ายในลูกตาชนิดปฐมภูมิที่พบบ่อยที่สุดในผู้ใหญ่ โดยมีอุบัติการณ์ต่อปีประมาณ 5 รายต่อประชากรหนึ่งล้านคน ความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเมลาโนมาของผิวหนังในผู้ป่วยที่มีกลุ่มอาการเนวัสดิสพลาสติกอาจสูงกว่าประชากรทั่วไปได้ถึง 150 เท่า³⁾

เนวัสดิสพลาสติกเองโดยทั่วไปเป็นรอยโรคที่ไม่ร้ายแรง แต่เชื่อกันว่าเป็นตัวบ่งชี้ของความไวต่อมะเร็งเมลาโนมาที่เพิ่มขึ้นมากกว่าจะเป็นระยะก่อนเกิดโรคโดยตรง มะเร็งเมลาโนมาส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นแบบ de novo (เกิดใหม่) ไม่ได้เกิดจากเนวัสผิดปกติที่มีอยู่เดิม

Q เนวัสดิสพลาสติกทุกอันจะกลายเป็นมะเร็งหรือไม่?

ไม่ใช่ เนวัสดิสพลาสติกส่วนใหญ่ยังคงเป็นชนิดไม่ร้ายแรง มะเร็งเมลาโนมาจำนวนมากเกิดขึ้นแบบ de novo ไม่ได้เกิดจากเนวัสที่มีอยู่เดิม อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยที่มีกลุ่มอาการเนวัสดิสพลาสติกมีความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเมลาโนมาสูงมาก (สูงถึง 150 เท่า)³⁾ จึงจำเป็นต้องตรวจผิวหนังและตาเป็นประจำ

2. อาการสำคัญและลักษณะทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยสังเกตได้

เนวัสดิสพลาสติกเองมักไม่มีอาการ การเปลี่ยนแปลงต่อไปนี้อาจบ่งบอกถึงการเปลี่ยนเป็นมะเร็ง

การเปลี่ยนแปลงของรอยโรคเดิม: ขนาด รูปร่าง หรือสีเปลี่ยนไป
โตเร็ว: มีรอยโรคใหม่เกิดขึ้น
เลือดออกและเป็นแผล: มีเลือดออกจากรอยโรคหรือมีสะเก็ด
คันและปวด: พบได้น้อย แต่เป็นสัญญาณของการเปลี่ยนเป็นมะเร็งได้

ในมะเร็งเมลาโนมาของยูเวีย อาจมีอาการตามัว เห็นแสงวาบ และเห็นจุดลอยไปมา แต่ในระยะแรกมักไม่มีอาการ

ลักษณะทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบจากการตรวจร่างกาย)

ลักษณะของไฝดิสพลาสติก

ประเมินตามเกณฑ์ ABCDE

A (ไม่สมมาตร): รูปร่างไม่สมมาตรทั้งสองด้าน
B (ขอบไม่เรียบ): ขอบหยักและไม่ชัดเจน
C (สีหลากหลาย): มีหลายสีปะปนกัน (น้ำตาล ดำ แดง ขาว)
D (เส้นผ่านศูนย์กลาง): มากกว่า 5 มม.
E (การเปลี่ยนแปลง): เปลี่ยนแปลงไปตามเวลา

ลักษณะทางจักษุ

โดยเฉพาะในผู้ป่วยความเสี่ยงสูง จำเป็นต้องประเมินทางจักษุอย่างครบถ้วน การติดตาม nevus ของคอรอยด์ใช้ “To Find Small Ocular Melanoma Using Helpful Hints Daily” หากพบ 3 ข้อขึ้นไปจากต่อไปนี้ จะสงสัยการเปลี่ยนแปลงเป็นมะเร็ง: ความหนา >2 มม., มีของเหลวใต้จอตา, สีส้ม (lipofuscin), อยู่ใกล้ขั้วประสาทตา, ภายในมีเสียงสะท้อนต่ำในอัลตราซาวนด์, ไม่มีฮาโล, และไม่มี drusen

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยทางพันธุกรรม

การกลายพันธุ์ของยีน CDKN2A: พบได้บ่อยที่สุดในกลุ่มอาการ FAMMM ยีนนี้สร้างโปรตีนกดการเกิดเนื้องอก 2 ชนิด คือ p16INK4A และ p14ARF¹⁾.
การกลายพันธุ์ของ p16INK4A: ยังเพิ่มความเสี่ยงของมะเร็งตับอ่อนด้วย (17% เมื่ออายุ 75 ปี)¹⁾.
การกลายพันธุ์ของ p14ARF: พบได้น้อยกว่า และมีรายงานความสัมพันธ์กับเนื้องอกของระบบประสาทด้วย¹⁾.

Bray และคณะ (2025) รายงานผู้หญิงอายุ 56 ปีที่มียีนกลายพันธุ์ CDKN2A p14ARF เธอมีประวัติครอบครัวเป็นมะเร็งเมลาโนมาต่อเนื่อง 5 ชั่วอายุคน และตัวเธอเองเป็นมะเร็งเมลาโนมา 3 ครั้ง ร่วมกับไฝผิดปกติหลายตำแหน่ง แนวทาง NCCN แนะนำให้ตรวจผิวหนังทุก 6 เดือน ถ่ายภาพทั่วร่างกาย และตรวจด้วยเดอร์โมสโคปี¹⁾.

ปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อม

การสัมผัสรังสี UV เป็นปัจจัยเสี่ยงที่ยืนยันแล้วสำหรับมะเร็งเมลาโนมาที่ผิวหนัง แต่มีส่วนต่อมะเร็งเมลาโนมาที่ตาในระดับจำกัด

ปัจจัยเสี่ยงด้านลักษณะทางกายภาพ

ผิวขาว กระ และตาและผมสีอ่อน มีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงของทั้ง DNS และมะเร็งเมลาโนมาที่ตา

4. การวินิจฉัยและวิธีตรวจ

การวินิจฉัยกลุ่มอาการไฝผิดปกติส่วนใหญ่เป็นการวินิจฉัยทางคลินิก และใช้การตรวจต่อไปนี้ร่วมกัน

เกณฑ์ ABCDE: การคัดกรองไฝผิดปกติ.
ดาร์มาสโคปี: ช่วยเพิ่มความแม่นยำในการแยกไฝผิดปกติชนิดไม่ร้ายแรงออกจากมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมา.
การทำแผนที่ทั่วร่างกาย (total body mapping): การบันทึกภาพถ่ายดิจิทัลทั่วร่างกาย พบมะเร็งผิวหนังเมลาโนมาในผู้ป่วยกลุ่มไฝผิดปกติได้ 34–61% เฉพาะจากการติดตามด้วยการทำแผนที่ทั่วร่างกายเท่านั้น ³⁾.
การตัดชิ้นเนื้อผิวหนัง: การวินิจฉัยยืนยัน ความหนา Breslow (ความลึกของการลุกลาม) เป็นตัวทำนายที่สำคัญที่สุดของศักยภาพการแพร่กระจายและการรอดชีวิต.
การตรวจจอตาหลังขยายม่านตา: คัดกรองไฝคอรอยด์ ใช้การถ่ายภาพตัดขวางด้วยแสงเชิงสอดคล้อง (OCT), อัลตราซาวนด์ และฟันดัสออโตฟลูออเรสเซนซ์เป็นการตรวจเสริม.
การตรวจทางพันธุกรรม: เมื่อมีประวัติครอบครัวชัดเจน การตรวจหาการกลายพันธุ์แบบ germline ของ CDKN2A และ CDK4 มีประโยชน์ ¹⁾.

ลักษณะทางจุลพยาธิวิทยา

ไฝผิดปกติถูกกำหนดโดยลักษณะสำคัญ 4 ประการ.

การเพิ่มจำนวนของเมลาโนไซต์แบบ lentiginous: การเพิ่มจำนวนของเมลาโนไซต์ผิดปกติไปตามชั้นฐานของหนังกำพร้า.
ความผิดปกติของเซลล์: ความผิดปกติของขนาด รูปร่าง และรูปแบบโครมาตินของนิวเคลียส.
พังผืดแบบเป็นชั้นและเป็นวงร่วมศูนย์: พังผืดของปุ่มหนังแท้.
ความไม่เป็นระเบียบของโครงสร้าง: การเกิดกลุ่มเซลล์อย่างไม่สม่ำเสมอและการเชื่อมต่อของ rete ridges ของหนังกำพร้า.

Costa และคณะ (2023) ศึกษาลักษณะของคอลลาเจนและการแสดงออกของ PRAME ในรอยโรค 56 รายของผู้ป่วยกลุ่มอาการไฝผิดปกติ และพบว่าไฝผิดปกติระดับสูงมีการจัดเรียงคอลลาเจนมากกว่าระดับต่ำ และผู้ที่มีประวัติมะเร็งเมลาโนมามีความหนาแน่นของคอลลาเจนสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญ PRAME แสดงออกเกินในไฝผิดปกติน้อยมาก²⁾.

5. การรักษามาตรฐาน

การเฝ้าระวังและติดตาม

ยังไม่มีการรักษาด้วยยาอย่างชัดเจน และการดูแลมุ่งเน้นที่การเฝ้าระวัง การตรวจพบเร็ว การให้ความรู้ผู้ป่วย และการลดความเสี่ยง

การติดตามโดยแพทย์ผิวหนัง: ตรวจผิวหนังทั่วร่างกายทุก 6 เดือนในกลุ่มอาการ FAMMM¹⁾.
การติดตามทางจักษุวิทยา: ตรวจเป็นประจำโดยขยายม่านตา เฝ้าระวังด้วย OCT และอัลตราซาวนด์
การบันทึกภาพทั่วร่างกาย: ใช้การถ่ายภาพดิจิทัลร่วมกับดาร์มาสโคปี³⁾.

การผ่าตัด

ใช้กับรอยโรคที่คุกคามการมองเห็นหรือแสดงการเปลี่ยนแปลงเป็นมะเร็ง

Q ควรตัดชิ้นเนื้อรอยโรคใด

รอยโรคที่มีการเปลี่ยนแปลงตามเกณฑ์ ABCDE (โดยเฉพาะ E: การเปลี่ยนแปลง), รอยโรคใหม่ที่โตเร็ว, รอยโรคที่มีเลือดออกหรือเป็นแผล, และรอยโรคที่มีรูปแบบผิดปกติในการตรวจด้วยเดอร์มาสโคปี เป็นรอยโรคที่ควรพิจารณาตัดชิ้นเนื้อ เนื่องจากมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาในผู้ป่วยที่มีกลุ่มอาการเนวัสผิดปกติ 34–61% ตรวจพบได้เฉพาะระหว่างการติดตามด้วยการถ่ายภาพทั้งตัว³⁾ การบันทึกภาพดิจิทัลของรอยโรคทั้งหมดอย่างสม่ำเสมอจึงมีความสำคัญ

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

พื้นฐานระดับโมเลกุลของกลุ่มอาการเนวัสผิดปกติส่วนใหญ่เข้าใจกันผ่านยีน CDKN2A

ยีน CDKN2A มีเอ็กซอน 4 ตัว (1a, 1b, 2, 3) และจากการสไปลซ์แบบทางเลือกจะเข้ารหัสโปรตีนยับยั้งเนื้องอกที่แตกต่างกัน 2 ชนิด¹⁾

p16INK4A (เอ็กซอน 1a, 2, 3): ยับยั้ง CDK4/6 และส่งเสริมการหยุดที่ระยะ G1 ผ่านเส้นทาง Rb
p14ARF (เอ็กซอน 1b, 2, 3): ยับยั้ง MDM2 และช่วยทำให้ p53 คงตัว รวมทั้งคงหน้าที่การยับยั้งเนื้องอก

ความผิดปกติของการควบคุมวัฏจักรเซลล์และการอยู่รอดของเมลาโนไซต์ที่เพิ่มขึ้นจากการกลายพันธุ์ของ CDKN2A ทำให้มีความไวต่อมะเร็งเมลาโนมามากขึ้น

พยาธิสรีรวิทยาของมะเร็งเมลาโนมาของตา (มะเร็งเมลาโนมาของยูเวีย) แตกต่างออกไป โดยการกลายพันธุ์ที่กระตุ้นการทำงานในระยะแรกของ GNAQ/GNA11 และการสูญเสีย BAP1 ในภายหลังมีบทบาทสำคัญ โรคทั้งสองมีตัวขับระดับโมเลกุลที่ต่างกัน แต่มีเครื่องกลไกที่บรรจบกันคือการควบคุมวัฏจักรเซลล์ที่เสียไปและการซ่อมแซม DNA ที่บกพร่อง

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

ลักษณะทางคลินิกของ CDKN2A p14ARF

Bray และคณะ (2025) รายงานผู้ป่วยที่มีการกลายพันธุ์ของ CDKN2A p14ARF เพียงอย่างเดียว (p16INK4A ปกติ) และยืนยันว่าการลบ exon 1b ทำให้โปรตีนกดการเกิดเนื้องอก p14ARF สูญหาย¹⁾ แนวทางของ NCCN ยังแนะนำการเฝ้าระวังด้วย MRI สมองและ MRI ทั้งร่างกายสำหรับผู้ที่เป็นพาหะของการกลายพันธุ์ p14ARF ด้วย

ไบโอมาร์กเกอร์ PRAME

ในการศึกษาของ Costa และคณะ (2023) พบว่า PRAME แสดงออกน้อยมากในเนวัสชนิด dysplastic แสดงให้เห็นถึงประโยชน์ของมันในฐานะตัวบ่งชี้เพื่อแยกมะเร็งเมลาโนมากับเนวัสชนิด dysplastic²⁾ มีเพียง 5 จาก 24 รายของเนวัสชนิด dysplastic ระดับสูงที่พบการแสดงออกเฉพาะจุด

การตรวจพบตั้งแต่ระยะเริ่มต้นด้วยการถ่ายภาพทั่วร่างกาย

ในผู้ป่วยกลุ่ม dysplastic nevus syndrome ที่มีรอยโรคเมลาโนไซต์ 645 แห่ง การติดตามด้วยการถ่ายภาพทั่วร่างกายช่วยให้วินิจฉัยมะเร็งเมลาโนมาใหม่ 3 รายได้ตั้งแต่ระยะแรก (superficial spreading melanoma 1 ราย และ in situ melanoma 2 ราย)³⁾ แสดงให้เห็นว่า TBM ที่รวมรอยโรคที่มีสีทั้งหมดมีส่วนช่วยให้ความแม่นยำในการวินิจฉัยดีขึ้น

8. เอกสารอ้างอิง

Bray JK, Thurman SA, Riegert-Johnson D, Muthusamy K, Sluzevich J. A case of hereditary CDKN2A p14ARF melanoma and dysplastic nevi. JAAD case reports. 2025;61:12-14. doi:10.1016/j.jdcr.2025.04.026. PMID:40530172; PMCID:PMC12173685.
Costa PRM, Vieira-Damiani G, Stelini RF, Ferreira LÁ, Cintra ML, Teixeira F.. The texture of collagen and immunoexpression of PRAME in dysplastic nevus syndrome lesions: relationship with melanoma. An Bras Dermatol. 2023;98(1):128-130. doi:10.1016/j.abd.2022.02.002. PMID:36369201; PMCID:PMC9837641.
Abrahão-Machado LF, et al. Synchronous and metachronous melanomas diagnosed at early stages in a patient with dysplastic nevus syndrome. An Bras Dermatol. 2023;98(4):556-558.