Il glioma maligno del nervo ottico dell’adulto (Malignant Optic Glioma of Adulthood: MOGA), o glioma maligno del nervo ottico (Malignant Optic Nerve Glioma: MONG), è una neoplasia estremamente rara ma letale che origina dalle vie ottiche anteriori e dal chiasma ottico, di solito estendendosi oltre le vie ottiche. È stato descritto per la prima volta da Hoyt et al. nel 1973.
Il glioma del nervo ottico infantile è un astrocitoma pilocitico benigno dal punto di vista patologico. Al contrario, la forma adulta è un tumore maligno con le stesse caratteristiche istologiche dei gliomi maligni cerebrali, e le loro proprietà sono fondamentalmente diverse.
I gliomi del nervo ottico rappresentano il 66% dei tumori primitivi del nervo ottico e lo 0,6-1,2% di tutti i tumori cerebrali. Il 90% dei gliomi del nervo ottico si verifica nei bambini e la maggior parte sono benigni. Il MOGA/MONG è molto raro e sembra colpire prevalentemente uomini di mezza età. In letteratura sono stati riportati 89 casi, ma solo 57 sono stati confermati istologicamente. L’età media alla diagnosi è di 62 anni e i dati sulla differenza di genere sono contrastanti (esistono teorie sia di predominanza maschile che di assenza di differenze).
Il glioma del nervo ottico infantile è un astrocitoma pilocitico benigno, e specialmente quando associato a NF-1 spesso non richiede trattamento e la prognosi vitale è buona. La forma adulta (MOGA/MONG) è un tumore maligno con le stesse caratteristiche istologiche dei gliomi maligni cerebrali, e la maggior parte dei pazienti muore entro un anno dalla diagnosi.
La frequenza dei reperti del fondo oculare è mostrata di seguito.
| Reperto | Frequenza |
|---|---|
| Papilledema (edema papillare) | Circa 40% |
| Emorragia | 30% |
| Atrofia ottica (optic atrophy) | 14% |
I pattern dei reperti variano a seconda della sede della lesione.
In questa malattia, il 70% dei casi inizia con un rapido calo visivo unilaterale, portando alla cecità bilaterale in poche settimane o mesi. Lo screening per tumori intracranici in caso di calo visivo acuto unilaterale può preservare la vista dell’occhio controlaterale e prolungare la sopravvivenza. È importante una consulenza precoce oculistica e neurologica.
MOGA/MONG si presenta come astrocitoma anaplastico (AA, grado III OMS) o glioblastoma (GBM, grado IV OMS). Origina dalle cellule gliali del nervo ottico e si estende oltre il nervo ottico e il chiasma ad altre sedi.
Le principali sedi di origine e la loro frequenza sono indicate di seguito.
| Sede | Frequenza |
|---|---|
| Ipotalamo | 50% |
| Lobo temporale | 22,5% |
| Gangli della base | 15% |
Negli adulti si possono osservare tumori che si estendono fino alla regione ipotalamica.
MOGA/MONG rappresenta una grande sfida diagnostica a causa della sua rarità e della somiglianza dei sintomi e dei reperti di imaging con malattie più comuni.
Reperti RM
T1-pesata: ispessimento eterogeneo ipo-isointenso del nervo ottico, chiasma e tratto ottico. Può presentare aree cistiche.
T2-pesata: iperintensità.
DWI/mappe ADC: possono mostrare risultati suggestivi.
RM con contrasto (evoluzione temporale): passaggio da un iniziale enhancement localizzato a una rapida progressione e ipertrofia nervosa estesa, indicatore diagnostico affidabile.
Criteri istologici
Per confermare istologicamente MOGA/MONG sono necessari i seguenti quattro reperti.
Necrosi
Proliferazione vascolare
Pleomorfismo nucleare
Mitosi
L’ispessimento del nervo ottico e l’enhancement contrastografico sono reperti aspecifici, osservati anche nella neurite ottica demielinizzante, nella perineurite ottica, nel glioma del nervo ottico di basso grado, nel linfoma, nella leucemia e nei tumori metastatici. Nel MOGA/MONG, l’assenza di calcificazioni alla RM è utile per la differenziazione dal meningioma della guaina del nervo ottico.
Per una diagnosi definitiva, può essere necessaria una biopsia del nervo ottico stesso, non della sua guaina.
La diagnosi differenziale include neurite ottica, lesioni vascolari (angioma cavernoso, neuropatia ottica ischemica, CRVO), lesioni compressive, neurosarcoidosi, linfoma e tumori metastatici.
Le immagini RM sono aspecifiche e simili a molte malattie come la neurite ottica o il linfoma. Per una diagnosi definitiva è necessaria la conferma dei criteri istologici (necrosi, proliferazione vascolare, pleomorfismo nucleare, mitosi) e può essere necessaria una biopsia del nervo ottico stesso.
Non esiste un momento o un metodo di trattamento standardizzato. Per ogni caso, in base alla localizzazione, dimensione, estensione del tumore, grado di compromissione visiva, esoftalmo e sintomi dei nervi cranici, si sceglie tra osservazione, chirurgia, chemioterapia e radioterapia.
Attualmente la prognosi è estremamente sfavorevole: la maggior parte dei pazienti muore entro un anno dalla diagnosi. La chemioradioterapia può prolungare la sopravvivenza mediana di 2-3 mesi, ma non esiste una terapia curativa consolidata.
Il glioma distrugge il tessuto del nervo ottico adiacente, causando un difetto del campo visivo corrispondente all’area danneggiata.
Se il tumore si estende al chiasma ottico, può causare un difetto del campo visivo temporale superiore controlaterale attraverso il ginocchio di Wilbrand. Il ginocchio di Wilbrand è un fenomeno anatomico in cui le fibre incrociate del quadrante nasale inferiore si incurvano in avanti di 1-2 mm nel nervo ottico controlaterale prima di tornare al chiasma e dirigersi verso il tratto ottico.
Senza trattamento, la progressione al nervo ottico controlaterale è quasi certa, portando a una compromissione visiva bilaterale.
Il 17% delle neoplasie intracraniche negli adulti sono GBM e il 20% di esse metastatizza nel sistema nervoso centrale attraverso il liquido cerebrospinale. MOGA/MONG può insorgere de novo o comparire dopo un GBM cerebrale. Pertanto, dopo un GBM si raccomandano regolari esami oculistici e RM encefalo.
Quando si manifesta dopo un GBM, spesso compare più di 5 anni dopo la lesione iniziale, sottolineando l’importanza di un follow-up oculistico a lungo termine [5].
