Церебральная полиопия (cerebral polyopia) является одним из трех типов зрительной персеверации (visual perseveration). Это явление, при котором одиночный зрительный стимул воспринимается как несколько пространственно дублированных изображений, также называемое «церебральной диплопией (cerebral diplopia)». Когда имеется только два дублированных изображения, это классифицируется как «церебральная диплопия».
Три типа зрительной персеверации следующие:
Иллюзорное зрительное распространение : illusory visual spread
Палинопсия : palinopsia (явление повторного появления ранее воспринятого изображения)
Церебральная полиопия : церебральная полиопия (феномен одновременного восприятия нескольких изображений от одного стимула)
Возникает даже при монокулярном зрении каждого глаза, что отличает ее от косоглазой диплопии, вызванной нарушением движения глаз. Отсутствие улучшения при использовании точечного отверстия позволяет отличить ее от монокулярной диплопии, вызванной катарактой или аномалиями рефракции.
Историческая справка : в 1908 году доктор Джованни Мингаццини впервые сообщил о связи с поражением затылочной доли. В 1945 году доктор Моррис Б. Бендер описал 4 случая.
Эпидемиология : крайне редкое явление, сообщения ограничены. Редкость, сходство с другими зрительными нарушениями и большая вариабельность симптомов являются препятствиями для понимания этиологии и поиска методов лечения.
QЧем церебральная полиопия отличается от обычной диплопии?
A
Косоглазая диплопия является бинокулярной и исчезает при закрытии одного глаза. В то время как церебральная полиопия вызывает множественные изображения даже при монокулярном зрении и не исчезает при закрытии одного глаза. Кроме того, она не улучшается при использовании точечного отверстия, что отличает ее от монокулярной диплопии, вызванной аномалиями рефракции или катарактой.
Восприятие множественных изображений : один объект видится как два или более. Количество изображений может варьироваться от двух (церебральная диплопия) до нескольких сотен.
Монокулярное появление : множественные изображения не исчезают при закрытии одного глаза.
Исчезновение после удаления стимула : множественные изображения часто исчезают после удаления стимула. У некоторых пациентов они сохраняются как неподвижное изображение.
Связь с исходным объектом : множественные изображения движутся вместе с исходным объектом. Это отличает их от палинопсии по типу зрительного послеобраза.
Провокация взглядом : может провоцироваться просмотром телевизора или взглядом вблизи 1).
Безболезненное и перемежающееся : при инфарктах ППК сообщалось о безболезненном перемежающемся горизонтальном двоении. Направленного предпочтения не было 1).
Различия между пациентами : количество двойных изображений, расстояние от исходного изображения, размер, цвет и продолжительность значительно варьируются у разных пациентов.
Клинические признаки (признаки, выявляемые врачом при осмотре)
Движения глаз : часто нормальны во всех направлениях. Отсутствие явных нарушений движений глаз является характерным признаком 1).
Зрачки и веки : часто без отклонений 1).
Поле зрения: Многие поражения затылочной доли сопровождаются дефектами поля зрения (например, гомонимная гемианопсия). Однако при инфарктах ППК поле зрения может быть нормальным 1). При поражениях затылочной доли может наблюдаться гомонимная гемианопсия без других неврологических симптомов.
Зрительное игнорирование : не наблюдалось в вышеупомянутых случаях инфаркта ППК1).
Когнитивные функции: У пациентов с поражением головного мозга снижение когнитивных функций или нарушение внимания могут привести к тому, что они не замечают своих зрительных симптомов.
МРТ-ДВИ : в острой стадии позволяет визуализировать ответственное поражение (например, инфаркт затылочной доли или теменно-затылочной коры)1).
QКак отличить церебральную полиопию от палинопсии (повторное зрение)?
A
При полиопии (тип зрительного послеобраза) после прохождения движущегося объекта на его траектории остаются дублирующиеся изображения. При церебральной полиопии дублирующиеся изображения движутся вместе с исходным объектом, что является ключевым моментом для дифференциации.
Основной причиной церебральной полиопии являются поражения затылочной доли (особенно зрительной ассоциативной коры) и затылочная эпилепсия. Большинство предыдущих сообщений были связаны с заболеваниями затылочной доли, и случай инфаркта ЗМА, описанный Кессервани (2021), был первым сообщением 1).
Список причинных заболеваний:
Ишемический инсульт : часто вызван инфарктом задней мозговой артерии, кровоснабжающей затылочную долю.
Черепно-мозговая травма : возникает вследствие травматического повреждения затылочной доли.
Мигрень : может временно появляться во время приступа мигрени.
Эпилепсия: может развиваться вторично по отношению к эпилепсии затылочной доли.
Опухоль: объемное образование затылочной или теменно-затылочной доли.
Рассеянный склероз: когда демиелинизирующие поражения распространяются на затылочную долю.
Многие случаи сопровождаются дефектами полей зрения, при этом поражение локализуется в затылочной доле. Сообщалось также о случаях левостороннего лобно-теменного инфаркта с сохранением затылочной доли и отсутствием дефектов полей зрения (Isherwood).
При правостороннем теменно-затылочном поражении может наблюдаться зрительная персеверация. Двусторонние теменно-затылочные поражения приводят к синдрому Балинта.
Если причиной является инфаркт головного мозга, важно провести поиск источника эмболии, включая сердце и аорту. В случаях инфаркта ЗТК через неделю после начала с помощью кардиомонитора была выявлена пароксизмальная фибрилляция предсердий (частота сердечных сокращений 132/мин), и инфаркт был признан эмболическим 1).
Факторы риска недостаточности конвергенции включают старение, черепно-мозговую травму и нейродегенеративные заболевания (болезнь Паркинсона, прогрессирующий надъядерный паралич) 1).
QКакие заболевания головного мозга вызывают церебральную полиопию?
A
Наиболее частыми являются ишемический инфаркт затылочной доли, травма, эпилепсия и мигрень. Опухоли, энцефалит и рассеянный склероз также могут быть причинами. Сообщалось также о церебральной диплопии, связанной с инфарктом задней теменной коры (ЗТК), и поражение не ограничивается затылочной долей.
Для диагностики церебральной полиопии необходимо выявить все зрительные нарушения. Поскольку она часто сочетается с другими зрительными нарушениями, такими как палинопсия, важен детальный сбор анамнеза. Опрос, включая принимаемые лекарства и время появления симптомов, помогает определить, имеет ли состояние церебральное происхождение.
МРТ (включая DWI) : Полезна для визуализации острого инфаркта. ПЭТ также эффективна для выявления поражений. КТ не является наиболее эффективным методом выявления поражений.
МРТ-DWI : При инфарктах ЗТК подтвержден острый инфаркт левой задней теменной коры1).
Мониторинг сердечных событий : При эмболических инфарктах полезен для выявления аритмий, таких как фибрилляция предсердий1).
УЗИ сонных артерий и транскраниальный допплер : Используются для исключения сосудистых поражений (стеноз/окклюзия)1).
Исследование поля зрения: используется для выявления дефектов поля зрения и оценки локализации поражения. Сопоставление с нейровизуализацией полезно для точной оценки поражения.
Исследование высших зрительных функций: проводятся тесты, специфичные для симптомов, прогнозируемых на основе локализации очага.
Ключевые моменты дифференциальной диагностики каждого патологического состояния представлены в таблице ниже.
Заболевание
Монокулярное
Стенопическое
Движение двойных изображений
Церебральная полиопия
Присутствует (появляется даже при монокулярном зрении)
Улучшения нет
Связано с исходным объектом
Полиопия зрительного послеобраза
Присутствует
Улучшения нет
Остаётся в следе объекта
Косоглазная диплопия
Нет (бинокулярная)
Улучшения нет
—
Монокулярная диплопия
Присутствует
Возможно улучшение
—
При дифференциальной диагностике диплопии монокулярная диплопия часто вызвана проблемами переднего отрезка глаза или прозрачных сред (аномалии рефракции, катаракта и т.д.). Бинокулярная диплопия включает нарушения подвижности глаз, параличи черепных нервов, миастению гравис и эндокринную офтальмопатию. Церебральная полиопия отличается нормальной подвижностью глаз.
Установленного метода полного излечения не существует. Лечение варьируется в зависимости от случая, и механизм в головном мозге, вызывающий нарушение зрения, определяет план лечения. Нет известных доказательств или клинических случаев относительно соответствующего наблюдения.
Эмболический инфаркт головного мозга: Показана антикоагулянтная терапия. При случаях инфаркта ППК (эмболический инфаркт + фибрилляция предсердий + пожилой возраст) был начат апиксабан 2,5 мг два раза в день1).
Профилактика рецидива инфаркта головного мозга: Проводится антитромботическая терапия (антиагреганты: аспирин и др., антикоагулянты: варфарин и др.).
Очень ранний ишемический инсульт после начала: рассмотрите тромболитическую терапию с помощью т-ПА или эндоваскулярное лечение.
Случай вследствие эпилепсии затылочной доли : Сообщается о случае (Kataoka), когда после введения вальпроата натрия и габапентина церебральная полиопия уменьшилась до диплопии.
Было предложено несколько теорий относительно механизма развития церебральной полиопии.
Теория нестабильности фиксации
Автор : Бендер
Краткое описание : Нестабильность фиксации во время непроизвольных микродвижений глаз приводит к формированию псевдомакулы, вызывающей двоение изображения.
Текущее состояние : Недавние исследования случаев сообщают о несоответствии между количеством множественных изображений и степенью движений глаз, поэтому в настоящее время теория не поддерживается.
Теория реорганизации рецептивных полей
Автор : Корнблат
Краткое описание: Нейроны рядом с поврежденной областью зрительной коры реорганизуют свои рецептивные поля, что приводит к появлению двойных изображений.
Холономическая теория мозга
Автор: Кессервани (2020)
Краткое описание: Основано на случае 70-летней женщины с инфарктом V1/V2. Предложена как голографическая/холономическая теория мозга с математической и экспериментальной основой с использованием преобразования Фурье.
Теория недостаточности конвергенции
Автор: Кессервани (2021)
Краткое описание: Недостаточность конвергенции вследствие нарушения сети задняя теменная кора (PPC) → лобное глазное поле (FEF) → ретикулярная формация среднего мозга/PPRF вызывает горизонтальную диплопию 1).
Существует два пути обработки зрительной информации 1).
Вентральный путь (путь «что»): стриарная кора → затылочно-височная доля. Отвечает за распознавание объектов. Поражение приводит к прозопагнозии, нарушению распознавания объектов и семантической деменции.
Дорсальный путь (путь «где»): стриарная кора → задняя теменная кора (PPC). Отвечает за пространственную ориентацию. Поражение приводит к феномену цейтраффера, оптической атаксии, симультанной агнозии, нарушению субитизации и слепоте на движение.
МПП и конвергенция : Медиальный продольный пучок (МПП) не участвует в конвергенции. Изолированное поражение МПП не вызывает недостаточности конвергенции.
Диасхиз (функциональная деафферентация) : Инфаркт ЗТК приводит к электрическому молчанию ЛПГ, каскад которого распространяется на среднемозговую ретикулярную формацию и ППРВ, вызывая недостаточность конвергенции и горизонтальную диплопию.
QПочему инфаркт задней теменной коры вызывает двоение в глазах?
A
Kesserwani (2021) предположил, что недостаточность конвергенции из-за нарушения сети задняя теменная кора (PPC) → лобное глазное поле (FEF) → ретикулярная формация среднего мозга/PPRF вызывает горизонтальную диплопию 1). Механизм заключается в функциональной деафферентации (диашизе) FEF вследствие инфаркта PPC, что нарушает контроль конвергенции.
7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчёты на стадии исследований)
Kesserwani (2021) сообщил о первом случае церебральной диплопии, связанной с ишемическим инфарктом левой задней теменной коры, у 90-летнего мужчины-правши 1). Это была внезапно возникшая безболезненная перемежающаяся горизонтальная диплопия с нормальными движениями глаз во всех направлениях, отсутствием зрительного игнорирования и нормальным полем зрения при исследовании методом конфронтации. Кардиомонитор выявил пароксизмальную фибрилляцию предсердий (частота сердечных сокращений 132/мин), и был диагностирован эмболический инфаркт. На основании этого случая была предложена теория недостаточности конвергенции, но прямое подтверждение недостаточности конвергенции не было возможным, так как пациент отказался от офтальмологического обследования.
ФМРТ-исследование нейронных основ контроля конвергенции
В исследовании фМРТ Alvarez (2014) было показано, что у пациентов с недостаточностью конвергенции снижен кровоток в PPC, FEF и черве мозжечка, и что кровоток в этих областях значимо коррелирует с пиковой скоростью конвергенции 1). Также сообщалось, что тренировка вергенции улучшала паттерны кровотока.
Для проверки механизма церебральной диплопии вследствие инфаркта PPC необходимы будущие исследования фМРТ 1).
Эффективность противоэпилептических препаратов (вальпроевая кислота + габапентин) при церебральной полиопии вследствие эпилепсии затылочной доли требует дальнейшей проверки в клинических испытаниях с большими выборками.
Проверка гипотезы о микроструктурных аномалиях белого вещества (Isherwood) также остается задачей на будущее.
Kesserwani H. A Novel Case of Cerebral Diplopia Secondary to a Posterior Parietal Cortex Ischemic Infarct: Proposal of a Mechanism of Generation of Polyopia Due to Convergence Insufficiency. Cureus. 2021;13(1):e12962.
参考（引用番号なし）
Bender MD. Polyopia and monocular diplopia of cerebral origin. Arch Neurol Psychiatry. 1945;54:323-38.
Cornblath WT, et al. Spatial characteristics of cerebral polyopia: a case study. Vision Res. 1998;38(24):3965-78.
Jones MR, et al. Cerebral polyopia with extrastriate quadrantanopia. J Neuroophthalmol. 1999;19(1):1-6.
Kataoka H, Ueno S. Cerebral polyopia and palinopsia in a patient with occipital lobe epilepsy. Epilepsy Behav. 2009;14(4):684-6.
Kesserwani H. An Analytic Dissection of a Case of Cerebral Diplopia: Is the Human Brain a Holographic Device? Cureus. 2020;12(9):e10292.
Isherwood S, et al. An unusual case of cerebral polyopia. Can J Ophthalmol. 2017;52(3):e102-e104.
Gersztenkorn D, Lee AG. Palinopsia revamped: a systematic review. Surv Ophthalmol. 2015;60(1):1-35.
Raieli V, et al. Cerebral polyopia in migraine: a clinical case. J Headache Pain. 2000;1(2):127-9.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
